中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南解讀匯報(bào)人：xxx2025-06-05引言診斷與分型預(yù)后分層治療原則特殊人群的治療目錄支持治療療效評(píng)估隨訪結(jié)語(yǔ)目錄01PART引言急性淋巴細(xì)胞白血病概述01ALL定義與發(fā)病率急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是起源于淋巴細(xì)胞前體細(xì)胞的惡性克隆性疾病，在成人急性白血病中占據(jù)顯著比例，約20%至30%。02ALL預(yù)后與挑戰(zhàn)盡管近年來成人ALL的治療取得了一定進(jìn)展，但相較于兒童ALL，其預(yù)后仍較差。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，針對(duì)ALL的新型治療手段不斷涌現(xiàn)。成人ALL治療進(jìn)展與指南2022年，WHO造血與淋巴組織腫瘤分類對(duì)ALL的分類進(jìn)行了更新，提出了一些新概念，旨在更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生的診斷與治療實(shí)踐。ALL分類更新免疫治療等新興治療手段也在不斷發(fā)展，為進(jìn)一步規(guī)范成人ALL的診斷與治療，《中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南（2024年版）》應(yīng)運(yùn)而生。免疫治療發(fā)展010202PART診斷與分型ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)ALL診斷金標(biāo)準(zhǔn)骨髓穿刺與活檢特殊情況診斷干抽患者檢查影像學(xué)檢查ALL診斷采用MICM模式，融合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞及分子遺傳學(xué)分析，確保準(zhǔn)確診斷，區(qū)分其他白血病。初診時(shí)，骨髓穿刺加骨髓活檢是必不可少的步驟，只有當(dāng)骨髓中原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例≥20%時(shí)，才可診斷為ALL。少數(shù)患者因發(fā)熱、使用糖皮質(zhì)激素等原因，可能導(dǎo)致原始細(xì)胞比例不足20%，此時(shí)就需要結(jié)合病史和其他檢查進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。對(duì)于骨髓干抽的患者，可考慮采用外周血和骨髓活檢（應(yīng)進(jìn)行免疫組化檢查）來完成必要的檢查，準(zhǔn)確判斷腫瘤負(fù)荷。為準(zhǔn)確判斷腫瘤負(fù)荷，可據(jù)患者具體情況，酌情考慮相關(guān)的影像學(xué)檢查，如B超、CT等，全面評(píng)估病情，為后續(xù)治療提供依據(jù)。多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)ETP-ALL積分表ALL免疫分型重要性混合表型急性白血病EGIL標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用免疫分型免疫分型采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)，這是一種能夠精確分析細(xì)胞表面抗原表達(dá)的技術(shù)，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供有力支持。最低診斷分型可參考?xì)W洲白血病免疫分型協(xié)作組（EGIL）標(biāo)準(zhǔn)，確保診斷流程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高診斷準(zhǔn)確性?；旌媳硇图毙园籽〉南盗写_定建議參照WHO2008/2016造血及淋巴組織腫瘤分類的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也可參考EGIL標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于早期T前體淋巴母細(xì)胞白血病（ETP-ALL），其免疫表型診斷積分可參考特定的積分表，精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床治療策略。免疫分型精準(zhǔn)區(qū)分B-ALL/LBL與T-ALL/LBL，指導(dǎo)治療。B-ALL/LBL表達(dá)CD19等，T-ALL/LBL表達(dá)CD3等，意義深遠(yuǎn)。遺傳學(xué)檢查遺傳檢查意義遺傳學(xué)檢查對(duì)于ALL的診斷分型、預(yù)后判斷和靶向治療具有至關(guān)重要的意義，是精準(zhǔn)醫(yī)療不可或缺的一環(huán)。常規(guī)檢查項(xiàng)目應(yīng)常規(guī)進(jìn)行染色體核型分析及必要的熒光原位雜交（FISH）檢查，以檢測(cè)KMT2A、CRLF2、JAK2等基因重排和TP53基因缺失等遺傳學(xué)異常。