腦動(dòng)脈瘤個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，58歲，于2025年6月15日因“突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”入院?；颊呷朐呵?小時(shí)在做家務(wù)時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，程度劇烈，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約150ml。同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)法站立及持物，無(wú)抽搐、意識(shí)障礙及大小便失禁。既往有高血壓病史8年，最高血壓170/100mmHg，長(zhǎng)期口服纈沙坦膠囊（80mg/日），血壓控制在140-150/90-95mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過敏史。（二）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓155/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言語(yǔ)清晰。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。頸抵抗陽(yáng)性，克氏征陽(yáng)性。影像學(xué)檢查：頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，鞍上池、環(huán)池可見高密度影。頭顱CTA示前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，大小約5.2mm×4.8mm，瘤頸寬約3.0mm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（三）病情評(píng)估患者目前診斷為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓病2級(jí)（很高危）。存在頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力等癥狀，血壓偏高，有再出血、腦血管痙攣、腦積水等潛在風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂，情緒較為焦慮。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓升高有關(guān)患者主訴頭痛劇烈，視覺模擬評(píng)分（VAS）為8分，影響休息和情緒。（二）軀體活動(dòng)障礙：與右側(cè)肢體無(wú)力有關(guān)患者右側(cè)肢體肌力3級(jí)，無(wú)法自主完成翻身、站立、行走等動(dòng)作，日常生活自理能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）為40分，屬于中度功能障礙。（三）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)患者入院后表現(xiàn)為情緒緊張、失眠，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案，家屬也表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂。（四）潛在并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)感染、深靜脈血栓形成再出血：腦動(dòng)脈瘤破裂后72小時(shí)內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，患者目前血壓仍偏高，存在再出血的可能。腦血管痙攣：蛛網(wǎng)膜下腔出血后3-14天易發(fā)生腦血管痙攣，可導(dǎo)致腦缺血、腦梗死。腦積水：蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞分解產(chǎn)物可阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起腦積水。顱內(nèi)感染：若行手術(shù)治療，存在顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓形成：患者肢體活動(dòng)障礙，長(zhǎng)期臥床，血液流速減慢，易形成深靜脈血栓。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)腦動(dòng)脈瘤疾病知識(shí)、治療方法及康復(fù)訓(xùn)練不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)腦動(dòng)脈瘤的病因、治療過程、術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練方法缺乏認(rèn)識(shí)，存在諸多疑問。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者頭痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀；遵醫(yī)囑給予止痛藥物及降顱壓藥物；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激；指導(dǎo)患者采取放松技巧緩解疼痛。目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者頭痛程度減輕，VAS評(píng)分降至4分以下；住院期間頭痛得到有效控制，不影響患者休息和治療。（二）針對(duì)軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：協(xié)助患者保持舒適體位，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體功能鍛煉，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；評(píng)估患者的活動(dòng)能力，逐步提高其自理能力；必要時(shí)提供輔助器具，如輪椅、助行器等。目標(biāo)：住院2周內(nèi)患者右側(cè)肢體肌力提高至4級(jí)；出院時(shí)Barthel指數(shù)達(dá)到60分以上，能夠完成部分日常生活自理活動(dòng)。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：主動(dòng)與患者及家屬溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其顧慮；鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。目標(biāo)：入院1周內(nèi)患者及家屬焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理；住院期間患者情緒穩(wěn)定，睡眠改善。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)再出血：密切監(jiān)測(cè)血壓變化，遵醫(yī)囑控制血壓在適當(dāng)范圍；避免患者情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便等誘發(fā)因素；觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)：住院期間不發(fā)生再出血。腦血管痙攣：遵醫(yī)囑使用尼莫地平注射液預(yù)防腦血管痙攣；密切觀察患者有無(wú)頭痛加重、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙加重等癥狀；定期監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦血管痙攣或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制。腦積水：觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、嗜睡、意識(shí)障礙等腦積水表現(xiàn)；定期復(fù)查頭顱CT，了解腦室變化情況。目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦積水并采取相應(yīng)治療措施，避免病情加重。顱內(nèi)感染：若行手術(shù)治療，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持手術(shù)切口敷料清潔干燥；遵醫(yī)囑使用抗生素；觀察患者體溫、腦脊液常規(guī)及生化指標(biāo)變化。目標(biāo)：術(shù)后不發(fā)生顱內(nèi)感染。深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)；觀察肢體有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色變化；必要時(shí)使用抗血栓彈力襪或遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。目標(biāo)：住院期間不發(fā)生深靜脈血栓形成。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳資料、組織健康講座等方式，向患者及家屬介紹腦動(dòng)脈瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)；解答患者及家屬的疑問，評(píng)估其掌握程度。目標(biāo)：出院前患者及家屬能夠了解腦動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識(shí)，掌握基本的康復(fù)訓(xùn)練方法和自我護(hù)理技巧。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理病情觀察：每4小時(shí)評(píng)估患者頭痛的VAS評(píng)分，記錄頭痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。觀察患者使用止痛藥物后的效果及不良反應(yīng)。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每6小時(shí)1次，降低顱內(nèi)壓；給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次，緩解疼痛。用藥期間觀察患者的血壓、腎功能及有無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。減少探視人員，避免大聲喧嘩，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。放松護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，用鼻深吸氣5秒，再用口緩慢呼氣10秒，反復(fù)進(jìn)行；協(xié)助患者聽舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。（二）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者取平臥位或健側(cè)臥位，保持肢體功能位，右側(cè)肢體墊軟枕，防止關(guān)節(jié)攣縮。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，預(yù)防壓瘡。