糜爛性胃炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，已婚，職業(yè)為貨車司機，因“反復上腹痛伴反酸、噯氣2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。吸煙史15年，每日約10支；飲酒史10年，每周飲酒3-4次，每次約500ml啤酒或2兩白酒。（二）病情描述患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，進食后約1小時疼痛明顯，伴有反酸、噯氣，偶有惡心，無嘔吐、嘔血、黑便等癥狀。自行口服“胃舒平”后癥狀可暫時緩解，未予重視。3天前因連續(xù)長途駕駛后上述癥狀加重，上腹部疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，疼痛評分達7分（VAS評分法），進食后疼痛加劇，影響睡眠，遂來我院就診。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。糞常規(guī)+潛血試驗：未見異常，潛血陰性。肝功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L。腎功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。幽門螺桿菌（Hp）檢測：13C呼氣試驗陽性，DOB值18.5（正常參考值<4）。胃鏡檢查（2025年3月10日）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰。胃底黏膜充血水腫，散在點狀糜爛；胃體黏膜皺襞規(guī)整，可見多發(fā)條狀糜爛，表面覆薄白苔；胃角形態(tài)正常，黏膜充血；胃竇部黏膜紅白相間，以紅為主，可見彌漫性點片狀糜爛，部分融合，活檢2塊；十二指腸球部及降部未見異常。病理活檢（胃竇部）：黏膜慢性炎癥伴急性活動，腺體排列尚規(guī)則，未見異型增生。腹部B超：肝膽胰脾未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：上腹部疼痛與胃黏膜糜爛、炎癥刺激有關患者主訴上腹部持續(xù)性脹痛，VAS評分7分，進食后疼痛加劇，影響睡眠，符合該護理診斷。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛導致進食減少有關患者因進食后疼痛明顯，近3天進食量較平時減少約1/2，每日進食主食約100g，蛋白質(zhì)攝入不足，存在營養(yǎng)攝入不足的風險。（三）焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關患者為貨車司機，擔心疾病影響工作，入院后多次向醫(yī)護人員詢問病情嚴重程度及恢復時間，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分15分（中度焦慮）。（四）知識缺乏：缺乏糜爛性胃炎的病因、治療及自我護理知識患者既往有長期吸煙、飲酒史，發(fā)病后仍未認識到不良生活習慣對疾病的影響，對遵醫(yī)囑用藥及飲食注意事項了解不足。（五）潛在并發(fā)癥：上消化道出血與胃黏膜糜爛、血管暴露有關患者胃黏膜存在多發(fā)糜爛，有發(fā)生出血的潛在風險，需密切觀察。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛的護理計劃與目標計劃：遵醫(yī)囑給予抑酸、保護胃黏膜藥物，觀察藥物療效及不良反應；指導患者采用放松技巧緩解疼痛；評估疼痛變化情況。目標：患者入院72小時內(nèi)上腹部疼痛VAS評分降至3分以下；疼痛發(fā)作頻率減少，不影響睡眠。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)的護理計劃與目標計劃：與營養(yǎng)科醫(yī)師共同制定個性化飲食方案；指導患者少量多餐，選擇易消化、富含營養(yǎng)的食物；監(jiān)測患者體重及營養(yǎng)指標變化。目標：患者住院期間體重不下降；每日進食量逐漸恢復至平時的80%以上；血清白蛋白水平維持在正常范圍（35-50g/L）。（三）針對焦慮的護理計劃與目標計劃：主動與患者溝通，傾聽其顧慮并給予針對性解答；向患者介紹疾病相關知識及成功案例，增強其治療信心；指導患者采用深呼吸等方法緩解焦慮。目標：患者住院5天內(nèi)HAMA評分降至7分以下；能主動配合治療護理，情緒穩(wěn)定。