中國(guó)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南（2024版）解讀一、引言顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈由于局部血管異常改變產(chǎn)生的瘤樣突起，其破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一種極其嚴(yán)重的神經(jīng)外科急癥。盡管醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，患者接受了最佳的醫(yī)療護(hù)理，aSAH仍有著較高的致死率和致殘率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量，也給社會(huì)和家庭帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和人口老齡化趨勢(shì)的加劇，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率逐漸提高。為了進(jìn)一步規(guī)范破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床管理，提高診療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦血管外科分會(huì)、國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)學(xué)中心與國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心聯(lián)合制訂了《中國(guó)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南（2024版）》。該指南依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，全面涵蓋了aSAH的流行病學(xué)、臨床影像診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)、治療策略及選擇、麻醉管理、圍手術(shù)期護(hù)理和特殊人群aSAH管理建議等內(nèi)容，為臨床醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)人員提供了極具實(shí)用價(jià)值的臨床指導(dǎo)建議。本文將對(duì)該指南的主要內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期幫助臨床醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用該指南，改善破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后。二、流行病學(xué)與人群篩查2.1流行病學(xué)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率在不同地區(qū)和人群中存在一定差異。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率約為3%-7%，而我國(guó)35歲-75歲成人中的未破裂動(dòng)脈瘤患病率約為7%。動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致aSAH的年發(fā)病率為（6-20）/10萬，女性發(fā)病率略高于男性，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，好發(fā)于50-69歲人群。aSAH的病死率高達(dá)50%，即使患者存活，也有相當(dāng)比例會(huì)遺留長(zhǎng)期殘疾，如認(rèn)知障礙、肢體功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。再出血是影響aSAH預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，研究發(fā)現(xiàn)約13.6%的患者會(huì)發(fā)生再出血，而再出血多發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后的早期，尤其是24小時(shí)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高。2.2人群篩查目前對(duì)于普通人群進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查的價(jià)值和必要性仍存在爭(zhēng)議，不推薦對(duì)無癥狀的普通人群進(jìn)行大規(guī)模篩查。然而，對(duì)于具有高危因素的人群，如患有多囊腎、馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等遺傳性疾病，以及有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史的人群，建議進(jìn)行針對(duì)性的篩查。篩查手段主要包括無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查，如磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）。MRA不需要注射造影劑，具有簡(jiǎn)潔方便、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，可作為初步篩查的首選方法，能夠發(fā)現(xiàn)血管有無閉塞、狹窄、病變以及動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等情況。CTA則需要注射造影劑，通過造影劑在血管內(nèi)顯影來觀察腦血管，可顯示血管的三維成像，清晰展示動(dòng)脈瘤與周圍血管結(jié)構(gòu)及顱骨的關(guān)系。對(duì)于MRA或CTA檢查結(jié)果可疑的患者，進(jìn)一步行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠詳細(xì)顯示動(dòng)脈瘤的形狀、位置、大小，尤其是對(duì)微小動(dòng)脈瘤及其周圍小血管的顯影具有更高的靈敏度。三、臨床影像診斷3.1臨床表現(xiàn)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，常被描述為“雷擊樣頭痛”，疼痛程度往往前所未有，可向頸、肩、腰背和下肢延伸。同時(shí)，患者常伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀。部分患者在動(dòng)脈瘤即將破裂前，可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、感覺或運(yùn)動(dòng)障礙等前驅(qū)癥狀。若動(dòng)脈瘤未破裂，但壓迫周圍神經(jīng)組織，可根據(jù)壓迫部位的不同，出現(xiàn)復(fù)視、幻視、味覺減退、聽力減退、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)困難、眼瞼下垂、偏癱等癥狀。此外，因瘤體壓迫腦組織還可能引起高熱、尿崩、呼吸、脈搏和心率改變等情況。3.2影像學(xué)檢查1.

CT平掃：對(duì)于疑似aSAH的患者，早期進(jìn)行頭部CT平掃至關(guān)重要，尤其是在癥狀發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)。頭顱CT平掃可以快速、直觀地顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血的部位和出血量，為診斷aSAH提供直接證據(jù)，有助于初步定位潛在的破裂動(dòng)脈瘤。CT平掃的優(yōu)點(diǎn)是檢查速度快、普及率高，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血情況，但對(duì)于少量蛛網(wǎng)膜下腔出血或發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可能存在漏診的情況。2.

