一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“治病”到“防病”的關(guān)鍵08總結(jié)目錄2025耳鼻喉科耳源性腦膜炎伴高熱伴頭痛查房治療課件01前言前言站在耳鼻喉科病房的走廊里，消毒水的氣味混著晨間的微風(fēng)鉆進(jìn)鼻腔，我翻看著手中的病歷——3床王女士的檢查單上，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)3200×10?/L、蛋白定量1.8g/L的結(jié)果格外醒目。這是我從業(yè)12年來(lái)遇到的第17例耳源性腦膜炎患者，但每一次面對(duì)這樣的病例，我仍會(huì)想起帶教老師說(shuō)過(guò)的話(huà)：“耳源性腦膜炎不是耳朵的小毛病，它是耳朵里的感染‘破了界’，直逼大腦的警報(bào)?！倍葱阅X膜炎，作為化膿性中耳炎最嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥之一，在基層醫(yī)院的發(fā)病率雖因抗生素普及有所下降，但在我們?nèi)?jí)醫(yī)院的耳鼻喉-頭頸外科，每年仍能收治5-8例。這類(lèi)患者多有長(zhǎng)期慢性化膿性中耳炎病史，因耳內(nèi)感染經(jīng)破壞的骨壁、未閉合的骨縫或血行播散至腦膜，引發(fā)急性化膿性炎癥。高熱、劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直是典型三聯(lián)征，若救治不及時(shí)，24-48小時(shí)內(nèi)可能進(jìn)展為腦疝、昏迷甚至死亡。前言今天查房的重點(diǎn)，正是這位因“慢性中耳炎急性發(fā)作1周，高熱伴頭痛3天”入院的王女士。從門(mén)診到病房，從急診腰穿到影像學(xué)檢查，我們團(tuán)隊(duì)全程參與。此刻整理這份課件，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是想和年輕護(hù)士們說(shuō)：“護(hù)理這類(lèi)患者，不僅要‘手快’——快速降溫、快速識(shí)別腦疝先兆，更要‘心細(xì)’——從患者一聲呻吟、一次皺眉里，捕捉病情變化的蛛絲馬跡?！?2病例介紹病例介紹王女士，45歲，家庭主婦，因“右耳反復(fù)流膿10年，加重伴發(fā)熱、頭痛3天”于2024年11月20日收入我科。主訴：患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右耳流膿，呈間斷性，量少，無(wú)臭味，未規(guī)律治療。1周前因感冒后右耳流膿增多，為黃色黏稠膿液，伴耳痛；3天前出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.8℃），頭痛呈持續(xù)性脹痛，以右側(cè)顳部為著，伴惡心、非噴射性嘔吐1次，無(wú)抽搐、意識(shí)障礙。外院予“頭孢呋辛”靜滴2天，癥狀無(wú)緩解，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)頭部外傷史；近10年未系統(tǒng)檢查過(guò)耳部。入院查體：T39.5℃，P112次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，強(qiáng)迫頭位（喜右側(cè)臥位）；右側(cè)外耳道見(jiàn)大量黃色膿性分泌物，清理后見(jiàn)鼓膜松弛部穿孔，鼓室黏膜充血腫脹；頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）；雙側(cè)巴氏征（-）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.2×10?/L，N%89%；血培養(yǎng)：需氧菌培養(yǎng)（-）（入院前已用抗生素）；頭顱CT：右側(cè)乳突蜂房密度增高，鼓室蓋骨質(zhì)破壞（箭頭所示）；腰椎穿刺：腦脊液壓力280mmH?O（正常80-180），外觀渾濁，白細(xì)胞3200×10?/L（多形核占85%），蛋白1.8g/L（正常0.15-0.45），糖1.2mmol/L（正常2.5-4.4），氯化物118mmol/L（正常119-129）；腦脊液涂片見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌；耳內(nèi)鏡：右側(cè)鼓膜松弛部邊緣性穿孔，鼓室見(jiàn)肉芽組織。初步診斷：右耳慢性化膿性中耳炎（膽脂瘤型？）伴顱內(nèi)并發(fā)癥（耳源性腦膜炎）；高熱；頭痛。