分子學(xué)檢測(cè)助力開展相關(guān)的分子學(xué)檢測(cè)，如融合基因篩查、BCR::ABL1樣ALL的篩查，有條件的單位還可考慮開展轉(zhuǎn)錄組測(cè)序。NGS助力精準(zhǔn)治療二代測(cè)序技術(shù)（NGS）在ALL診斷中的應(yīng)用也越來越廣泛，它可以檢測(cè)基因突變和基因拷貝數(shù)變異，為患者的個(gè)體化治療提供更豐富的信息。遺傳學(xué)異常舉例ALL/LBL患者，對(duì)酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療較為敏感；而伴KMT2A重排的患者，往往預(yù)后較差。前體淋巴細(xì)胞腫瘤分類B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤ALL/LBL類型，在診斷時(shí)需要排除其他具有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的亞型。伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常伴KMT2A重排的B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，KMT2A基因的重排與不良預(yù)后相關(guān)；伴ETV6::RUNX1融合基因的B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，多見于兒童患者，預(yù)后相對(duì)較好。建議分類伴其他確定基因異常的B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤建議分類包括未來有可能成為新分類但目前證據(jù)尚不足的基因異常，隨著研究的深入，可能會(huì)進(jìn)一步明確其分類和臨床意義。T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤根據(jù)抗原表達(dá)劃分為不同的階段，包括pro-T、pre-T、皮質(zhì)-T、髓質(zhì)-T，在診斷時(shí)需要結(jié)合免疫表型、遺傳學(xué)異常及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估。幾種特殊類型ALL的特點(diǎn)BCR:ABL1樣ALL/LBL：與BCR::ABL1陽(yáng)性（Ph陽(yáng)性）ALL患者具有相似的基因表達(dá)譜，涉及酪氨酸激酶基因的易位、CRLF2易位等，IKZF1和CDKN2A/B缺失發(fā)生率較高。ETP-ALL/LBLETP-ALL/LBL具有獨(dú)特的免疫表型和遺傳學(xué)特征，如CD7陽(yáng)性、CD1a和CD8陰性等，治療上需強(qiáng)化方案，早期識(shí)別對(duì)提高診斷準(zhǔn)確性至關(guān)重要。ETV6:RUNX1樣B淋巴母細(xì)胞白血?。篜CR等檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)ETV6::RUNX1融合基因。伴其他確定基因異常雖然目前證據(jù)尚不足將其明確分類，但這類白血病/淋巴瘤涉及的基因異?？赡軐?duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療反應(yīng)產(chǎn)生重要影響。03PART預(yù)后分層低危組01低危標(biāo)準(zhǔn)年齡輕于35歲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于30×10^9/L，且無不良遺傳學(xué)異常，患者常對(duì)常規(guī)化療方案反應(yīng)佳，預(yù)后相對(duì)樂觀。02預(yù)后優(yōu)勢(shì)伴ETV6::RUNX1融合基因者，若年齡與白細(xì)胞數(shù)符合低危標(biāo)準(zhǔn)，其5年無病生存率（DFS）顯著提升，預(yù)后更加樂觀。中危組年齡在35至60歲之間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在30到100×10^9/L之間，或存在一種不良遺傳學(xué)異常，治療方案需更加個(gè)體化。中危界定中危組患者，在常規(guī)化療穩(wěn)固基礎(chǔ)上，需靈活調(diào)整治療方案，可能包括強(qiáng)化治療或造血干細(xì)胞移植，以應(yīng)對(duì)疾病挑戰(zhàn)。治療策略高危組高危特征年齡超過60歲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于100×10^9/L，或伴隨多種不良遺傳學(xué)異常，患者預(yù)后嚴(yán)峻，治療之路倍感艱巨。01強(qiáng)化治療高危組患者需強(qiáng)化治療方案，如聯(lián)合新型靶向藥物或免疫治療，并盡早考慮造血干細(xì)胞移植，以應(yīng)對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與低生存期。0204PART治療原則誘導(dǎo)治療B-ALL誘導(dǎo)治療采用多藥聯(lián)合化療方案，包括長(zhǎng)春新堿、潑尼松、蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺，針對(duì)Ph+ALL患者，聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（TKI）如伊馬替尼、達(dá)沙替尼等進(jìn)行治療。