CT血管造影（CTA）：CTA具有良好的靈敏度和特異度，可作為aSAH輔助檢查的首選，用于快速篩查動(dòng)脈瘤的位置、大小及形態(tài)。它能夠清晰顯示動(dòng)脈瘤與周圍血管的關(guān)系，對(duì)于制定治療方案具有重要指導(dǎo)意義。同時(shí)，建議在行CTA檢查時(shí)同時(shí)進(jìn)行CT灌注檢查（CTP），CTP可以判斷早期腦缺血狀態(tài)及預(yù)測(cè)預(yù)后，為早期腦損傷治療提供評(píng)估工具。然而，CTA對(duì)直徑<3mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其周圍血管靈敏度不高，容易出現(xiàn)漏診。3.

數(shù)字減影血管造影（DSA）：DSA是診斷aSAH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)最大直徑<3mm的微小動(dòng)脈瘤及其周圍小血管的顯影具有更高的靈敏度。對(duì)于CTA檢查未明確aSAH病因的患者，推薦進(jìn)行DSA檢查。此外，對(duì)于確診為動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，DSA可作為確定動(dòng)脈瘤干預(yù)的最佳策略，能夠全面、準(zhǔn)確地展示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、大小以及與周圍血管的解剖關(guān)系，為手術(shù)治療提供詳細(xì)的血管解剖信息。但DSA是一種有創(chuàng)檢查，存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺部位出血、血腫、血管痙攣、血栓形成等。4.

磁共振血管造影（MRA）和磁共振成像（MRI）：MRA可用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查，無需注射造影劑，無輻射損傷。MRI則適用于合并腦實(shí)質(zhì)損傷或需要評(píng)估血管痙攣的患者，能夠提供更詳細(xì)的腦組織信息。然而，MRA對(duì)較小動(dòng)脈瘤的顯示效果不如CTA和DSA，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，容易受到患者運(yùn)動(dòng)等因素的影響。3.3診斷流程對(duì)于突發(fā)劇烈頭痛患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷性檢查和評(píng)估以診斷/排除aSAH。若癥狀持續(xù)時(shí)間≥6小時(shí)或出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行頭部CT平掃檢查，如果CT平掃未發(fā)現(xiàn)aSAH，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行腰椎穿刺檢查，通過檢測(cè)腦脊液中的紅細(xì)胞或黃變情況來診斷/排除aSAH。若癥狀持續(xù)時(shí)間<6小時(shí)且沒有新發(fā)神經(jīng)功能缺損，可以完善頭部CT平掃，并由影像科醫(yī)師或神經(jīng)外科專科醫(yī)師判讀后診斷/排除aSAH。對(duì)于沒有新發(fā)神經(jīng)功能障礙的突發(fā)劇烈頭痛患者，可使用渥太華aSAH規(guī)則鑒別高風(fēng)險(xiǎn)aSAH患者。在診斷過程中，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病史以及初始檢查結(jié)果，綜合運(yùn)用各種診斷工具，制定個(gè)體化的診斷流程。若CT平掃確診為aSAH，應(yīng)進(jìn)一步行CTA檢查，若CTA結(jié)果不確定或患者有更高風(fēng)險(xiǎn)的臨床表現(xiàn)，則需考慮DSA檢查。對(duì)于非典型表現(xiàn)，如主要以頸痛、暈厥、癲癇發(fā)作或新發(fā)局部神經(jīng)功能缺失的患者，即使CT未見aSAH，也應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行CTA、DSA或腰椎穿刺等檢查。四、預(yù)后評(píng)價(jià)4.1臨床量表評(píng)估目前，常用的評(píng)估aSAH患者初始病情嚴(yán)重度和預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床量表包括Hunt-Hess分級(jí)和世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFNS）分級(jí)。Hunt-Hess分級(jí)主要依據(jù)患者的意識(shí)水平、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等進(jìn)行分級(jí)，共分為5級(jí)，級(jí)別越高表示病情越嚴(yán)重。WFNS分級(jí)則結(jié)合格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分和有無局灶性神經(jīng)功能缺損進(jìn)行分級(jí)，同樣分為5級(jí)。這兩種分級(jí)方法具有良好的可靠性和重復(fù)性，能夠幫助醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，為制定治療方案和預(yù)測(cè)預(yù)后提供重要依據(jù)。研究表明，Hunt-Hess分級(jí)或WFNS分級(jí)與患者的預(yù)后密切相關(guān)，高分級(jí)患者的病死率和致殘率明顯高于低分級(jí)患者。4.2影響預(yù)后的因素除了臨床分級(jí)外，還有許多因素會(huì)影響aSAH患者的預(yù)后。年齡是一個(gè)重要因素，高齡患者（如年齡≥70歲）的預(yù)后通常較差，這可能與高齡患者身體機(jī)能下降、合并癥較多以及對(duì)手術(shù)和治療的耐受性較差有關(guān)。動(dòng)脈瘤的大小、位置和形態(tài)也對(duì)預(yù)后有顯著影響，大型或巨大型動(dòng)脈瘤、位于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤以及形態(tài)復(fù)雜（如寬頸、分葉狀）的動(dòng)脈瘤，其治療難度較大，預(yù)后相對(duì)較差。此外，患者是否發(fā)生再出血、血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，以及治療時(shí)機(jī)和治療方式的選擇等，都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響。再出血是導(dǎo)致aSAH患者預(yù)后不良的重要原因之一，其發(fā)生率在13.6%左右，多發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后的早期，尤其是24小時(shí)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高。血管痙攣可導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血，進(jìn)而引起腦梗死，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能。腦積水也是aSAH常見的并發(fā)癥之一，可分為急性腦積水和慢性腦積水，急性腦積水若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，危及患者生命；慢性腦積水則可影響患者的認(rèn)知和神經(jīng)功能恢復(fù)。五、治療策略及選擇5.1治療時(shí)機(jī)aSAH的治療可分為超早期（發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)）、早期（發(fā)病后1-3天）和晚期（發(fā)病3天后）治療。研究表明，早期治療（尤其是超早期治療）能顯著提高患者的良好預(yù)后率。早期治療可以及時(shí)阻止動(dòng)脈瘤再破裂出血，減少因出血導(dǎo)致的腦損傷，同時(shí)也有利于預(yù)防和治療血管痙攣等并發(fā)癥。因此，一旦確診為破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，應(yīng)盡快安排治療，爭(zhēng)取在超早期或早期進(jìn)行干預(yù)。然而，對(duì)于病情嚴(yán)重（高分級(jí)）或高齡的aSAH患者，在決定治療時(shí)機(jī)時(shí)，需要充分與家屬溝通，詳細(xì)交代預(yù)后情況，綜合考慮患者的身體狀況、合并癥等因素，權(quán)衡治療的利弊后做出決策。5.2治療方式1.

