———附件5老年人能力評(píng)估情況及結(jié)果附件6設(shè)備設(shè)施清單乙方姓名：入住時(shí)間：房間號(hào)/床號(hào)：項(xiàng)目名稱(chēng)單位單價(jià)數(shù)量備注房間內(nèi)固定設(shè)備空調(diào)臺(tái)共用電視機(jī)臺(tái)共用暖氣組共用衣柜組床頭柜個(gè)電視柜組共用洗漱臺(tái)個(gè)共用坐便器個(gè)共用……房間內(nèi)可移動(dòng)設(shè)備椅子個(gè)暖壺個(gè)水杯個(gè)垃圾桶個(gè)空調(diào)遙控器個(gè)共用電視遙控器個(gè)共用……床及床上用品床單個(gè)床墊個(gè)床褥個(gè)被罩個(gè)被芯個(gè)枕套個(gè)枕芯個(gè)……水電表數(shù)值水表噸數(shù)值電表度數(shù)值……乙方、乙方監(jiān)護(hù)人或丙方簽名或蓋章）：日期：年月日附件7首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表乙方姓名性別房間號(hào)/床號(hào)評(píng)估日期照料護(hù)理等級(jí)代理人姓名緊急聯(lián)系人姓名基礎(chǔ)服務(wù)服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容備注咨詢(xún)服務(wù)□入住咨詢(xún)□法律咨詢(xún)□心理咨詢(xún)□醫(yī)療咨詢(xún)□護(hù)理咨詢(xún)□康復(fù)咨詢(xún)□教育咨詢(xún)□服務(wù)咨詢(xún)□其他咨詢(xún)：膳食服務(wù)□食譜定制□營(yíng)養(yǎng)配餐□食品加工與制作□其他膳食服務(wù)：送餐服務(wù)□定期訂餐□按時(shí)送餐□其他送餐服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)□疾病診治□健康指導(dǎo)□預(yù)防保健、體檢□藥事管理□醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理及告知□轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院□其他醫(yī)療服務(wù)：慢病管理：□慢病監(jiān)測(cè)□健康咨詢(xún)□用藥指導(dǎo)□其他慢病管理服務(wù)：陪同就醫(yī)服務(wù)□陪同指定醫(yī)院就醫(yī)□協(xié)助掛號(hào)□協(xié)助完成各項(xiàng)檢查□協(xié)助取藥□其他陪同就醫(yī)服務(wù)：心理/精神支持服務(wù)□情緒疏導(dǎo)□心理支持□危機(jī)干預(yù)□老年人家屬心理支持服務(wù)□其他心理/精神支持服務(wù)：安全保護(hù)服務(wù)□安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□安全教育□提供安全設(shè)備設(shè)施□其他安全保護(hù)服務(wù)：休閑娛樂(lè)服務(wù)□文體活動(dòng)□棋牌娛樂(lè)□健身活動(dòng)□游藝活動(dòng)□影視觀看服務(wù)□參觀游覽□其他娛樂(lè)休閑服務(wù)：教育服務(wù)□讀書(shū)□講座□老年大學(xué)□其他教育服務(wù)：委托服務(wù)□代讀、代寫(xiě)書(shū)信□代領(lǐng)物品□代繳費(fèi)用□其他委托服務(wù)：環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)□機(jī)構(gòu)公共區(qū)域清潔頻次：□老年人居室清潔頻次：□其他環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)：洗滌服務(wù)□老年人衣物洗滌頻次：□老年人居室布草洗滌頻次：□其他洗滌服務(wù)：購(gòu)物服務(wù)□代購(gòu)日常生活物品□陪同外出購(gòu)物□協(xié)助老年人使用網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物□其他購(gòu)物服務(wù)：維修服務(wù)□公共設(shè)施設(shè)備維修□老年人居室設(shè)備維修□其他維修服務(wù)：通信服務(wù)□提供電話設(shè)備□提供互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)□其他通信服務(wù)：交通服務(wù)□提供交通工具運(yùn)送老年人□聯(lián)系交通工具運(yùn)送老年人□其他交通服務(wù)：基