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士，我們的護(hù)理評(píng)估從“全身-局部-心理”三個(gè)維度展開(kāi)，像剝洋蔥一樣層層深入。身體評(píng)估——抓住“感染-顱壓-神經(jīng)”三條主線(xiàn)感染指標(biāo)：體溫持續(xù)39℃以上，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，腦脊液呈化膿性改變（白細(xì)胞高、糖低、蛋白高），提示顱內(nèi)急性化膿性炎癥活動(dòng)期。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：頭痛呈“炸裂樣”，嘔吐為非噴射性（與噴射性嘔吐相比，提示顱壓可能未達(dá)極高危，但需動(dòng)態(tài)觀察）；頸抵抗陽(yáng)性，克氏征、布氏征陽(yáng)性，均為腦膜刺激征表現(xiàn)；腦脊液壓力280mmH?O（正常高限2倍），提示顱內(nèi)壓增高。神經(jīng)功能：目前意識(shí)清楚，雙側(cè)巴氏征陰性，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，說(shuō)明尚未累及腦實(shí)質(zhì)，但需警惕病情進(jìn)展。局部耳部評(píng)估——尋找感染“源頭”清理右外耳道膿液時(shí)，患者因觸碰疼痛皺眉，說(shuō)明外耳道皮膚及鼓室黏膜充血敏感；鼓膜松弛部穿孔（邊緣性穿孔）是膽脂瘤型中耳炎的典型表現(xiàn)，結(jié)合乳突CT示鼓室蓋骨質(zhì)破壞，提示感染已通過(guò)破壞的骨壁（“天然通道”）侵入顱內(nèi)。心理社會(huì)評(píng)估——被忽視的“隱形負(fù)擔(dān)”和王女士溝通時(shí)，她反復(fù)說(shuō)：“早知道耳朵流膿不是小事……”原來(lái)她因家庭負(fù)擔(dān)重，10年來(lái)只在耳痛時(shí)買(mǎi)滴耳液應(yīng)付。此次頭痛初期，她以為是“感冒沒(méi)好”，直到高熱不退才就醫(yī)。家屬（丈夫）全程陪同，但多次詢(xún)問(wèn)：“這病會(huì)留后遺癥嗎？要花多少錢(qián)？”可見(jiàn)患者存在“疾病認(rèn)知不足”，家屬則有“經(jīng)濟(jì)壓力與預(yù)后焦慮”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1體溫過(guò)高：與顱內(nèi)化膿性感染有關(guān)（依據(jù)：T39.5℃，WBC及中性粒細(xì)胞升高，腦脊液化膿性改變）。2急性疼痛（頭痛）：與顱內(nèi)壓增高、腦膜受炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：持續(xù)性脹痛，頸抵抗陽(yáng)性，腦脊液壓力增高）。3潛在并發(fā)癥：腦疝：與顱內(nèi)壓持續(xù)增高、腦組織移位風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：腦脊液壓力280mmH?O，頭痛劇烈）。4知識(shí)缺乏（疾病認(rèn)知）：缺乏耳源性腦膜炎的防治知識(shí)（依據(jù)：10年未系統(tǒng)治療中耳炎，初期未重視頭痛）。5焦慮：與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)變傻”，家屬多次追問(wèn)費(fèi)用）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)到分鐘、具體到操作”。（一）體溫過(guò)高——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常物理降溫：入院30分鐘內(nèi)予冰袋（包裹毛巾）置于腋窩、腹股溝等大血管處，每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），重點(diǎn)擦拭頸部、肘窩、腘窩，每次15-20分鐘；避免酒精擦?。赡艽碳てつw，且患者有頭痛，酒精氣味可能加重不適）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（注意用藥后30分鐘測(cè)體溫，觀察出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，防受涼）；因患者有顱內(nèi)感染，避免使用阿司匹林（可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。