一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科鼻-鼻竇炎伴膿涕伴發(fā)熱查房抗生素治療課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下穿白大褂的醫(yī)護同仁——有剛輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)生，有經(jīng)驗豐富的責任護士，還有帶著筆記本認真記錄的實習同學。今天的查房主題是“鼻-鼻竇炎伴膿涕伴發(fā)熱患者的抗生素治療與護理”。這個看似常見的病例，實則藏著許多細節(jié)：如何精準判斷細菌感染的證據(jù)？抗生素選擇是否符合最新指南？護理中如何平衡控制感染與患者舒適度？這些問題，正是我們臨床工作中反復推敲的“關(guān)鍵棋眼”。鼻-鼻竇炎（RS）是耳鼻喉科的“老熟人”，但近年流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國成人慢性鼻-鼻竇炎（CRS）患病率已達8.5%-13%，其中急性加重伴膿涕、發(fā)熱的病例占比約30%。這類患者往往因鼻塞、頭痛、發(fā)熱影響生活質(zhì)量，更棘手的是，部分病例因抗生素使用不規(guī)范導致耐藥菌滋生，甚至引發(fā)眶內(nèi)、顱內(nèi)等嚴重并發(fā)癥。2025年最新版《中國鼻-鼻竇炎診療指南》特別強調(diào)：“對于伴膿涕、發(fā)熱的急性鼻-鼻竇炎（ARS）或慢性急性加重（CRS-AAE）患者，需結(jié)合臨床癥狀、實驗室指標及病原學證據(jù)，制定個體化抗生素治療方案，同時加強護理干預以提高療效、減少復發(fā)?！鼻把越裉?，我們就以本科室剛收治的1例典型病例為切入點，從病例分析到護理全流程，抽絲剝繭地梳理這類患者的管理要點。02病例介紹病例介紹“張阿姨，今天體溫降了點沒？”晨間查房時，我敲開205病房的門。56歲的張女士半靠在床頭，床頭桌擺著半杯溫水和沒動幾口的小米粥。她皺著眉說：“昨晚燒到38.9℃，吃了退燒藥出了身汗，現(xiàn)在37.8℃，但鼻子還是堵得厲害，膿鼻涕黃得像鐵銹水，后腦勺疼得睡不著?！边@是她的第3天病程：主訴“反復鼻塞、膿涕3年，加重伴發(fā)熱2天”。3年前因感冒后鼻塞未愈，逐漸出現(xiàn)黏膿涕，秋冬季節(jié)易發(fā)，曾診斷“慢性鼻-鼻竇炎”，間斷用鼻用激素治療，癥狀時輕時重。2天前受涼后鼻塞突然加重，膿涕變?yōu)辄S綠色、量多（每日需用1包紙巾），伴前額及枕部脹痛，體溫38.5℃，自服“感冒靈”無效，遂來就診。病例介紹查體：體溫38.2℃（腋溫），急性病容，雙側(cè)下鼻甲腫大，中鼻道可見大量黃綠色膿性分泌物（圖1），鼻竇區(qū)（額竇、上頜竇）壓痛（+）；咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞13.2×10?/L（↑），中性粒細胞82%（↑）；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（↑）；鼻竇CT提示“雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)見液平”（圖2）；鼻分泌物細菌培養(yǎng)（急診快速檢測）提示“肺炎鏈球菌（對阿莫西林克拉維酸鉀敏感）”。初步診斷：慢性鼻-鼻竇炎急性加重（CRS-AAE），伴發(fā)熱；病原學明確（肺炎鏈球菌）。03護理評估護理評估拿到病例后，責任護士王姐帶著護理實習生小吳開始系統(tǒng)評估。護理評估是制定方案的“地基”，必須從“人”的整體出發(fā)——不僅要關(guān)注鼻腔局部，更要關(guān)注發(fā)熱對全身的影響、患者的心理狀態(tài)及家庭支持。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：張女士是退休教師，平時愛養(yǎng)花，有塵螨過敏史（曾查過敏原IgE陽性），但未規(guī)律使用抗過敏藥物；否認糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)??；無抗生素長期使用史（近1年僅因肺炎用過1次阿莫西林）；此次發(fā)病前因照顧孫子熬夜3天，自述“免疫力下降”。身體狀況評估1局部癥狀：鼻塞（VAS評分7分，0-10分），膿涕（每日約50ml，黃綠色、黏稠，后鼻孔滴漏明顯），鼻竇壓痛（額竇區(qū)按壓痛++，上頜竇區(qū)++），嗅覺減退（自述“聞不到花香”）。