扁平醫(yī)療行業(yè)醫(yī)院晨間護理查房模板一、查房準備（一）人員安排本次晨間護理查房由護士長帶隊，責任護士、實習護士及護理員共同參與。護士長全面負責查房的組織與指導(dǎo)，把控查房的方向和質(zhì)量；責任護士負責匯報所管患者的具體情況，并協(xié)助護士長進行護理評估和問題解答；實習護士跟隨學習，參與部分護理操作和資料收集；護理員則主要負責協(xié)助進行生活護理相關(guān)工作。（二）物品準備準備好護理查房所需的物品，包括體溫表、血壓計、聽診器、手電筒、護理記錄單、筆等。檢查這些物品的性能是否良好，確保其能夠正常使用。同時，攜帶一些常用的健康宣教資料，如疾病知識手冊、康復(fù)指導(dǎo)單等，以便在查房過程中根據(jù)患者的具體情況進行發(fā)放和講解。（三）資料收集責任護士在查房前需全面收集所管患者的資料，包括病歷、護理記錄、檢查檢驗報告等。仔細閱讀病歷，了解患者的基本信息、診斷、治療方案、手術(shù)史、過敏史等。查看護理記錄，掌握患者的生命體征變化、護理措施執(zhí)行情況、病情動態(tài)等。整理檢查檢驗報告，重點關(guān)注異常指標，如血常規(guī)中的白細胞計數(shù)、生化檢查中的肝腎功能指標、影像學檢查的結(jié)果等，以便在查房時能夠準確、全面地匯報患者情況。二、查房流程（一）問候患者護士長帶領(lǐng)查房團隊來到病房，首先以親切、和藹的態(tài)度問候患者及其家屬。使用恰當?shù)姆Q呼，如“大爺”“大媽”“先生”“女士”等，詢問患者的睡眠情況、早餐進食情況等，表達對患者的關(guān)心，建立良好的護患溝通氛圍。例如：“大爺，昨晚睡得怎么樣啊？早上吃了點什么呀？”（二）責任護士匯報責任護士按照一定的順序，詳細匯報所管患者的情況。匯報內(nèi)容包括：1.基本信息：患者姓名、年齡、性別、診斷、入院時間等。2.病情介紹：簡要描述患者的主要癥狀、體征，如發(fā)熱、咳嗽、腹痛、傷口情況等。說明病情的發(fā)展變化過程，包括入院時的情況、治療后的改善情況或目前存在的問題。例如：“患者張三，男性，65歲，因‘冠心病、心絞痛’于[具體日期]入院。入院時患者訴心前區(qū)疼痛，呈壓榨性，伴有胸悶、氣短，心電圖提示ST段壓低。經(jīng)過積極的擴冠、抗凝等治療后，目前患者心前區(qū)疼痛癥狀較前緩解，但仍偶有胸悶不適?！?.治療方案：介紹患者目前正在接受的治療措施，包括藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等）、手術(shù)治療（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)情況等）、其他治療（如吸氧、霧化吸入、康復(fù)訓(xùn)練等）。例如：“目前患者正在使用硝酸甘油靜脈滴注，每日一次，每次[具體劑量]；阿司匹林腸溶片口服，每日一次，每次[具體劑量]?；颊哂赱手術(shù)日期]行冠狀動脈支架置入術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無滲血、血腫?！?.護理措施及效果：說明針對患者的病情采取了哪些護理措施，如病情觀察、生活護理、心理護理、康復(fù)指導(dǎo)等，并評價這些護理措施的效果。例如：“我們對患者進行了密切的生命體征監(jiān)測，每小時測量一次血壓、心率。加強了生活護理，協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者正確咳痰。經(jīng)過心理護理，患者的焦慮情緒較前有所緩解。目前患者生命體征基本穩(wěn)定，咳嗽、咳痰較前減輕。”5.存在的問題及護理計劃：分析患者目前存在的護理問題，如潛在并發(fā)癥（如出血、感染、心力衰竭等）、自理能力缺陷、知識缺乏等，并提出相應(yīng)的護理計劃和措施。例如：“目前患者存在潛在的出血風險，主要與使用抗凝藥物有關(guān)。我們計劃密切觀察患者有無牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等出血傾向，定期復(fù)查凝血功能。同時，告知患者避免碰撞、使用軟毛牙刷等?！保ㄈ┳o理評估1.身體評估-護士長帶領(lǐng)查房團隊對患者進行全面的身體評估。首先測量患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察其生命體征是否在正常范圍內(nèi)，有無異常變化。例如，若患者體溫升高，需進一步詢問是否有寒戰(zhàn)、頭痛等伴隨癥狀，分析可能的原因。