腦挫裂傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，42歲，已婚，工人，于2025年5月15日16時(shí)因“車禍致頭部外傷后意識(shí)不清1小時(shí)”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）受傷經(jīng)過患者家屬代訴，患者于入院前1小時(shí)在工作途中被一輛貨車撞倒，頭部撞擊地面，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴有口鼻出血，無四肢抽搐、大小便失禁?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員給予止血、吸氧等處理后，急送我院就診，急診以“腦挫裂傷”收入神經(jīng)外科病房。（三）入院時(shí)病情評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：患者呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分8分（睜眼2分，言語1分，運(yùn)動(dòng)5分），對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，可出現(xiàn)肢體回縮動(dòng)作。生命體征：體溫37.8℃，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓150/95mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，右側(cè)瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反射均遲鈍。雙側(cè)肢體肌力檢查不配合，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。頭部檢查：頭皮多處擦傷，右側(cè)顳部可見一長(zhǎng)約6cm的裂傷，創(chuàng)口內(nèi)有泥沙等異物，出血較多。其他檢查：口唇黏膜破損，牙齒松動(dòng)2顆，胸部及四肢未見明顯外傷。（四）輔助檢查結(jié)果頭顱CT：右側(cè)顳葉、額葉腦挫裂傷，腦內(nèi)可見散在斑片狀高密度影，周圍伴有低密度水腫帶，右側(cè)額顳部硬膜下少量血腫，量約15ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)偏移約0.5cm。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖6.5mmol/L，電解質(zhì)未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率96次/分，未見明顯ST-T改變。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性意識(shí)障礙與腦挫裂傷、腦水腫導(dǎo)致腦組織缺血缺氧有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分8分，對(duì)周圍環(huán)境刺激反應(yīng)差。（二）清理呼吸道無效與患者意識(shí)不清、咳嗽反射減弱、口鼻出血有關(guān)?；颊咛幱跍\昏迷狀態(tài)，無法有效咳嗽排痰，口鼻有血液殘留，可能導(dǎo)致呼吸道堵塞。（三）顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)與腦挫裂傷、腦內(nèi)出血、腦水腫有關(guān)。頭顱CT顯示右側(cè)顳葉、額葉腦挫裂傷，腦內(nèi)散在出血，硬膜下少量血腫，存在明顯的腦組織損傷和占位效應(yīng)，易引發(fā)顱內(nèi)壓增高。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與患者意識(shí)不清、躁動(dòng)可能有關(guān)。雖然目前患者處于淺昏迷，但隨著病情變化可能出現(xiàn)躁動(dòng)，存在墜床、意外傷害等風(fēng)險(xiǎn)。（五）潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓持續(xù)增高有關(guān)。若顱內(nèi)壓得不到有效控制，持續(xù)升高超過代償限度，可能導(dǎo)致腦組織移位，引發(fā)腦疝，危及生命。（六）潛在并發(fā)癥：感染與頭皮裂傷、呼吸道分泌物積聚、留置管道有關(guān)。頭皮裂傷創(chuàng)口有異物污染，患者咳嗽反射弱，呼吸道分泌物不易排出，且可能需要留置導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管等，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者意識(shí)不清、無法自主進(jìn)食有關(guān)。患者處于淺昏迷狀態(tài)，不能經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)體代謝增加，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足。（八）體溫過高與腦組織損傷、吸收熱有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，可能因腦損傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及出血吸收引起。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性意識(shí)障礙護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每30分鐘評(píng)估GCS評(píng)分一次；保持患者呼吸道通暢，維持有效的氧氣供應(yīng)；維持患者安靜，避免不良刺激。護(hù)理目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分提高至10分以上；住院期間未因意識(shí)障礙導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）針對(duì)清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：及時(shí)清除口鼻分泌物及血液，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背一次；必要時(shí)給予吸痰；監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%以上；遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢，無窒息發(fā)生；血氧飽和度維持在95%以上；痰液能順利排出。（三）針對(duì)顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是血壓、脈搏、呼吸的變化，每小時(shí)測(cè)量一次；觀察瞳孔變化，每30分鐘一次；保持患者頭高腳低位，頭部抬高15°-30°；遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇），并觀察用藥效果及不良反應(yīng)；控制液體入量，避免快速大量輸液。護(hù)理目標(biāo)：患者顱內(nèi)壓維持在正常范圍（成人顱內(nèi)壓正常范圍70-200mmH?O）；未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的明顯癥狀（如劇烈頭痛、嘔吐、瞳孔改變等）。（四）針對(duì)有受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：加床檔，必要時(shí)使用約束帶固定患者肢體；保持病室環(huán)境安全，移除床旁危險(xiǎn)物品；專人守護(hù)，密切觀察患者有無躁動(dòng)跡象。