2全身癥狀：發(fā)熱（熱型為弛張熱，最高38.9℃），頭痛（VAS評分6分，以枕部及前額為主，夜間加重），乏力（日?；顒邮芟蓿枧P床），食欲減退（近2日進食量為平時1/3）。3生命體征：T38.2℃，P92次/分（稍快），R18次/分，BP120/75mmHg（正常）。輔助檢查結(jié)果除了前文提到的血常規(guī)、CRP、鼻竇CT和細菌培養(yǎng)，還需關(guān)注：肝腎功能（ALT25U/L，Scr78μmol/L）正常，無抗生素使用禁忌；鼻內(nèi)鏡檢查（床旁）：中鼻道膿性分泌物“溪流征”陽性（提示竇口引流障礙）。降鈣素原（PCT）0.3ng/ml（輕度升高，提示細菌感染但未達重癥）；心理社會評估張女士反復說：“我這老毛病怎么突然這么厲害？會不會得癌癥？”眼神里滿是焦慮；兒子陪床時總看手機，被問及“媽媽平時用藥情況”時答不上來，提示家庭支持系統(tǒng)需加強；經(jīng)濟狀況良好（職工醫(yī)保），但對“長期治療”有顧慮。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高：與細菌感染導致的炎癥反應(yīng)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：體溫38.2℃，白細胞及CRP升高，有膿涕等感染灶。02依據(jù)：鼻塞VAS7分，中鼻道大量膿涕，后鼻孔滴漏導致咽部不適。2.清理呼吸道無效（鼻腔）：與鼻黏膜腫脹、膿性分泌物增多有關(guān)03依據(jù)：頭痛VAS6分，夜間加重，鼻竇區(qū)壓痛陽性。3.急性疼痛（頭痛）：與鼻竇黏膜充血腫脹、竇內(nèi)壓力增高有關(guān)焦慮：與癥狀反復、擔心預后及疾病知識缺乏有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問“會不會留后遺癥”“要治多久”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏（特定的）：缺乏抗生素規(guī)范使用及鼻-鼻竇炎自我管理知識依據(jù)：患者自述“以前犯病就隨便買點藥吃，沒堅持治療”，對“為什么必須用夠療程”不清楚。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。針對張女士，我們制定了“3天內(nèi)體溫降至正常、鼻塞緩解50%、頭痛VAS≤3分、焦慮評分（GAD-7）≤5分”的短期目標，以及“出院前掌握鼻腔護理方法、理解抗生素使用原則”的長期目標。體溫過高的護理措施：動態(tài)監(jiān)測：每4小時測體溫1次（高熱時每2小時），記錄熱型；同時觀察面色、出汗、口渴等伴隨癥狀。晨間查房時，小吳給張女士測腋溫37.9℃，比昨日同期下降0.3℃，這是好跡象。物理降溫：體溫＜38.5℃時，予溫水擦?。ㄖ攸c頸部、腋窩、腹股溝），冰袋置于額頭（用毛巾包裹防凍傷）；體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服，服藥后30分鐘復測體溫并記錄出汗情況（張女士昨晚用藥后出汗多，及時更換了干燥睡衣）。補液支持：鼓勵每日飲水1500-2000ml（溫熱水為主），食欲差時靜脈補充5%葡萄糖鹽水500ml，維持水、電解質(zhì)平衡（今日查房見她已能喝下半碗粥，王姐特意表揚：“張阿姨今天進步真大！”）。清理呼吸道無效（鼻腔）的護理措施：鼻腔沖洗：采用等滲鹽水（37℃左右）+0.5%小蘇打（中和酸性分泌物），每日2次。操作時指導患者取坐位，頭前傾30，沖洗器尖端輕插入一側(cè)鼻孔，緩慢擠壓，讓液體從對側(cè)鼻孔流出（避免用力過猛導致耳痛）。第一次沖洗時，張女士緊張得直躲，王姐握著她的手說：“您看，沖出來的膿涕是不是少了？堅持幾次鼻子會舒服很多?！惫唬?次沖洗后，她反饋“鼻塞輕了點”。鼻用藥物：遵醫(yī)囑予糠酸莫米松鼻噴霧劑（每側(cè)2噴，晨起用），減輕黏膜腫脹；羥甲唑啉滴鼻液（每側(cè)2滴，每日2次，不超過7天），改善竇口引流（需告知“連續(xù)使用不超過1周，否則會得藥物性鼻炎”）。清理呼吸道無效（鼻腔）的護理體位引流：上頜竇炎取側(cè)臥位（患側(cè)向上），額竇炎取正坐位，每次15-20分鐘，促進膿涕排出（張女士是雙側(cè)上頜竇炎，王姐教她晚上睡覺時墊高枕頭，她試了后說“半夜沒被鼻涕憋醒”）。