-進行系統(tǒng)的體格檢查，按照頭、頸、胸、腹、四肢的順序進行。檢查患者的神志、瞳孔、面色、口腔黏膜等情況；聽診心肺，了解呼吸音、心音是否正常，有無啰音、雜音等；觸診腹部，檢查有無壓痛、反跳痛、肌緊張等；查看患者的四肢活動情況、有無水腫等。例如，在檢查患者腹部時，發(fā)現(xiàn)患者有壓痛，需詢問壓痛的部位、性質(zhì)、程度，是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，以判斷是否存在腹部疾病。-檢查患者的傷口情況（如有手術(shù)傷口），觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、裂開等，敷料是否清潔、干燥、固定良好。對于留置的各種引流管，如導(dǎo)尿管、胃管、胸腔閉式引流管等，檢查其是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量是否正常，有無扭曲、受壓、堵塞等情況。例如，查看胸腔閉式引流管時，若發(fā)現(xiàn)引流液突然增多且顏色鮮紅，需警惕胸腔內(nèi)出血的可能。2.心理評估-與患者進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)。觀察患者的情緒變化，是否存在焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。詢問患者對疾病的認知程度、對治療的信心以及對護理服務(wù)的滿意度等。例如，通過與患者交談，發(fā)現(xiàn)患者對手術(shù)效果存在擔憂，護士長及時給予安慰和解釋，向患者介紹手術(shù)的成功率以及術(shù)后的康復(fù)注意事項，增強患者的治療信心。-關(guān)注患者家屬的心理狀態(tài)，因為家屬的情緒也會影響患者的心理。了解家屬對患者病情的了解程度、對護理工作的配合情況等，鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)心和支持。例如，有些家屬因為患者病情較重而感到焦慮和疲憊，護士長可以與家屬進行溝通，指導(dǎo)家屬如何調(diào)整心態(tài)，共同做好患者的護理工作。3.生活自理能力評估-評估患者的日常生活自理能力，包括進食、穿衣、洗漱、如廁等方面。根據(jù)患者的自理能力情況，確定護理級別和相應(yīng)的護理措施。對于生活不能自理的患者，加強生活護理，協(xié)助其完成日常生活活動；對于部分自理能力的患者，鼓勵其盡量獨立完成一些力所能及的事情，并給予必要的指導(dǎo)和幫助。例如，對于一位因骨折臥床的患者，評估其下肢活動受限，無法自行穿衣、洗漱，責任護士協(xié)助患者更換衣物、洗臉、刷牙等，并指導(dǎo)患者進行上肢的功能鍛煉，以提高其自理能力。-評估患者的營養(yǎng)狀況，詢問患者的飲食情況，包括食欲、食量、飲食種類等。觀察患者的體重變化，檢查有無消瘦、水腫等情況。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃，指導(dǎo)患者合理膳食。例如，對于患有糖尿病的患者，責任護士向患者講解糖尿病飲食的原則，指導(dǎo)患者控制碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的攝入量，多吃蔬菜、水果等富含維生素和膳食纖維的食物。（四）問題討論與解決1.提出問題在護理評估過程中，查房團隊發(fā)現(xiàn)的問題及時提出。這些問題可能涉及護理措施的有效性、患者病情的變化、潛在并發(fā)癥的預(yù)防等方面。例如，責任護士提出：“患者在使用某種藥物后出現(xiàn)了輕微的胃腸道反應(yīng)，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換藥物？”實習護士提出：“對于這位長期臥床的患者，如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？”2.討論分析針對提出的問題，查房團隊進行討論分析。護士長引導(dǎo)大家發(fā)表自己的觀點和看法，結(jié)合患者的具體情況，綜合考慮各種因素。例如，對于患者使用藥物出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的問題，大家討論藥物的作用機制、副作用的發(fā)生率、患者的耐受性等。責任護士介紹患者之前的用藥情況和反應(yīng)，醫(yī)生根據(jù)患者的病情和治療方案，分析是否可以調(diào)整藥物劑量或更換其他藥物。