糖尿病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)（2024版）解讀匯報(bào)人：xxx2025-06-04引言糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)血脂異常與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)合并ASCVD相關(guān)血脂異常流行病學(xué)糖尿病患者的ASCVD危險(xiǎn)分層目錄糖尿病患者血脂管理目標(biāo)糖尿病患者降脂治療策略糖尿病特殊人群降脂治療總結(jié)與展望目錄引言01糖尿病血脂管理共識(shí)發(fā)布01糖尿病公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)糖尿病患病率顯著上升，2021年全球5.37億成人患病，預(yù)計(jì)2045年將達(dá)7.83億，中國(guó)患者已超1.4億，帶來(lái)嚴(yán)峻公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。02血脂管理新共識(shí)糖尿病患者常伴血脂異常，增加動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，新共識(shí)助力臨床醫(yī)生科學(xué)管理血脂，降低風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。血脂異常與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)血脂異常與ASCVD糖尿病常伴血脂異常，后者在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）中起關(guān)鍵作用。有效管理血脂對(duì)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。01管理血脂的重要性ASCVD是糖尿病患者首要死因，嚴(yán)重危害患者生命健康與生活品質(zhì)，管理血脂成為降低風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后的核心策略。02規(guī)范血脂管理的重要性發(fā)布《糖尿病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》，為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，規(guī)范糖尿病患者血脂管理。共識(shí)的實(shí)用價(jià)值新共識(shí)強(qiáng)調(diào)非HDL-C管理，納入新型降脂藥物證據(jù)，更新治療策略與流程，為糖尿病患者血脂管理提供更為精準(zhǔn)、全面的指導(dǎo)。血脂管理新策略糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)02T2DM患者血脂譜特點(diǎn)T2DM患者常見(jiàn)血脂譜異常，表現(xiàn)為空腹及餐后高甘油三酯（TG）血癥、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低、總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）輕度升高。血脂異常的特征源于胰島素抵抗與胰島素缺乏，導(dǎo)致游離脂肪酸升高、VLDL合成增加、LPL活性下降、TG和TRL水平升高，同時(shí)sdLDL生成增多，HDL分解加速，最終引發(fā)HDL-C水平降低。血脂異常的原因T1DM患者血糖控制不佳01血脂異常的特點(diǎn)血糖控制不佳的T1DM患者，血脂異常常表現(xiàn)為混合型紊亂，空腹及餐后TG升高，HDL-C降低，sdLDL水平升高，與T2DM患者相似，反映胰島素缺乏。02DKA與血脂異常DKA期間，胰島素嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致TG顯著上升，HDL-C和LDL-C下降。但胰島素治療后，血脂異?？裳杆倩謴?fù)，體現(xiàn)胰島素對(duì)血脂調(diào)節(jié)的重要性。T1DM患者血糖控制良好在血糖控制良好的T1DM患者中，由于長(zhǎng)期使用外源性胰島素導(dǎo)致的高胰島素血癥，可以觀察到LPL活性的增加，通常使得TG水平正?；蚪档?，HDL-C水平正常或升高。胰島素與血脂關(guān)系高胰島素血癥可能通過(guò)上調(diào)LDL受體來(lái)促進(jìn)LDL的清除，導(dǎo)致LDL-C水平下降。然而，部分研究指出，此類患者sdLDL水平仍高于正常，提示其他機(jī)制可能影響血脂代謝。高胰島素影響血脂0102血脂異常與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)03LDL-C風(fēng)險(xiǎn)UKPDS研究糖尿病患者中，LDL-C是血脂異常致ASCVD首要風(fēng)險(xiǎn)因素，其升高與冠狀動(dòng)脈事件及MACE風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。據(jù)UKPDS研究，T2DM患者LDL-C每升1.0mmol/L，冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)增57%，凸顯LDL-C管理重要性。