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生墜床、撞傷等意外傷害。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)密觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、瞳孔不等大、意識(shí)障礙加深、血壓升高、脈搏減慢等，一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生；做好急救準(zhǔn)備，備好甘露醇、呋塞米等降顱壓藥物及氣管插管等搶救用物。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生腦疝；若出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換輸液管路、導(dǎo)尿管等；每日清潔消毒頭皮裂傷創(chuàng)口，觀察創(chuàng)口愈合情況，有無紅腫、滲液；保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染；監(jiān)測(cè)體溫變化，每日測(cè)量4次體溫，必要時(shí)增加測(cè)量次數(shù)；定期復(fù)查血常規(guī)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染及創(chuàng)口感染；體溫維持在正常范圍。（七）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：入院48小時(shí)后遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，根據(jù)患者體重及營(yíng)養(yǎng)狀況計(jì)算每日所需熱量，制定合理的鼻飼方案；定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況；觀察患者有無腹脹、腹瀉等鼻飼不耐受情況。護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白維持在35g/L以上；未發(fā)生嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。（八）針對(duì)體溫過高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）；遵醫(yī)囑給予退熱藥物，并觀察用藥效果；補(bǔ)充水分，維持水、電解質(zhì)平衡。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36-37.2℃），且保持穩(wěn)定。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性意識(shí)障礙的護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘評(píng)估患者GCS評(píng)分并記錄。入院當(dāng)天16時(shí)GCS評(píng)分為8分，18時(shí)評(píng)估為8分，20時(shí)為9分，意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。保持患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。同時(shí)，減少病室光線和噪音刺激，營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，避免患者受到不必要的干擾。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上，保證腦組織的氧供。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理立即用無菌紗布清除患者口鼻內(nèi)的血液和分泌物，保持呼吸道通暢。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背，叩背時(shí)從下往上、由外向內(nèi)，力度適中，促進(jìn)痰液排出。當(dāng)患者血氧飽和度低于95%或呼吸道有明顯痰液積聚時(shí)，及時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，利于排出。5月16日患者痰液較前稀薄，吸痰次數(shù)減少。（三）顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸一次，并記錄。入院當(dāng)天血壓波動(dòng)在140-155/85-95mmHg，脈搏90-100次/分，呼吸20-24次/分。5月16日血壓逐漸降至130-140/80-90mmHg，脈搏85-95次/分，呼吸18-22次/分。每30分鐘觀察患者瞳孔變化，包括大小、形態(tài)、對(duì)光反射。入院時(shí)雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3mm，右側(cè)4mm，對(duì)光反射遲鈍。5月16日8時(shí)，雙側(cè)瞳孔均為3mm，對(duì)光反射較前靈敏。保持患者頭高腳低位，頭部抬高20°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml靜脈滴注，每6小時(shí)一次，快速滴注，30分鐘內(nèi)滴完。用藥期間密切觀察患者尿量及有無電解質(zhì)紊亂情況，5月15日尿量為1800ml，5月16日尿量為2000ml，電解質(zhì)檢查未見明顯異常。嚴(yán)格控制液體入量，每日補(bǔ)液量約1500-2000ml，避免快速大量輸液，防止加重腦水腫。（四）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理立即加床檔，并用軟墊包裹床檔，防止患者躁動(dòng)時(shí)撞傷。必要時(shí)使用約束帶約束患者雙上肢，約束帶松緊適宜，以能容納一指為宜，每2小時(shí)松解一次，觀察約束部位皮膚情況，防止壓瘡。移除床旁的熱水瓶、銳器等危險(xiǎn)物品，保持病室地面干燥、整潔，避免患者發(fā)生意外傷害。安排專人守護(hù)，密切觀察患者有無躁動(dòng)跡象，當(dāng)患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)，及時(shí)給予安慰和約束，避免其自行拔管或墜床。（五）潛在并發(fā)癥：腦疝的護(hù)理嚴(yán)密觀察患者有無腦疝前驅(qū)癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、瞳孔變化、意識(shí)障礙加深等。5月15日夜間患者未出現(xiàn)上述癥狀，意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。備好搶救物品，如甘露醇、呋塞米、地塞米松等降顱壓藥物，以及氣管插管、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備，確保一旦發(fā)生腦疝能及時(shí)進(jìn)行搶救。向家屬宣教腦疝的早期表現(xiàn)，告知其如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（六）潛在并發(fā)癥：感染的護(hù)理頭皮裂傷創(chuàng)口護(hù)理：入院后立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后每日用碘伏消毒創(chuàng)口周圍皮膚，更換無菌敷料，觀察創(chuàng)口有無紅腫、滲液。5月16日創(chuàng)口無明顯紅腫，滲血停止。