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用電服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用水服務(wù)□提供有線電視收視服務(wù)□提供空調(diào)服務(wù)□提供冬季取暖服務(wù)□提供生活飲用水服務(wù)□呼叫應(yīng)答服務(wù)□其他基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)：等級(jí)護(hù)理照料服務(wù)生活照料服務(wù)個(gè)人清潔衛(wèi)生服務(wù)：□洗臉□洗手□洗頭□洗腳□按摩□拍背□協(xié)助整理個(gè)人物品□清潔整理床鋪□更換床單位□其他個(gè)人清潔衛(wèi)生服務(wù)：穿衣服務(wù)：□更換上衣、褲子□協(xié)助穿衣□整理衣物□其他穿衣服務(wù)：修飾服務(wù)：□梳頭□剃須□剪指/趾甲□化妝□其他修飾服務(wù)：飲食照料服務(wù)：□經(jīng)口喂食或水□鼻胃管喂食或水□協(xié)助用膳□其他飲食服務(wù)：如廁照料服務(wù)：□定時(shí)提醒如廁□使用便盆□使用尿壺□協(xié)助入廁排便、排尿□其他如廁服務(wù)：口腔清潔服務(wù)：□刷牙□漱口□清潔義齒□口腔擦拭□其他口腔清潔服務(wù)：生活照料服務(wù)皮膚清潔服務(wù)：□淋浴□床上擦浴□清洗會(huì)陰□其他皮膚清潔服務(wù)：體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：□進(jìn)行床上體位轉(zhuǎn)換□床與輪椅轉(zhuǎn)移□床與平車(chē)轉(zhuǎn)移□其他體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：便溺照料服務(wù)：□協(xié)助進(jìn)行床上排便□人工排便□藥物及輔助用品肛注排便□床上排尿□更換一次性護(hù)理墊□更換一次性尿褲□其他便溺服務(wù)：皮膚護(hù)理服務(wù)：□臥床老年人預(yù)防壓瘡□老年人皮膚觀察□定時(shí)更換體位□清潔皮膚□使用預(yù)防壓瘡的器具□其他皮膚護(hù)理服務(wù)：□其他生活照料服務(wù)：老年護(hù)理服務(wù)慢病管理服務(wù)：□老年人慢性非傳染性疾病情況制定護(hù)理計(jì)劃□實(shí)施維持性治療□觀察老年人癥狀變化、定期檢測(cè)□生活方式干預(yù)□健康教育□其他慢病管理服務(wù)：病癥護(hù)理服務(wù)：□常見(jiàn)病癥進(jìn)行觀察□按照醫(yī)囑針對(duì)護(hù)理□其他病癥護(hù)理服務(wù)：護(hù)理技術(shù)操作服務(wù)：□清潔與舒適管理□營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理□常見(jiàn)癥狀護(hù)理□皮膚、傷口、造口護(hù)理□氣道護(hù)理□引流護(hù)理□生命體征監(jiān)測(cè)□急救技術(shù)□常用標(biāo)本采集□給藥治療與護(hù)理□其他護(hù)理服務(wù)：□□藥品管理服務(wù)□其他老年護(hù)理服務(wù)：協(xié)助醫(yī)療護(hù)理服務(wù)□老年人日常生活觀察□協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用輔助器具□化驗(yàn)標(biāo)本的收集送檢□其他協(xié)助醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：康復(fù)服務(wù)□康復(fù)評(píng)定和制定計(jì)劃□物理治療□作業(yè)治療□言語(yǔ)治療□中醫(yī)康復(fù)治療□其他康復(fù)服務(wù)：安寧服務(wù)□疼痛及其他癥狀護(hù)理服務(wù)□舒適照護(hù)□其他安寧服務(wù)：其他約定服務(wù)乙方（簽名）丙方（簽名或蓋章）年月日注：1．根據(jù)乙方的照料護(hù)理等級(jí)確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。2．“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認(rèn)內(nèi)容后的“□”內(nèi)打“√”，未選的在“□”內(nèi)打“×”。附件8服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)附件9變更事項(xiàng)確認(rèn)表乙方：乙方入住時(shí)經(jīng)評(píng)估能力等級(jí)為，甲方提供的照料護(hù)理等級(jí)為。