LDL-C水平DCCT研究DCCT研究指出，T1DM患者LDL-C微升即增MACE風(fēng)險(xiǎn)，凸顯血脂管理對(duì)糖尿病心血管預(yù)后的關(guān)鍵作用。sdLDL影響糖尿病患者的sdLDL水平升高，其致動(dòng)脈粥樣硬化作用強(qiáng)于LDL，循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，易滯留于血管內(nèi)膜下。非HDL-C水平高TG血癥與糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，是心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)的主要危險(xiǎn)因素之一。高TG與ASCVD非HDL-C預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)非HDL-C管理非HDL-C反映TRL顆粒及非HDL水平，其升高較LDL-C更能預(yù)測(cè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，Meta分析顯示其與T2DM患者CVD風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。非HDL-C作為糖尿病患者首要降脂靶點(diǎn)，其目標(biāo)值設(shè)定為L(zhǎng)DL-C目標(biāo)值加0.8mmol/L，以全面管理血脂，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。合并ASCVD相關(guān)血脂異常流行病學(xué)04T2DM患者血脂異?，F(xiàn)狀血脂異常高發(fā)中國(guó)T2DM患者合并血脂異常的比例高達(dá)42%，遠(yuǎn)超普通人群，然而血脂異常的知曉率、治療率及達(dá)標(biāo)率均處于較低水平。認(rèn)知不足地域差異顯著患者常因自覺(jué)癥狀不明顯而忽略血脂異常，導(dǎo)致治療和控制不足。這凸顯了加強(qiáng)患者教育、提高健康意識(shí)的重要性。中國(guó)地域遼闊，醫(yī)療資源分布不均，這導(dǎo)致某些地區(qū)，尤其是西北地區(qū)，因經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件相對(duì)落后，T2DM患者血脂異?；疾÷矢摺?23醫(yī)療資源不均這不僅影響患者的治療效果，還加劇健康不平等。因此，加大醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，對(duì)于改善T2DM患者血脂管理至關(guān)重要。地域差異與血脂異常率糖尿病患者的ASCVD危險(xiǎn)分層05糖尿病超高危層定義合并ASCVD外周動(dòng)脈疾病腦卒中與短暫腦缺血超高危層患者已確診ASCVD，包括急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛及血運(yùn)重建術(shù)后等，需即刻強(qiáng)化防控措施，以減輕病情進(jìn)展，保護(hù)心臟功能。明確診斷為腦卒中的患者，包括短暫性腦缺血發(fā)作，均屬于超高危層，需即刻實(shí)施緊急救治策略，以最大限度降低殘疾與死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已確診的外周動(dòng)脈疾病患者，無(wú)論病情輕重，均自動(dòng)歸類于超高危層，需即刻啟動(dòng)積極的治療策略，以緩解病情，減少截肢及死亡風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病極高危層界定≥40歲非ASCVD患者自動(dòng)歸類極高危層，需強(qiáng)化血糖控制、血脂監(jiān)測(cè)與管理，以預(yù)防心血管事件，降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升生活質(zhì)量。無(wú)ASCVD但高齡合并多危險(xiǎn)因素合并靶器官損害＜40歲但合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、肥胖等）的T2DM患者，同樣歸類為極高危層，需實(shí)施個(gè)性化干預(yù)策略，以有效防控心血管風(fēng)險(xiǎn)。＜40歲伴有靶器官損害（如慢性腎臟病3b期、蛋白尿等）的T2DM患者，極高危層待遇，需即刻啟動(dòng)綜合治療策略，以延緩病情進(jìn)展，保護(hù)重要臟器功能。糖尿病高危層標(biāo)準(zhǔn)01高危層定義＜40歲且不具備極高危特征的糖尿病患者，歸類為高危層。需加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，實(shí)施個(gè)體化管理策略，以預(yù)防心血管事件，提升生活質(zhì)量。02管理策略針對(duì)高危層患者，應(yīng)強(qiáng)化血糖控制、血脂監(jiān)測(cè)與管理，實(shí)施健康生活方式干預(yù)，必要時(shí)啟動(dòng)藥物治療。以有效降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量。