（四）針對知識缺乏的護理計劃與目標計劃：采用一對一講解、發(fā)放健康手冊等方式，向患者普及糜爛性胃炎的病因、治療方法、飲食及生活習慣注意事項；定期評估患者對知識的掌握程度。目標：患者出院前能正確敘述糜爛性胃炎的常見病因及誘發(fā)因素；掌握飲食禁忌及用藥注意事項；表示愿意戒煙戒酒。（五）針對潛在并發(fā)癥的護理計劃與目標計劃：密切觀察患者嘔吐物及糞便顏色、性質(zhì)、量；監(jiān)測生命體征及血紅蛋白變化；告知患者如出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀及時報告醫(yī)護人員。目標：患者住院期間不發(fā)生上消化道出血。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理用藥護理：遵醫(yī)囑給予注射用泮托拉唑鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次；硫糖鋁混懸液10ml口服，每日3次，餐前1小時服用。用藥期間密切觀察患者有無頭痛、腹瀉等不良反應，患者住院第2天出現(xiàn)輕微頭痛，告知醫(yī)生后未調(diào)整用藥，第3天頭痛自行緩解。疼痛評估：每4小時采用VAS評分法評估患者疼痛程度，并記錄疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。住院第1天疼痛評分7分，第2天降至5分，第3天降至2分。非藥物止痛：指導患者取舒適體位，采用深呼吸法（用鼻深吸氣，屏氣3秒后用口緩慢呼氣，每次10分鐘，每日3次）；播放患者喜歡的音樂轉移注意力?；颊弑硎静捎眠@些方法后疼痛有所緩解。（二）營養(yǎng)支持護理飲食指導：入院第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉，指導患者每次50-100ml，每2小時1次。第2天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹，每日5-6餐，每餐量約150-200ml。第3天起逐漸過渡到軟食，如軟米飯、清蒸魚、煮爛的蔬菜，避免辛辣、油膩、過冷過熱食物。營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄患者進食量，每周測量體重2次。入院時體重65kg，住院第7天體重64.5kg，無明顯下降。檢測血清白蛋白，入院時38g/L，住院第7天37g/L，在正常范圍。飲食調(diào)整：根據(jù)患者進食后的反應調(diào)整飲食，患者進食雞蛋羹后無不適，進食少量瘦肉末后出現(xiàn)輕微腹脹，遂暫時減少肉類攝入，增加豆腐等植物蛋白。（三）心理護理溝通交流：每日與患者溝通30分鐘以上，了解其心理狀態(tài)?；颊弑硎緭淖≡河绊懯杖耄液ε录膊“l(fā)展為胃癌。向其解釋糜爛性胃炎經(jīng)規(guī)范治療后預后良好，極少發(fā)展為胃癌，并舉例說明類似患者的康復情況，減輕其顧慮。情緒疏導：指導患者進行放松訓練，如漸進性肌肉放松法，從腳趾開始，依次收縮并放松各部位肌肉，每次15分鐘，每日2次?；颊吣苁炀氄莆赵摲椒?，稱練習后心情較前平靜。家庭支持：聯(lián)系患者家屬，告知其患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者。家屬表示會積極配合，每日來院探望。住院第5天，患者HAMA評分降至6分，焦慮情緒明顯改善。（四）健康指導疾病知識宣教：向患者講解糜爛性胃炎的病因，如幽門螺桿菌感染、不良飲食習慣、精神緊張等，結合患者情況，重點說明吸煙、飲酒對胃黏膜的損害。發(fā)放健康手冊，內(nèi)容包括疾病簡介、治療流程、注意事項等，供患者隨時查閱。用藥指導：詳細告知患者出院后需繼續(xù)服用的藥物，如奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，餐前半小時口服；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次；克拉霉素片0.5g，每日2次（后兩種藥物用于根除幽門螺桿菌，療程14天）。強調(diào)按時按量服藥的重要性，不可自行停藥或增減劑量。告知藥物可能出現(xiàn)的不良反應，如阿莫西林可能引起皮疹，出現(xiàn)時及時就醫(yī)。生活方式指導：勸誡患者戒煙戒酒，告知吸煙會減少胃黏膜血流，飲酒會直接損傷胃黏膜。指導患者規(guī)律作息，避免熬夜及過度勞累，作為貨車司機，尤其要注意避免長途駕駛導致的精神緊張和疲勞。