B-ALL誘導(dǎo)治療T-ALL治療采用高強(qiáng)度化療方案如Hyper-CVAD，包含多種高劑量化療藥物，旨在有效殺傷白血病細(xì)胞，提高誘導(dǎo)緩解率，并針對(duì)有特定遺傳學(xué)異?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊呗?lián)合其他治療。T-ALL誘導(dǎo)治療鞏固治療策略鞏固治療以多藥聯(lián)合化療為主，加大劑量使用甲氨蝶呤和阿糖胞苷，旨在清除殘留白血病細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高?；颊?，考慮自體或異基因造血干細(xì)胞移植。移植與并發(fā)癥HSCT能重建患者造血與免疫功能，清除殘留白血病細(xì)胞，提升長(zhǎng)期生存率。自體HSCT適用部分中高?；颊?，而異基因HSCT適用于高危及不良遺傳學(xué)患者，但需嚴(yán)控GVHD風(fēng)險(xiǎn)。鞏固治療維持治療維持治療概述維持治療采用低強(qiáng)度化療，持續(xù)2-3年，常用藥物為6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤等，目的是持續(xù)抑制殘留白血病細(xì)胞的增殖，防止疾病復(fù)發(fā)。藥物作用機(jī)制維持治療管理6-巰基嘌呤抑制嘌呤核苷酸合成，干擾DNA和RNA合成，抑制白血病細(xì)胞生長(zhǎng)。甲氨蝶呤在維持治療中通過抑制葉酸代謝，阻止白血病細(xì)胞增殖。維持治療期間，需要密切監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，同時(shí)關(guān)注患者的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肝腎功能損害等。123中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防由于急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此CNS預(yù)防是治療的重要環(huán)節(jié)。鞘內(nèi)注射化療藥物是常用的CNS預(yù)防方法，常用藥物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷、氫化可的松等。CNS預(yù)防方法對(duì)于高?；颊?，考慮顱腦放療以降低CNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但可能引發(fā)認(rèn)知障礙等遠(yuǎn)期反應(yīng)。同時(shí)，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理和監(jiān)測(cè)也是必要的。放療與預(yù)防感染010205PART特殊人群的治療Ph+ALL對(duì)于Ph+ALL患者，聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（TKI）和化療是主要的治療策略。TKI的應(yīng)用顯著改善了Ph+ALL患者的預(yù)后。TKI聯(lián)合化療TKI選擇異基因HSCT據(jù)患者情況，如年齡、合并癥、經(jīng)濟(jì)狀況等，選擇伊馬替尼、達(dá)沙替尼、尼洛替尼等。年輕患者達(dá)CR后，有供者可考慮異基因HSCT。異基因HSCT可提供移植物抗白血病效應(yīng)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高長(zhǎng)期生存率。但需要進(jìn)行全面評(píng)估，預(yù)防GVHD等并發(fā)癥。老年ALL患者老年ALL患者耐受性差，常采用Mini-Hyper-CVD聯(lián)合TKI。該方案減劑量強(qiáng)效，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)支持治療。減低強(qiáng)度化療對(duì)于身體狀況較好的老年患者，可在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和收益的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎選擇常規(guī)化療或造血干細(xì)胞移植。強(qiáng)化治療評(píng)估老年患者在治療過程中，還需要關(guān)注心理和營(yíng)養(yǎng)支持，提高生活質(zhì)量。心理支持可緩解焦慮抑郁，營(yíng)養(yǎng)支持則增強(qiáng)免疫力。身心營(yíng)養(yǎng)支持CAR-T細(xì)胞療法酪氨酸激酶抑制劑mTOR抑制劑其他靶向藥物抗體-藥物耦聯(lián)物雙特異性抗體如Tisagenlecleucel，通過基因工程改造T細(xì)胞為CAR-T，特異識(shí)別并殺傷CD19+白血病細(xì)胞。療法有效但存不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測(cè)。