糖尿病患者血脂管理目標(biāo)06LDL-C目標(biāo)超高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<1.4mmol/L，且較基線降低>50%；極高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<1.8mmol/L，且較基線降低>50%；高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<2.6mmol/L。非HDL-C目標(biāo)非HDL-C也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶點(diǎn)，其目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L，無(wú)論是否接受他汀類藥物治療，非HDL-C較LDL-C能更好地反映ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。首要降脂靶點(diǎn)次要降脂靶點(diǎn)ApoB檢測(cè)成本ApoB管理鑒于目前載脂蛋白B（ApoB）檢測(cè)成本較高、尚未在臨床廣泛應(yīng)用，其可作為糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的次要靶點(diǎn)，對(duì)于超高危、極高危和高?；颊撸珹poB目標(biāo)值分別小于0.7、0.8、0.9g/L。ApoB作為血脂管理的次要靶點(diǎn)，在糖尿病患者中具有重要意義。通過(guò)合理控制ApoB水平，可以有效降低ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的健康和生活質(zhì)量。然而，目前ApoB檢測(cè)成本較高，尚未廣泛的臨床應(yīng)用。潛在調(diào)脂靶點(diǎn)Lp(a)水平升高是糖尿病患者冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低Lp(a)的新藥如載脂蛋白(a)反義寡核苷酸和載脂蛋白(a)小干擾RNA正在研發(fā)中，PCSK9抑制劑可作為臨床用藥選擇。Lp(a)盡管低水平的HDL-C是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前缺乏證據(jù)支持通過(guò)藥物升高HDL-C水平能帶來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的下降，因此，HDL-C未被納入ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理的血脂干預(yù)目標(biāo)，但仍是重要的管理指標(biāo)。HDL-C糖尿病患者降脂治療策略07生活方式干預(yù)健康均衡飲食限制總脂肪、飽和脂肪、膽固醇和反式脂肪酸攝入，每天脂肪攝入控制在20%-30%，飽和脂肪不超10%，高膽固醇患者飽和脂肪低于7%，少吃膽固醇高食物。適度運(yùn)動(dòng)每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快步走、慢跑、游泳等，可根據(jù)個(gè)人身體狀況和偏好進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，增加蔬菜、水果、粗纖維食物、魚類攝入。維持理想體重建議通過(guò)控制總熱量攝入及增加運(yùn)動(dòng)量，將身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）控制在24以下，超重或肥胖患者目標(biāo)為3-6月減重5%-10%，并維持理想體重?？刂破渌ｋU(xiǎn)因素如戒煙、限制飲酒，有飲酒習(xí)慣的人即使不戒酒，男性酒精攝入量每天也不能超過(guò)25克，女性不能超過(guò)15克，避免對(duì)身體健康造成不良影響。藥物治療手段他汀類藥物他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，降低LDL-C水平，中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始治療方案。依折麥布依折麥布通過(guò)抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，從而降低LDL-C水平，依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合使用，可進(jìn)一步降低LDL-C水平。PCSK9抑制劑PCSK9抑制劑通過(guò)抑制PCSK9，減少LDL受體的降解，增加LDL受體的數(shù)量，從而顯著降低LDL-C水平，適用于不耐受他汀類藥物的患者。貝特類藥物貝特類藥物主要激活PPARα，降低TG水平，升高HDL-C水平，常用有非諾貝特、苯扎貝特等，與他汀類藥物聯(lián)合使用時(shí)，需注意增加肌病和肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。其他新型降脂藥培馬貝特是新型PPARα調(diào)節(jié)劑，強(qiáng)效降脂且安全，在研究中顯著降低TG和非HDL-C，升高HDL-C，其他新型降脂藥物正研發(fā)，為血脂管理提供更多選擇。糖尿病特殊人群降脂治療08兒童和青少年患者血脂檢測(cè)與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療生活方式干預(yù)建議10歲以上且血糖控制良好的糖尿病患者進(jìn)行血脂檢測(cè)，以評(píng)估其血脂健康狀況。理想血脂水平應(yīng)滿足LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。