血管內(nèi)介入治療：血管內(nèi)介入治療是目前破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方式之一，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。該方法通過大腿根部的股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管引入腦內(nèi)動(dòng)脈瘤所在的部位，然后在導(dǎo)管的指引下，將彈簧圈等栓塞材料置入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)，使動(dòng)脈瘤變成實(shí)心，從而防止血液再次流入動(dòng)脈瘤，避免破裂再出血。對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤、高齡患者、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及動(dòng)脈瘤形態(tài)復(fù)雜（如寬頸、分葉狀）的患者，血管內(nèi)介入治療通常是首選的治療方法。然而，血管內(nèi)介入治療也存在一定的局限性，如復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，需要長(zhǎng)期隨訪。部分患者在介入治療后，動(dòng)脈瘤可能會(huì)再次復(fù)發(fā)，需要再次治療。此外，介入治療過程中還可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如彈簧圈移位、血管穿孔、血栓形成等。2.

開顱夾閉術(shù)：開顱夾閉術(shù)是治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)典方法，通過開顱暴露動(dòng)脈瘤，在動(dòng)脈瘤的瘤頸部放置金屬夾子，阻止血液流入動(dòng)脈瘤，從而達(dá)到防止再出血的目的。開顱夾閉術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能夠徹底夾閉動(dòng)脈瘤，復(fù)發(fā)率較低。對(duì)于前循環(huán)動(dòng)脈瘤（尤其是大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤）、合并顱內(nèi)血腫需清除以及介入治療失敗的病例，開顱夾閉術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。然而，開顱夾閉術(shù)是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，可能會(huì)出現(xiàn)感染、腦梗死、神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥。此外，開顱手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，手術(shù)難度較大。3.