貝林妥歐單抗為首個(gè)CD3-CD19BiTE藥物，結(jié)合T細(xì)胞與B細(xì)胞，激活T細(xì)胞殺傷白血病細(xì)胞。已獲FDA批準(zhǔn)治療復(fù)發(fā)/難治性B-ALL。奧加伊妥珠單抗為首個(gè)治療復(fù)發(fā)/難治性B-ALL的CD22ADC，有效安全。作為橋接治療，降低SOS風(fēng)險(xiǎn)，但兒童適應(yīng)證未獲批。除了用于Ph+ALL的治療外，對(duì)于存在ABL2、PDGFRA、PDGFRB等基因異常的患者，TKI可能抑制酪氨酸激酶活性，阻斷下游信號(hào)。如西羅莫司、依維莫司等，主要用于治療難治性或復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞白血病。mTOR抑制劑通過抑制mTOR的活性，阻斷其下游信號(hào)傳導(dǎo)。針對(duì)PI3K-AKT-mTOR等通路的關(guān)鍵分子，開發(fā)的靶向藥物在臨床前研究中展現(xiàn)出了良好的抗腫瘤活性，為復(fù)發(fā)/難治性ALL提供新選擇。復(fù)發(fā)/難治性ALL06PART支持治療感染的防治預(yù)防感染措施患者宜居層流病房，減少外界接觸。醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，患者需注重個(gè)人衛(wèi)生。粒細(xì)胞缺乏者，可考慮使用G-CSF或GM-CSF縮短缺乏時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性用藥根據(jù)病情和患者具體情況，考慮預(yù)防性使用抗生素、抗真菌藥物和抗病毒藥物，以預(yù)防細(xì)菌感染、真菌感染和皰疹病毒復(fù)發(fā)，特別是在高危因素存在時(shí)。感染治療措施一旦出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，明確病原體類型，據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物治療。未明確前，可據(jù)臨床表現(xiàn)和感染部位經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。重癥感染治療在抗感染治療過程中，需密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。嚴(yán)重感染需聯(lián)合用藥，并加強(qiáng)支持治療，如補(bǔ)充液體、糾正電解質(zhì)紊亂、給予營(yíng)養(yǎng)支持等。出血的防治對(duì)于血小板計(jì)數(shù)較低的患者，應(yīng)及時(shí)輸注血小板，維持血小板計(jì)數(shù)在安全水平，并積極治療基礎(chǔ)疾病。日常生活中需避免劇烈活動(dòng)、碰撞等，防止外傷導(dǎo)致出血。出血預(yù)防措施一旦發(fā)生出血，應(yīng)根據(jù)出血的部位和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。嚴(yán)重內(nèi)臟出血需緊急處理，如顱內(nèi)出血應(yīng)臥床休息、降低顱內(nèi)壓，消化道出血可藥物治療或內(nèi)鏡下止血。出血治療措施高尿酸血癥的防治在化療前，應(yīng)充分水化，保證患者每日尿量在2000ml以上，促進(jìn)尿酸的排泄。同時(shí)，可給予別嘌醇或非布司他等藥物抑制尿酸的生成，別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶。高尿酸血癥預(yù)防如果患者已經(jīng)發(fā)生高尿酸血癥，除了繼續(xù)進(jìn)行水化和使用抑制尿酸生成的藥物外，還可考慮使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆。需注意患者的腎功能情況。高尿酸血癥治療營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估在治療前，應(yīng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)估，包括體重、身高、身體質(zhì)量指數(shù)、血清蛋白水平、血紅蛋白水平等，并了解飲食習(xí)慣、食欲及影響營(yíng)養(yǎng)攝入的因素。營(yíng)養(yǎng)支持方式正常進(jìn)食者給予高熱量、高蛋白飲食，鼓勵(lì)少食多餐。食欲差或吞咽困難者可口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）。嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)或腸梗阻患者可考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）或腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。營(yíng)養(yǎng)支持07PART療效評(píng)估緩解標(biāo)準(zhǔn)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)骨髓中原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例降至低于5%，且無髓外白血病跡象，同時(shí)血常規(guī)指標(biāo)完全恢復(fù)正常，包括血紅蛋白、中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均達(dá)到或超過正常范圍。