急性疼痛（頭痛）的護理措施：非藥物干預：指導患者用熱毛巾敷前額（40℃左右，每次10分鐘），輕按印堂、迎香穴（手法由王姐示范，小吳在旁糾正力度）；保持病房安靜（噪音＜40分貝），拉上窗簾減少強光刺激（張女士說“昨天太吵睡不著，今天護士特意把電視音量調(diào)小了，好多了”）。藥物干預：疼痛VAS＞4分時，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（餐后），觀察30分鐘后效果（今日查房時她笑著說：“頭沒那么脹了，能坐起來看會電視了”）。焦慮的護理措施：心理疏導：王姐利用晨間護理時間，坐在床旁拉家常：“我媽媽以前也有這毛病，后來規(guī)范治療后好幾年沒犯。您看，您的CT結(jié)果沒提示腫瘤，細菌培養(yǎng)也找到了敏感藥，只要配合治療，肯定能好?！焙唵蔚脑捳Z讓張女士紅了眼眶：“我就怕治不好拖累孩子……”家庭參與：把張女士的兒子叫到一邊，說：“阿姨現(xiàn)在最需要家人的鼓勵，您陪她聊聊天，幫她記用藥時間，比請護工有用多了?！苯裉觳榉繒r，看到他正拿著手機給媽媽看孫子的視頻，張女士臉上有了笑意。知識缺乏的護理措施：抗生素教育：用“三問法”強化記憶——“為什么用？”（細菌感染，不用可能加重或留后遺癥）；“怎么用？”（阿莫西林克拉維酸鉀0.625g，每8小時1次，餐后服，用夠10天）；“注意什么？”（出現(xiàn)皮疹、腹瀉及時說，不能自行停藥）。張女士一開始問：“吃3天不燒了能不能停？”王姐耐心解釋：“就像滅火，剛看到?jīng)]火苗就撤水，余燼會復燃，細菌沒殺干凈更容易耐藥?！弊晕夜芾碇笇В褐谱鳌氨?鼻竇炎護理小卡片”，內(nèi)容包括鼻腔沖洗步驟、用藥時間、避免過敏原（如塵螨、花粉）的方法（張女士愛養(yǎng)花，建議她把花盆移到陽臺，避免直接接觸泥土）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理鼻-鼻竇炎的并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能危及生命。張女士這類“膿涕多、發(fā)熱高、鼻竇CT有液平”的患者，正是并發(fā)癥的高危人群。我們重點觀察以下3類：眶內(nèi)并發(fā)癥（最常見）觀察要點：有無眼球突出、復視、視力下降、眶周紅腫（觸痛）。每日晨晚間護理時，王姐會讓張女士“跟著我的手指動眼睛”，觀察眼球活動度；用手電筒照瞳孔，對比雙側(cè)對光反射（今日檢查無異常）。顱內(nèi)并發(fā)癥（最危險）觀察要點：有無劇烈頭痛（與原頭痛性質(zhì)不同）、惡心嘔吐（噴射性）、意識改變（嗜睡、煩躁）、頸項強直。每次巡視病房時，我們會多問一句：“頭是不是比昨天更疼？有沒有想吐？”張女士說：“昨天晚上頭脹，今天是悶痛，輕多了。”下呼吸道感染觀察要點：有無咳嗽、咳痰（黃色膿痰）、胸痛、氣促。張女士有后鼻孔滴漏，膿涕可能刺激咽喉或誤吸，我們指導她“有痰盡量咳出，不要咽下去”，并聽診雙肺呼吸音（今日未聞及啰音）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)異常（如張女士突然說“看東西重影”），立即報告醫(yī)生，配合完善眼眶CT、腰椎穿刺等檢查；保持患者半臥位（降低顱內(nèi)壓）；限制活動（避免用力擤鼻、彎腰）；必要時予氧療（維持SpO?≥95%）。07健康教育健康教育出院前1天，王姐把張女士和兒子叫到示教室，做最后的健康宣教。內(nèi)容涵蓋“防、治、護”三方面：疾病知識“鼻-鼻竇炎不是‘小感冒’，反復感染會破壞鼻竇黏膜，以后更難治。您的情況是慢性急性加重，這次治好后要堅持隨訪。”用藥指導“阿莫西林要吃滿10天，剩下的藥帶回去，千萬不能停！鼻噴激素（糠酸莫米松）要繼續(xù)用3個月，每天早上噴，噴完不要馬上擤鼻涕?！鄙罘绞健凹依镉梅莉舱?，少養(yǎng)花、少掃灰（讓兒子多干活）；冬天出門戴口罩，避免冷空氣刺激；每周運動3次（快走、打太極），增強免疫力?！睆驮\指導“2周后來門診復查鼻內(nèi)鏡，看看竇口引流情況；如果出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛加重，隨時來急診?！睆埮课罩踅愕氖终f：“以前總覺得這病治不好，現(xiàn)在才知道規(guī)范護理這么重要。”她兒子也認真記著筆記：“阿姨，我手機設(shè)了用藥提醒，每天監(jiān)督我媽?！?8總結(jié)總結(jié)走在下班的走廊里，看著張女士的病歷——體溫已正常2天，膿涕明顯減少，頭痛VAS2分，準備明日出院。這個病例讓我更深切地體會到：鼻-鼻竇炎伴膿涕、發(fā)熱的治療，絕不是“開抗生素”這么簡單。從精準評估感染證據(jù)，到個性化選擇抗生