補(bǔ)液支持：高熱患者每日需水量約3000ml（按體重50kg計(jì)算），予0.9%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖1000ml靜滴，同時(shí)鼓勵(lì)口服溫水（每小時(shí)50-100ml），維持尿量＞1500ml/日（監(jiān)測(cè)尿比重，維持在1.010-1.025）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）急性疼痛（頭痛）——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分從8分（NRS）降至5分以下，48小時(shí)內(nèi)降至3分以下體位干預(yù)：抬高床頭15-30（利用重力降低顱內(nèi)壓），避免頸部扭曲（防頸靜脈受壓加重顱壓）；患者喜右側(cè)臥位，可在背部墊軟枕維持，減少腦膜牽拉痛。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），用藥后1小時(shí)評(píng)估頭痛緩解情況（甘露醇通過(guò)脫水降低顱壓起效）；同時(shí)予地塞米松5mg靜推（減輕腦膜炎癥反應(yīng)，緩解疼痛）。非藥物鎮(zhèn)痛：病房保持安靜（音量＜40分貝），拉窗簾減少?gòu)?qiáng)光刺激；指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力；輕拍患者肩背部（避免按壓頭部），說(shuō)：“您放松，我們一直在?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施（三）潛在并發(fā)癥：腦疝——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦疝，或早期識(shí)別先兆密切觀察“腦疝五聯(lián)征”：①意識(shí)改變（從清醒→嗜睡→昏睡）；②瞳孔變化（一側(cè)瞳孔先縮小后散大，對(duì)光反射遲鈍）；③生命體征異常（呼吸深慢→不規(guī)則，脈搏慢而有力→細(xì)速，血壓先升高后下降）；④劇烈頭痛伴噴射性嘔吐；⑤錐體束征（巴氏征陽(yáng)性）。每1小時(shí)觀察1次，夜間也不例外（曾有患者凌晨2點(diǎn)因腦疝搶救，就是因?yàn)橐拱嘤^察間隔延長(zhǎng)）。控制誘發(fā)因素：避免用力排便（予開(kāi)塞露納肛，必要時(shí)低壓灌腸）；咳嗽時(shí)指導(dǎo)患者雙手按壓腹部（減少腹壓增高誘發(fā)顱壓升高）；翻身時(shí)動(dòng)作輕柔（防止頭部劇烈晃動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握“中耳炎規(guī)范治療”及“顱內(nèi)感染預(yù)警信號(hào)”一對(duì)一宣教：用圖示講解“耳朵-顱骨-大腦”的解剖關(guān)系（畫(huà)個(gè)耳朵剖面圖，標(biāo)出鼓膜、乳突、鼓室蓋），告訴患者：“您的耳朵里長(zhǎng)了‘膽脂瘤’，像小蟲(chóng)子一樣啃骨頭，啃穿了鼓室蓋，細(xì)菌就跑到大腦表面的腦膜里發(fā)炎了?！敝攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三早”：早治療（中耳炎流膿超過(guò)2周必須就診）、早檢查（耳痛伴頭痛/發(fā)熱要做CT看骨頭）、早干預(yù)（鼓膜穿孔需評(píng)估是否手術(shù)修補(bǔ)）。（五）焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從65分降至50分以下家屬同步溝通：?jiǎn)为?dú)和王女士丈夫說(shuō)：“她現(xiàn)在最需要的是你們的鼓勵(lì)。您可以多和她聊點(diǎn)輕松的事，比如孫子最近學(xué)了什么新本事？”（王女士提及有2歲孫子，這是她的情感支持點(diǎn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施可視化進(jìn)展反饋：每天查房時(shí)用“進(jìn)度條”式語(yǔ)言：“昨天體溫39.5℃，今天38.2℃，說(shuō)明消炎藥起效了；腦脊液檢查白細(xì)胞從3200降到2000，腦膜炎癥在好轉(zhuǎn)?！弊尰颊吒惺艿健懊刻於荚谧兒谩?。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理耳源性腦膜炎的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不好可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：腦疝——最危急的“10分鐘生死線(xiàn)”曾有位患者因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，從意識(shí)嗜睡到雙側(cè)瞳孔散大僅用了20分鐘。