血流導(dǎo)向裝置：對(duì)于大型/巨大型動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤以及介入治療后復(fù)發(fā)的患者，血流導(dǎo)向裝置是一種有效的治療選擇。血流導(dǎo)向裝置通過改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的閉塞。其長(zhǎng)期閉塞率較高，但費(fèi)用昂貴，且術(shù)后需要雙聯(lián)抗血小板治療3-6個(gè)月，增加了出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在使用血流導(dǎo)向裝置時(shí)，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能和抗血小板治療的效果。5.3治療方式的選擇原則在選擇破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方式時(shí)，需要綜合考慮多種因素。首先，要考慮動(dòng)脈瘤的特征，包括大小、位置、形態(tài)、瘤頸寬度等。例如，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤位置相對(duì)表淺，開顱夾閉術(shù)操作相對(duì)容易，通?？勺鳛槭走x；而位于腦干前方基底動(dòng)脈部位的動(dòng)脈瘤，位置深在，開顱手術(shù)難度大，血管內(nèi)介入治療則更具優(yōu)勢(shì)。其次，患者的全身狀況也是重要的考慮因素，高齡患者、合并嚴(yán)重心肺功能障礙等基礎(chǔ)疾病的患者，由于對(duì)開顱手術(shù)的耐受性較差，血管內(nèi)介入治療可能更為合適。此外，還需要考慮醫(yī)院的技術(shù)水平和設(shè)備條件，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和擅長(zhǎng)的治療方式。不同醫(yī)院在血管內(nèi)介入治療和開顱夾閉術(shù)方面的技術(shù)水平可能存在差異，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的實(shí)際情況和自身的經(jīng)驗(yàn)，為患者選擇最適合的治療方式。同時(shí)，在決策過程中，應(yīng)充分與患者及其家屬溝通，告知各種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者的意愿。六、麻醉管理6.1麻醉方式選擇破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉方式主要包括全身麻醉和局部麻醉。全身麻醉是目前最常用的麻醉方式，能夠?yàn)槭中g(shù)提供良好的條件，保證患者在手術(shù)過程中的安全和舒適。全身麻醉可以有效控制患者的呼吸、循環(huán)等生理功能，便于手術(shù)操作，同時(shí)也能避免患者在手術(shù)過程中因疼痛、緊張等因素導(dǎo)致血壓升高，增加動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)。局部麻醉一般僅用于一些簡(jiǎn)單的血管內(nèi)介入治療或作為全身麻醉的輔助手段。在進(jìn)行局部麻醉時(shí)，需要密切觀察患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài)，確?；颊咴谑中g(shù)過程中的安全。6.2麻醉藥物的選擇與管理在全身麻醉過程中，麻醉藥物的選擇至關(guān)重要。誘導(dǎo)期常用的藥物包括丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等，這些藥物具有起效快、作用時(shí)間短、對(duì)心血管系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)，能夠快速使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，減少誘導(dǎo)期的應(yīng)激反應(yīng)。維持期可選用吸入麻醉藥（如七氟烷、異氟烷等）和靜脈麻醉藥（如丙泊酚、瑞芬太尼等）聯(lián)合使用，以維持穩(wěn)定的麻醉深度。吸入麻醉藥具有可控性好、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，而靜脈麻醉藥則能提供良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。在麻醉過程中，要根據(jù)患者的生命體征、手術(shù)進(jìn)程等情況，及時(shí)調(diào)整麻醉藥物的劑量和給藥速度，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。同時(shí)，要注意麻醉藥物對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，避免出現(xiàn)低血壓、高血壓、呼吸抑制等并發(fā)癥。例如，丙泊酚可能會(huì)引起血壓下降，在使用時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)血壓，并根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整劑量或采取相應(yīng)的升壓措施。6.3術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)中需要進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)，以確保患者的安全和手術(shù)的順利進(jìn)行。常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等，這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)能夠?qū)崟r(shí)反映患者的生命體征和心肺功能狀態(tài)。此外，還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)需要，進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)等。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可以更準(zhǔn)確地反映患者的血壓變化，便于及時(shí)調(diào)整降壓或升壓藥物的使用。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估患者的血容量狀態(tài)，指導(dǎo)輸液治療。BIS監(jiān)測(cè)則可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度，避免麻醉過深或過淺。對(duì)于一些復(fù)雜的手術(shù)，還可能需要進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，如體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等，以評(píng)估神經(jīng)功能，減少手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷。七、圍手術(shù)期護(hù)理7.1術(shù)前護(hù)理1.

病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。對(duì)于意識(shí)障礙的患者，要注意保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。同時(shí)，要觀察患者頭痛、嘔吐等癥狀的變化，評(píng)估疼痛程度，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。2.

心理護(hù)理：患者由于突發(fā)疾病，往往會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，這些情緒可能會(huì)導(dǎo)致血壓升高，增加動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員要主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和治療方法，增強(qiáng)其治療信心。3.