對(duì)于血脂異常的兒童和青少年糖尿病患者，首要采取生活方式干預(yù)，包括推行健康飲食計(jì)劃和增加體育活動(dòng)時(shí)間。通過(guò)持續(xù)的努力，有助于改善血脂水平。6個(gè)月后血脂仍未達(dá)標(biāo)，可考慮藥物治療。首選他汀類藥物，起始劑量宜小，根據(jù)血脂水平和不良反應(yīng)調(diào)整劑量。密切監(jiān)測(cè)藥物效果及副作用?！?5歲老年人患者對(duì)于≥75歲的老年人糖尿病患者，血脂管理需綜合考慮其多種慢性疾病、生理功能減退及預(yù)期壽命，制定個(gè)性化方案，確保治療安全與有效。血脂管理考慮降脂目標(biāo)設(shè)定個(gè)體化治療C控制目標(biāo)一般為＜2.6mmol/L。治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，避免因藥物相互作用和不良反應(yīng)導(dǎo)致不良后果。根據(jù)老年患者的具體情況，如合并癥、耐受性及藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化的降脂治療方案。密切監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或治療方案。Ckd患者風(fēng)險(xiǎn)他汀類藥物是主要的治療藥物，在腎功能不全時(shí)，需根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整藥物劑量。對(duì)于他汀類藥物不耐受或治療后血脂仍不達(dá)標(biāo)的患者。他汀類藥物聯(lián)合降脂治療可考慮聯(lián)合使用依折麥布或其他新型降脂藥物。通過(guò)聯(lián)合用藥，可以有效降低血脂水平，進(jìn)一步減少心血管事件的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。CKD患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，血脂異常在其中起重要作用。對(duì)于合并CKD的糖尿病患者，降脂治療可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。合并CKD的糖尿病患者合并MAFLD的糖尿病患者M(jìn)AFLD與血脂MAFLD在糖尿病患者中較為常見(jiàn)，與血脂異常相互影響。積極控制血脂有助于改善肝臟脂肪變性。治療以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，控制血糖、血壓、血脂。生活方式干預(yù)藥物治療生活方式的干預(yù)包括健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重等，有助于減輕胰島素抵抗、降低血脂異常和減少肝臟脂肪堆積。對(duì)MAFLD的治療具有重要的作用。對(duì)于血脂異常明顯的患者，可根據(jù)具體情況選用他汀類藥物、貝特類藥物等進(jìn)行治療。藥物治療可以在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低血脂水平。123妊娠糖尿病患者妊娠期間血脂水平會(huì)發(fā)生生理性變化，但糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者更容易出現(xiàn)血脂異常。由于大多數(shù)降脂藥物在妊娠期的安全性尚未明確。妊娠血脂變化妊娠期間主要通過(guò)生活方式干預(yù)控制血脂，包括健康飲食和適度運(yùn)動(dòng)。對(duì)于嚴(yán)重血脂異常且生活方式干預(yù)無(wú)效的患者，應(yīng)在醫(yī)生的密切監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎選擇藥物治療。妊娠血脂管理0102總結(jié)與展望09血脂管理共識(shí)要點(diǎn)回顧《糖尿病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》全面系統(tǒng)闡述了糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)、現(xiàn)狀、危險(xiǎn)分層、管理目標(biāo)及治療策略，為臨床醫(yī)生提供了詳盡的指導(dǎo)。血脂異常系統(tǒng)指導(dǎo)較既往指南/共識(shí)，本共識(shí)新增非HDL-C管理，納入新型降脂藥物證據(jù)，優(yōu)化糖尿病患者降脂治療策略與流程，反映當(dāng)前血脂管理最新趨勢(shì)與需求，為臨床提供更強(qiáng)有力的支持。血脂管理新進(jìn)展實(shí)際應(yīng)用中的挑戰(zhàn)與對(duì)策01認(rèn)知局限與依從挑戰(zhàn)患者在面對(duì)血脂異常時(shí)，常因認(rèn)知不足而治療依從性差，新型降脂藥物價(jià)格昂貴亦構(gòu)成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。需加強(qiáng)健康教育與藥物普及，提升患者自我管理能力。02多方協(xié)作強(qiáng)化管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)需構(gòu)建全面隨訪體系，緊密監(jiān)測(cè)患者情況，通過(guò)定期提醒、療效評(píng)估及