護(hù)理中需牢記：①一旦發(fā)現(xiàn)患者突然煩躁不安、劇烈嘔吐、一側(cè)瞳孔散大，立即通知醫(yī)生；②床頭備20%甘露醇250ml（預(yù)充好），爭(zhēng)取5分鐘內(nèi)靜滴；③保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，必要時(shí)吸痰）；④準(zhǔn)備氣管插管包（腦疝可能壓迫呼吸中樞）。癲癇——炎癥刺激腦皮層的“突發(fā)危機(jī)”約15%的耳源性腦膜炎患者會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作（多為局限性發(fā)作，如一側(cè)肢體抽搐）。護(hù)理時(shí)需：①床欄加防護(hù)墊（防墜床）；②發(fā)作時(shí)勿強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）；③記錄發(fā)作時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間（為醫(yī)生調(diào)整抗癲癇藥提供依據(jù)）；④發(fā)作后予側(cè)臥位（防誤吸），并安撫患者（“剛才是癲癇發(fā)作，現(xiàn)在已經(jīng)控制了，您很安全”）。腦積水——炎癥后的“隱形殺手”部分患者經(jīng)治療后體溫、頭痛緩解，但出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、行走不穩(wěn)，可能是腦脊液吸收障礙導(dǎo)致的交通性腦積水。需觀察：①每日頭圍（成人重點(diǎn)看意識(shí)、步態(tài)）；②定期復(fù)查頭顱MRI（了解腦室擴(kuò)張情況）；③若出現(xiàn)“三聯(lián)征”（步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁、智力下降），及時(shí)聯(lián)系神經(jīng)外科評(píng)估是否需腦室分流術(shù)。07健康教育——從“治病”到“防病”的關(guān)鍵健康教育——從“治病”到“防病”的關(guān)鍵王女士出院前一天，我坐在她床旁，把宣教內(nèi)容整理成“三張清單”：“必須做”清單（近期）01繼續(xù)口服頭孢地尼2周（勿自行停藥，需復(fù)查血常規(guī)、CRP正常后再停）；02每周門(mén)診復(fù)查耳內(nèi)鏡（觀察鼓室炎癥消退情況）；031個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI（評(píng)估腦膜炎癥吸收情況）?！敖棺觥鼻鍐危?個(gè)月內(nèi)）禁止耳內(nèi)進(jìn)水（洗頭時(shí)用棉球塞耳，洗澡后用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)輕吹外耳道）；0102禁止用力擤鼻涕（可輕捏一側(cè)鼻孔緩慢呼氣）；03禁止吸煙（包括二手煙，尼古丁會(huì)收縮血管，影響耳部血供）?！邦A(yù)警信號(hào)”清單（終身牢記）出現(xiàn)以下情況立即就診：①耳痛伴發(fā)熱（體溫＞38℃）；②頭痛持續(xù)超過(guò)24小時(shí)（尤其是夜間痛醒）；③惡心嘔吐（非飲食因素）；④聽(tīng)力突然下降（可能提示炎癥擴(kuò)散）。王女士一邊記筆記，一邊說(shuō)：“以前總覺(jué)得耳朵流膿是小毛病，現(xiàn)在才知道能要人命。以后我一定定期來(lái)看耳朵！”她丈夫在旁邊補(bǔ)充：“我也得監(jiān)督她，再也不省那點(diǎn)檢查費(fèi)了。”這一刻，我知道健康教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)站在王女士的出院病床前，看著她收拾行李的背影，我想起入院時(shí)她蜷在病床上呻吟的模樣。2周的治療，體溫正常了，頭痛消失了，腦脊液復(fù)查白細(xì)胞降至80×10?/L——這是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的成果：耳鼻喉科醫(yī)生精準(zhǔn)清除了耳內(nèi)膽脂瘤和肉芽，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整了抗生素方案，而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)，從每小時(shí)的體溫監(jiān)測(cè)到每一句“您今天感覺(jué)好點(diǎn)嗎”的問(wèn)候，都像一根根細(xì)線(xiàn)，