CRi狀態(tài)骨髓原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例雖低于5%，且無髓外白血病證據(jù)，但血常規(guī)未全面恢復(fù)正常，具體為血紅蛋白、中性粒細(xì)胞或血小板計(jì)數(shù)任一指標(biāo)未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。部分緩解經(jīng)過有效治療，骨髓中原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例較治療前顯著下降，降幅達(dá)到或超過50%，但仍高于5%，同時(shí)需存在髓外白血病證據(jù)，表明病情得到有效控制但尚未完全緩解。未緩解未緩解狀態(tài)是指患者在治療期間，骨髓原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例下降幅度未能達(dá)到部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)，即下降不足50%或更多，表明當(dāng)前治療方案可能不夠有效或病情持續(xù)進(jìn)展。微小殘留病檢測(cè)定義與重要性微小殘留?。∕RD）指白血病治療后體內(nèi)殘留少量白血病細(xì)胞。MRD檢測(cè)對(duì)評(píng)估ALL預(yù)后、指導(dǎo)治療調(diào)整至關(guān)重要，是監(jiān)測(cè)治療效果和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵指標(biāo)。常用檢測(cè)方法多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)（MFC）、實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)（RQ-PCR）和二代測(cè)序技術(shù)（NGS）是常用的MRD檢測(cè)方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床提供不同層次的檢測(cè)能力和信息深度。MRD與預(yù)后關(guān)系根據(jù)MRD檢測(cè)結(jié)果，可明確區(qū)分MRD陰性和陽(yáng)性患者。陰性患者預(yù)后多呈樂觀趨勢(shì)，而陽(yáng)性患者則面臨較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需采取更為積極和強(qiáng)化的治療措施。定期監(jiān)測(cè)必要性在誘導(dǎo)、鞏固和維持治療期間，應(yīng)定期實(shí)施MRD檢測(cè)，以動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化，為臨床決策提供有力支持，確保治療方案的及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化。08PART隨訪隨訪時(shí)間01常規(guī)隨訪安排建議治療結(jié)束后的前2年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次；第3至5年，每6個(gè)月隨訪1次；5年后，每年隨訪1次，以全面監(jiān)測(cè)患者的健康狀況。02高危或MRD陽(yáng)性對(duì)于存在高危因素或MRD陽(yáng)性的患者，建議縮短隨訪間隔時(shí)間，以更早地發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的跡象，確保及時(shí)采取有效治療措施。隨訪內(nèi)容常規(guī)檢查項(xiàng)目骨髓與MRD監(jiān)測(cè)心臟功能評(píng)估肺部并發(fā)癥篩查心理與生活指導(dǎo)包括體格檢查、血常規(guī)、生化檢查等，以全面了解患者的健康狀況，評(píng)估治療效果及潛在并發(fā)癥。根據(jù)病情需要，進(jìn)行骨髓穿刺和MRD檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)情況，確保及時(shí)采取相應(yīng)措施。通過心電圖和心臟超聲檢查，評(píng)估化療藥物對(duì)心臟功能的影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心臟毒性問題。利用胸部CT檢查，篩查肺部感染、肺部腫瘤等并發(fā)癥，確保患者肺部健康，提高生活質(zhì)量。關(guān)注患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，提供必要的心理支持和康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者更好地融入社會(huì)。09PART結(jié)語(yǔ)指南整合與科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究成果整合個(gè)性化治療方案