術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，評(píng)估患者的身體狀況。做好皮膚準(zhǔn)備，尤其是手術(shù)區(qū)域的皮膚清潔，預(yù)防術(shù)后感染。根據(jù)手術(shù)方式的不同，進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。例如，對(duì)于血管內(nèi)介入治療的患者，要做好雙側(cè)腹股溝區(qū)的皮膚準(zhǔn)備；對(duì)于開顱手術(shù)的患者，要進(jìn)行剃頭備皮。同時(shí)，要遵醫(yī)囑給予患者術(shù)前用藥，如鎮(zhèn)靜劑、抗生素等。7.2術(shù)后護(hù)理1.

生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，密切觀察病情變化。尤其是血壓的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，要將血壓控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，避免血壓過高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再破裂，或血壓過低引起腦灌注不足。根據(jù)患者的病情和手術(shù)方式，調(diào)整監(jiān)測(cè)的頻率。一般情況下，術(shù)后早期需要每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次，待病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。同時(shí)，要觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫、腦梗死、腦血管痙攣等。2.

傷口與引流管護(hù)理：對(duì)于開顱手術(shù)的患者，要密切觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料的清潔干燥。妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。若引流液為鮮紅色且量逐漸增多，可能提示有顱內(nèi)出血；若引流液渾濁，可能存在感染。根據(jù)引流管的類型和手術(shù)情況，合理調(diào)整引流袋的高度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換引流袋，預(yù)防感染。一般情況下，引流管在術(shù)后2-3天，當(dāng)引流液明顯減少且病情穩(wěn)定時(shí)可考慮拔除。3.

呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染和肺不張。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入，稀釋痰液。霧化吸入常用的藥物有氨溴索、布地奈德混懸液等，通過霧化裝置將藥物轉(zhuǎn)化為微小顆粒，直接吸入呼吸道，達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液、抗炎等作用。對(duì)于意識(shí)障礙或呼吸功能不全的患者，必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。4.

飲食護(hù)理：術(shù)后早期，患者若無吞咽困難和惡心嘔吐等癥狀，可給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、粥、面條等。逐漸增加蛋白質(zhì)、維生素和纖維素的攝入，多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、蛋類等食物，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免引起胃腸道不適。同時(shí)，要注意控制鹽和脂肪的攝入量，對(duì)于合并高血壓、高血脂的患者，尤為重要。根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，逐步過渡到正常飲食。5.

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：-腦血管痙攣：腦血管痙攣是aSAH術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在出血后的3-14天，6-8天達(dá)到高峰。應(yīng)密切觀察患者有無頭痛加重、意識(shí)障礙、偏癱、失語等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的跡象。對(duì)于懷疑發(fā)生腦血管痙攣的患者，可通過經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈平均流速，若流速超過120cm/s，或每天增加>50cm/s，提示可能存在血管痙攣。CTA、MRA或CT灌注成像等檢查也有助于血管痙攣的診斷和評(píng)估。一旦確診為腦血管痙攣，應(yīng)及時(shí)給予擴(kuò)容、升壓、改善腦灌注等治療，可采用“3H療法”，即升高血壓（hypertension）、擴(kuò)容（hypervolemia）和血液稀釋（hemodilution）。同時(shí)，遵醫(yī)囑使用尼莫地平等鈣離子通道阻滯劑，以緩解血管痙攣。-腦積水：腦積水也是aSAH常見的并發(fā)癥，可分為急性腦積水和慢性腦積水。急性腦積水多發(fā)生在出血后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重等癥狀。對(duì)于急性腦積水合并SAH的患者，可行腦室外引流或腰椎穿刺，以降低顱內(nèi)壓，緩解癥狀。腦室外引流時(shí)，要嚴(yán)格控制引流速度和引流量，避免引流過快導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降，引起腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性腦積水常發(fā)生在出血后的數(shù)周或數(shù)月，患者可表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等。對(duì)于慢性腦積水患者，可根據(jù)病情選擇腦室-腹腔分流術(shù)等手術(shù)治療。-再出血：再出血是aSAH患者預(yù)后不良的重要因素，多發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后的早期，尤其是24小時(shí)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高。應(yīng)密切觀察患者的病情變化，如頭痛、嘔吐、意識(shí)狀態(tài)等，若出現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)警惕再出血的可能。保持患者的安靜，避免情緒激動(dòng)、用力排便、劇烈咳嗽等增加顱內(nèi)壓的因素。控制血壓在適當(dāng)范圍內(nèi)，避免血壓波動(dòng)過大。對(duì)于未處理的動(dòng)脈瘤患者，可考慮使用抗纖溶藥物，如氨基己酸或氨甲環(huán)酸，以減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但抗纖溶藥物可能會(huì)增加腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生率，需權(quán)衡利弊后使用。-癲癇：部分患者在術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，尤其是伴有腦出血、腦梗死、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等危險(xiǎn)因素的患者。應(yīng)密切觀察患者有無癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如頭暈、肢體麻木、心悸等，以及發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，如抽搐、意識(shí)喪失、口吐白沫等。一旦發(fā)生癲癇，應(yīng)立即采取措施，保持患者呼吸道通暢，防止窒息和舌咬傷。遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療，如苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。對(duì)于有癲癇發(fā)作史或存在癲癇高危因素的患者，可在術(shù)后預(yù)防性使用抗癲癇藥物。7.3康復(fù)護(hù)理1.