功能鍛煉：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：從入院第2天開始，協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每天2次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者右側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸指、抬腿等，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和范圍。自理能力訓(xùn)練：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、洗漱等日常生活自理能力訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與，提高其自我照顧能力。輔助器具使用：當(dāng)患者右側(cè)肢體肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，為其提供助行器，指導(dǎo)其正確使用，協(xié)助其進(jìn)行站立和行走訓(xùn)練。（三）焦慮的護(hù)理心理溝通：每天與患者及家屬溝通至少2次，每次15-20分鐘，了解其心理狀態(tài)和需求。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬解釋病情和治療方案，耐心解答其疑問，給予鼓勵(lì)和支持。成功案例分享：向患者及家屬介紹類似病情患者的治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通和照顧患者，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，睡前協(xié)助患者溫水泡腳，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者的睡眠質(zhì)量。（四）潛在并發(fā)癥的護(hù)理再出血的預(yù)防與護(hù)理：血壓監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)量一次血壓，將血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。若血壓升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量。避免誘發(fā)因素：指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)；預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽；多吃富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，防止用力排便。病情觀察：密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及頭痛變化，若出現(xiàn)頭痛加劇、意識(shí)障礙、瞳孔不等大等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。腦血管痙攣的預(yù)防與護(hù)理：用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液10mg溶于5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，避光，24小時(shí)持續(xù)滴注，維持7-14天。用藥期間密切觀察患者的血壓變化，若血壓下降明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整滴速。癥狀觀察：觀察患者有無(wú)頭痛加重、意識(shí)模糊、肢體活動(dòng)障礙加重等腦血管痙攣的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。腦血流監(jiān)測(cè)：定期進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，監(jiān)測(cè)腦血流速度變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣。腦積水的觀察與護(hù)理：觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等腦積水癥狀，定期復(fù)查頭顱CT，了解腦室大小變化。若出現(xiàn)腦積水，遵醫(yī)囑給予甘露醇等降顱壓藥物，必要時(shí)做好腦室穿刺引流術(shù)的準(zhǔn)備。顱內(nèi)感染的預(yù)防與護(hù)理（患者于6月18日行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)）：切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無(wú)紅腫、滲液等感染跡象。若敷料污染或滲血，及時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液2g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，預(yù)防感染，用藥期間觀察患者有無(wú)過敏反應(yīng)。病情觀察：監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)查找原因，必要時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查。深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理：運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-15次；協(xié)助患者進(jìn)行肢體按摩，從遠(yuǎn)端向近端按摩，每次10-15分鐘，每天2-3次，促進(jìn)血液循環(huán)。病情觀察：觀察患者右側(cè)肢體有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。定期測(cè)量肢體周徑，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?？鼓o(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每天1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。用藥期間觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血等。（五）知識(shí)宣教疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解腦動(dòng)脈瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。治療方法宣教：向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，讓其做好心理準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)治療。康復(fù)訓(xùn)練宣教：根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的方法、步驟和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。自我護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者及家屬如何測(cè)量血壓、觀察病情變化，如何預(yù)防并發(fā)癥等自我護(hù)理知識(shí)，提高患者的自我護(hù)理能力。出院指導(dǎo)：向患者及家屬介紹出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、用藥、復(fù)查等，告知患者定期復(fù)查的重要性和時(shí)間，確保患者能夠順利康復(fù)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第1天患者VAS評(píng)分為8分，第2天降至6分，第3天降至3分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。住院期間患者頭痛得到有效控制，未出現(xiàn)因疼痛影響休息和治療的情況。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者右側(cè)肢體肌力3級(jí)，Barthel指數(shù)40分。住院1周后右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3+級(jí)，Barthel指數(shù)50分；住院2周后右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，Barthel指數(shù)65分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?；颊吣軌蚪柚衅鬟M(jìn)行短距離行走，部分日常生活能夠自理。（三）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院1周后，通過與患者及家屬溝通和心理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理?；颊咚哔|(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間從入院時(shí)的3-4小時(shí)增加至6-7小時(shí)。（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)再出血：住院期間患者血壓控制穩(wěn)定，未出現(xiàn)再出血的癥狀和體征，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。腦血管痙攣：經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示腦血流速度正常，患者未出現(xiàn)腦血管痙攣的表現(xiàn)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。腦積水：定期復(fù)查頭顱CT，腦室大小正常，患者未出現(xiàn)腦積水的癥狀，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。顱內(nèi)感染：術(shù)后患者體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，腦脊液檢查結(jié)果正常，未發(fā)生顱內(nèi)感染，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。深靜脈血栓形成：患者右側(cè)肢體無(wú)腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)出院前通過提問和操作演示的方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握程度評(píng)估，結(jié)果顯示患者及家屬能夠正確回答腦動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識(shí)、治療方法及術(shù)后注意事項(xiàng)，能夠熟練掌握基本的康復(fù)訓(xùn)練方法和自我護(hù)理技巧，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思優(yōu)點(diǎn)：在本次護(hù)理過程中，護(hù)理計(jì)劃制定合理，護(hù)理措施落實(shí)到位，有效地緩解了患者的疼痛，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)，減輕了患者及家屬的焦慮情緒，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度較高。不足：康復(fù)訓(xùn)