建議患者每工作2小時休息10分鐘，保持心情舒暢。飲食指導：制定詳細的飲食計劃，告知患者宜進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如粥類、面條、新鮮蔬菜、瘦肉、魚類等；避免食用辛辣、過酸、過甜、油炸、生冷食物；規(guī)律進餐，少食多餐，避免暴飲暴食。知識掌握評估：通過提問方式評估患者對知識的掌握情況，如“幽門螺桿菌感染如何傳播？”“服用奧美拉唑時有哪些注意事項？”患者均能正確回答，表明其對相關知識已基本掌握。（五）并發(fā)癥預防護理病情觀察：密切觀察患者嘔吐物顏色、性質(zhì)、量，如有無咖啡色液體；觀察糞便顏色，如有無黑便。每日詢問患者有無頭暈、心慌等癥狀。住院期間患者未出現(xiàn)上述異常情況。生命體征監(jiān)測：每6小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，住院期間生命體征均平穩(wěn)。實驗室指標監(jiān)測：住院第5天復查血常規(guī)，血紅蛋白143g/L，與入院時相比無明顯變化，提示無隱性出血。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果患者入院時上腹部疼痛VAS評分7分，住院第1天未使用止痛藥物，僅通過抑酸、保護胃黏膜藥物及非藥物方法，疼痛評分降至5分；住院第2天疼痛評分4分；住院第3天降至2分；住院第7天疼痛基本緩解，評分0分。疼痛發(fā)作頻率從入院時的持續(xù)性變?yōu)榕加邪l(fā)作，且不影響睡眠。說明疼痛護理措施有效。（二）營養(yǎng)狀況改善效果住院期間患者體重變化：入院時65kg，住院第3天64.8kg，住院第7天64.5kg，體重下降不明顯，在正常波動范圍內(nèi)。血清白蛋白：入院時38g/L，住院第4天37.5g/L，住院第7天37g/L，均在正常范圍。進食量：入院第1天約500ml流質(zhì)飲食，第3天半流質(zhì)飲食約1000ml，第7天軟食約1500ml，逐漸恢復至平時進食量的85%。營養(yǎng)支持護理達到預期目標。（三）焦慮改善效果采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進行評分，入院時15分（中度焦慮），住院第3天10分（輕度焦慮），住院第5天6分（無明顯焦慮）?；颊邚娜朐簳r的頻繁詢問病情轉變?yōu)槟苤鲃优浜现委?，情緒穩(wěn)定，與醫(yī)護人員交流時面帶笑容，心理護理效果顯著。（四）知識掌握效果通過出院前的問卷調(diào)查和口頭提問，患者對糜爛性胃炎病因的掌握率為100%（能說出幽門螺桿菌感染、吸煙飲酒、不良飲食等因素）；對用藥注意事項的掌握率為90%（能正確敘述藥物用法、療程及主要不良反應）；對飲食禁忌的掌握率為95%（僅對少數(shù)食物是否適宜食用存在模糊認識）；表示出院后會戒煙戒酒的意愿明確，知識宣教達到預期效果。（五）并發(fā)癥預防效果住院期間患者未出現(xiàn)嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白無下降，說明并發(fā)癥預防措施有效，成功避免了潛在并發(fā)癥的發(fā)生。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛護理中，將藥物治療與非藥物干預相結合，不僅有效緩解了患者的疼痛，還減少了止痛藥物的使用，降低了藥物不良反應的風險。心理護理時，充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)，讓家屬參與到患者的護理中，增強了患者的治療信心，促進了其心理狀態(tài)的改善。健康指導采用個體化方案，結合患者貨車司機的職業(yè)特點，制定了針對性的作息和工作建議，提高了指導的實用性和患者的依從性。（二）存在的問題與不足飲食指導的形式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放手冊為主，對于文化程度不高的患者來說，可能存在理解和記憶困難。對患者出院后的延續(xù)性護理關注不足，未建立有效的隨訪機制，難以了解患者出院后的康復情況和遵醫(yī)行為。在評估患者疼痛時，主要依賴患者的主觀描述，缺乏客觀的評估指標，可能存在一定的偏差。（三）改進措施豐富健康指導形式，制作飲食指導的圖文并茂手冊和視頻資料，采用案例分析、情景模擬等方式進行宣教，提高患者的理解程度。同時，定期組織病友交流會，讓康復患者分享經(jīng)驗，增強患者的治療信心。建立延續(xù)性護理機制，通過電話、微