早期康復(fù)介入：在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開始康復(fù)護(hù)理，一般在術(shù)后1-2天即可進(jìn)行。早期康復(fù)主要包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、翻身、拍背等，以預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成。同時(shí)，要注意保持患者的肢體功能位，防止肢體畸形。2.

運(yùn)動(dòng)康復(fù)：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的強(qiáng)度和難度。從床上坐起、床邊站立、行走訓(xùn)練等逐步進(jìn)行，可借助助行器、平衡杠等輔助工具。運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，避免過度勞累。對(duì)于存在肢體偏癱的患者，可進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)等，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。3.

語言康復(fù)：對(duì)于存在語言功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。包括發(fā)音訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練、聽力理解訓(xùn)練、閱讀理解訓(xùn)練和書寫訓(xùn)練等?？刹捎靡粚?duì)一的訓(xùn)練方式，也可結(jié)合小組訓(xùn)練，增加患者的交流機(jī)會(huì)。根據(jù)患者的語言障礙類型和程度，制定個(gè)性化的訓(xùn)練方案，如對(duì)于運(yùn)動(dòng)性失語患者，重點(diǎn)進(jìn)行口語表達(dá)訓(xùn)練；對(duì)于感覺性失語患者，加強(qiáng)聽力理解訓(xùn)練。4.

認(rèn)知康復(fù)：部分患者在aSAH后可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，如記憶力減退、注意力不集中、思維能力下降等。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可包括記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、思維訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練等。采用游戲、拼圖、數(shù)字計(jì)算等方式，激發(fā)患者的興趣，提高認(rèn)知能力。同時(shí)，可結(jié)合日常生活活動(dòng)，如購(gòu)物、做飯、做家務(wù)等，將認(rèn)知訓(xùn)練融入其中，提高患者的生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。5.

心理康復(fù)：aSAH患者在康復(fù)過程中，往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理問題，這些不良情緒會(huì)影響患者的康復(fù)積極性和康復(fù)效果。因此，心理康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感和需求，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？刹捎眯睦硎鑼?dǎo)、放松訓(xùn)練、音樂療法等方法，緩解患者的心理壓力。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬參與康復(fù)護(hù)理，給予患者更多的關(guān)愛和支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍。八、特殊人群aSAH管理建議8.1兒童患者兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相對(duì)少見，僅占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的1%-5%。兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因與成人有所不同，除了先天性因素外，感染、外傷、血管畸形等也是常見的病因。在診斷方面，由于兒童的臨床表現(xiàn)可能不典型，容易被誤診或漏診。對(duì)于出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等癥狀的兒童，尤其是伴有發(fā)熱、感染病史或外傷史的兒童，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的可能。在治療上，需要綜合考慮兒童的年齡、病情、動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)等因素。由于兒童的血管較細(xì)，血管內(nèi)介入治療的技術(shù)難度較大，但隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可以通過介入治療得到有效治療。對(duì)于一些復(fù)雜的動(dòng)脈瘤或合并顱內(nèi)血腫的情況，開顱夾閉術(shù)仍是重要的治療手段。在治療過程中，要特別注意保護(hù)兒童的神經(jīng)功能，減少手術(shù)對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響。術(shù)后的康復(fù)治療對(duì)于兒童患者尤為重要，應(yīng)根據(jù)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，制定個(gè)性化的康復(fù)方案，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和生長(zhǎng)發(fā)育。8.2妊娠患者妊娠合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是一種極其危險(xiǎn)的情況，對(duì)母嬰的生命安全都構(gòu)成嚴(yán)重威脅。妊娠期間，由于體內(nèi)激素水平的變化、血容量增加、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。在診斷方面，由于妊娠期間的生理變化和孕婦的特殊情況，可能會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于妊娠期間出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)