呼吸道感染預(yù)防：除定時(shí)翻身、叩背、吸痰外，保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。留置管道護(hù)理：患者因意識(shí)不清，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，每周更換導(dǎo)尿管一次，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能。5月16日尿液呈淡黃色，清亮，無渾濁。靜脈輸液管路每日更換，穿刺部位每日消毒，觀察有無紅腫、滲血。體溫監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量體溫4次，5月15日晚體溫38.2℃，給予溫水擦浴后降至37.6℃；5月16日上午體溫37.3℃，下午37.0℃，體溫逐漸恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染，觀察用藥后有無不良反應(yīng)。（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理入院48小時(shí)后，患者意識(shí)稍有好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分10分，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。首先給予溫開水20ml，觀察有無嗆咳、嘔吐等不適，無異常后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力）500ml，速度為50ml/h。每日根據(jù)患者體重（65kg）計(jì)算所需熱量，約25-30kcal/kg/d，即每日需熱量1625-1950kcal，逐漸增加鼻飼量至1000-1500ml/d。鼻飼期間密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，5月17日患者出現(xiàn)輕微腹脹，遵醫(yī)囑減慢鼻飼速度，給予腹部按摩后緩解。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)，5月18日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白125g/L，血清白蛋白34g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況較前略有改善。（八）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，5月15日16時(shí)體溫37.8℃，18時(shí)38.0℃，20時(shí)38.2℃，給予溫水擦浴（擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），30分鐘后復(fù)測(cè)體溫37.6℃。5月16日8時(shí)體溫37.3℃，未再升高，繼續(xù)觀察。鼓勵(lì)患者多飲水，通過鼻飼補(bǔ)充水分，保證每日液體入量，促進(jìn)散熱，維持水、電解質(zhì)平衡。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性意識(shí)障礙的評(píng)價(jià)經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。5月15日16時(shí)GCS評(píng)分8分，5月16日8時(shí)為10分，5月17日8時(shí)為12分，5月18日8時(shí)為13分，達(dá)到入院72小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分提高至10分以上的目標(biāo)。住院期間未因意識(shí)障礙導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）清理呼吸道無效的評(píng)價(jià)患者呼吸道保持通暢，未發(fā)生窒息。血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果：5月15日維持在93%-95%，5月16日起維持在95%-98%，達(dá)到血氧飽和度維持在95%以上的目標(biāo)。通過翻身、叩背、吸痰及霧化吸入等措施，痰液能順利排出，5月17日起吸痰次數(shù)明顯減少，每日僅1-2次。（三）顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)患者生命體征逐漸平穩(wěn)，血壓、脈搏、呼吸均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。瞳孔變化：5月16日8時(shí)雙側(cè)瞳孔均為3mm，對(duì)光反射靈敏，較入院時(shí)明顯改善。未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的明顯癥狀（如劇烈頭痛、嘔吐等），推測(cè)顱內(nèi)壓維持在正常范圍。甘露醇使用期間，患者尿量正常，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（四）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)住院期間，通過加床檔、使用約束帶、專人守護(hù)等措施，患者未發(fā)生墜床、撞傷等意外傷害，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥：腦疝的評(píng)價(jià)患者在住院期間未出現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀及腦疝發(fā)生，達(dá)到未發(fā)生腦疝的目標(biāo)。護(hù)理人員能熟練掌握腦疝的觀察要點(diǎn)，搶救物品準(zhǔn)備齊全，為應(yīng)對(duì)可能的腦疝做好了準(zhǔn)備。（六）潛在并發(fā)癥：感染的評(píng)價(jià)頭皮裂傷創(chuàng)口愈合良好，5月18日換藥時(shí)可見創(chuàng)口無紅腫、滲液，已開始結(jié)痂。呼吸道未發(fā)生感染，患者咳嗽反射逐漸恢復(fù)，痰液量減少且無異味。留置導(dǎo)尿管期間，尿液顏色、性質(zhì)正常，未發(fā)生泌尿系感染。體溫自5月16日下午起維持在36-37.2℃正常范圍。5月18日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，均恢復(fù)正常。患者未發(fā)生各類感染，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的評(píng)價(jià)5月18日復(fù)查血清白蛋白為35g/L，達(dá)到維持在35g/L以上的目標(biāo)?；颊咴诒秋暺陂g，除5月17日出現(xiàn)輕微腹脹外，未發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐、腹瀉等不耐受情況，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（八）體溫過高的評(píng)價(jià)患者體溫在5月16日下午恢復(fù)至正常范圍（37.0℃），并持續(xù)保持穩(wěn)定，達(dá)到3天內(nèi)恢復(fù)正常體溫的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：護(hù)理人員嚴(yán)格按照計(jì)劃每30分鐘評(píng)估GCS評(píng)分、觀察瞳孔變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)及瞳孔的變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。呼吸道護(hù)理到位：通過及時(shí)清理分泌物、翻身叩背、吸痰及霧化吸入