對于預(yù)防壓瘡的問題，大家討論不同的護理措施，如定期翻身、使用減壓床墊、保持皮膚清潔干燥等，并分析這些措施的優(yōu)缺點和適用情況。3.制定解決方案經(jīng)過討論分析，制定出切實可行的解決方案。對于藥物調(diào)整問題，醫(yī)生根據(jù)討論結(jié)果，開具新的醫(yī)囑，責任護士負責執(zhí)行并觀察患者的反應(yīng)。對于預(yù)防壓瘡的問題，護士長制定詳細的護理計劃，明確責任護士的工作內(nèi)容和時間安排，如每2小時為患者翻身一次，使用減壓床墊，每天為患者擦拭皮膚等。同時，對實習護士進行相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，確保護理措施能夠正確執(zhí)行。（五）健康宣教1.疾病知識宣教根據(jù)患者的疾病診斷和病情，向患者及其家屬進行疾病知識宣教。講解疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等方面的知識，讓患者及其家屬對疾病有更全面的了解。例如，對于患有高血壓的患者，責任護士向患者講解高血壓的形成原因與遺傳、不良生活方式等有關(guān)，高血壓可能導(dǎo)致心腦血管疾病等并發(fā)癥，治療方法包括藥物治療和生活方式干預(yù)等。通過宣教，提高患者對疾病的認知水平，增強其自我保健意識。2.治療與護理配合宣教向患者及其家屬介紹目前正在進行的治療措施和護理操作的目的、方法、注意事項等，取得患者及其家屬的理解和配合。例如，對于需要進行靜脈輸液的患者，責任護士向患者講解輸液的藥物名稱、作用、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，告知患者在輸液過程中不要隨意調(diào)節(jié)輸液速度，避免穿刺部位受壓、扭曲等。對于需要進行康復(fù)訓(xùn)練的患者，向患者及其家屬示范康復(fù)訓(xùn)練的方法和步驟，指導(dǎo)患者正確進行康復(fù)訓(xùn)練，并強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性和堅持性。3.生活方式指導(dǎo)根據(jù)患者的病情和身體狀況，給予生活方式指導(dǎo)。包括飲食、運動、休息、戒煙限酒等方面。例如，對于患有冠心病的患者，責任護士指導(dǎo)患者飲食要清淡，減少鈉鹽、脂肪的攝入，多吃蔬菜水果；適當進行有氧運動，如散步、慢跑、太極拳等，但要避免過度勞累；保證充足的睡眠，保持心情舒暢；戒煙限酒等。通過生活方式的調(diào)整，促進患者的康復(fù)。（六）記錄與總結(jié)1.查房記錄責任護士認真記錄查房過程中的各項內(nèi)容，包括患者的病情變化、護理評估結(jié)果、討論的問題及解決方案、健康宣教內(nèi)容等。記錄要準確、詳細、及時，以便為后續(xù)的護理工作提供依據(jù)。例如，在記錄患者的病情變化時，要記錄具體的癥狀、體征和生命體征數(shù)值；在記錄討論的問題及解決方案時，要記錄參與討論的人員、提出的觀點和最終的決策等。2.總結(jié)反饋查房結(jié)束后，護士長對本次查房進行總結(jié)?？隙ú榉窟^程中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點和取得的成績，如責任護士對患者病情的熟悉程度、護理措施的執(zhí)行情況等；同時指出存在的問題和不足之處，如護理評估不夠全面、健康宣教不夠深入等，并提出改進的措施和建議。鼓勵查房團隊成員不斷學習和提高護理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。三、查房后的跟進（一）護理措施執(zhí)行責任護士按照查房時制定的護理計劃和解決方案，及時、準確地執(zhí)行各項護理措施。密切觀察患者的病情變化，評估護理措施的效果。例如，對于調(diào)整藥物治療的患者，責任護士按時給患者服藥，并觀察患者的癥狀改善情況和藥物不良反應(yīng)；對于采取預(yù)防壓瘡措施的患者，責任護士嚴格按照護理計劃為患者翻身、擦拭皮膚等，觀察患者皮膚的情況，有無壓紅、破損等。（二）問題跟蹤對查房過程中提出的問題進行跟蹤，確保問題得到妥善解決。護士長定期檢查護理措施的執(zhí)行情況和問題解決的進展情況。例如，對于患者使用藥物出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的問題，護士長在查房后的幾天內(nèi)詢問責任護士患者的反應(yīng)情況，是否調(diào)整了藥物劑量或更換了藥物，