甲方于對(duì)乙方重新進(jìn)行了評(píng)估，重新評(píng)估的能力等級(jí)為。根據(jù)乙方能力等級(jí)變化，需要對(duì)乙方的照料護(hù)理等級(jí)和相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行變更，經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意變更下列事項(xiàng)，具體變更內(nèi)容如下：一、照料護(hù)理等級(jí)變更乙方變更后的照料護(hù)理等級(jí)為。二、服務(wù)內(nèi)容變更1.甲方為乙方新增下列服務(wù)內(nèi)容2.甲方不再為乙方提供下列服務(wù)三、費(fèi)用變更養(yǎng)老服務(wù)總費(fèi)用為元/月，其中：（1）床位費(fèi)：元/月；（2）護(hù)理服務(wù)費(fèi)：元/月；（3）膳食費(fèi)：元/月；（4）其他費(fèi)用：費(fèi)，元/（單位）。費(fèi)，元/（單位）。乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方同意并確認(rèn)上述變更事項(xiàng)。甲方（蓋章）乙方、乙方監(jiān)護(hù)人（簽名或蓋章）：丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日附件10事項(xiàng)委托協(xié)議甲方：________________________________乙方：_______________________乙方監(jiān)護(hù)人：_______________________丙方:_______________________為了便利辦理乙方在甲方入住期間及時(shí)解決乙方送醫(yī)治療的問(wèn)題，乙方、乙方監(jiān)護(hù)人及丙方特委托甲方代為辦理乙方的相關(guān)事項(xiàng)，經(jīng)與甲方協(xié)商一致，訂立如下協(xié)議，作為養(yǎng)老服務(wù)合同的附件：第一條送醫(yī)治療委托事項(xiàng)1.當(dāng)乙方突發(fā)疾?。êＶ丶膊。┗虺霈F(xiàn)身體損傷等緊急情況時(shí)，乙方監(jiān)護(hù)人、丙方接到甲方通知后均無(wú)法及時(shí)趕到甲方的，特此授權(quán)甲方立即采取必要救助措施，及時(shí)聯(lián)系120急救車(chē)輛送往醫(yī)院。2.在乙方需要進(jìn)行手術(shù)、接受特殊檢查或者特殊治療，而乙方又不具備完全民事行為能力或因病無(wú)法簽署醫(yī)院的相關(guān)同意書(shū)、且乙方監(jiān)護(hù)人、丙方均無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)簽字的情況下，乙方監(jiān)護(hù)人、丙方特此預(yù)先授權(quán)甲方代為簽字，代為簽署手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等醫(yī)院文書(shū)。第二條乙方監(jiān)護(hù)人、丙方的責(zé)任1.承擔(dān)乙方就醫(yī)治療所發(fā)生的全部費(fèi)用。2.承擔(dān)甲方代為簽字的手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療的一切風(fēng)險(xiǎn)和全部后果。第三條其他約定在乙方入住甲方期間，如有其他事項(xiàng)需要委托甲方辦理的，雙方可以另行訂立補(bǔ)充協(xié)議。甲方（蓋章）：乙方（簽名）：乙方監(jiān)護(hù)人（簽名或蓋章）：丙方（簽名或蓋章）:日期：年月日附件11物品保管協(xié)議保管方（甲方）：（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）委托方（乙方）：甲、乙雙方協(xié)商一致，就甲方在乙方入住期間為乙方保管物品的事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、物品的名稱(chēng)、數(shù)量、有效期、包裝狀況等：二、保管期限：自年月日至年月日止。三、物品的交付：乙方把物品交給甲方，雙方當(dāng)場(chǎng)查驗(yàn)清點(diǎn)，填寫(xiě)物品清單，并簽字確認(rèn)。四、保管責(zé)任：1.甲方指定專(zhuān)人保管，在保管期間若發(fā)生物品丟失、變質(zhì)，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方隱瞞物品的瑕疵或者因物品的原因?qū)е伦冑|(zhì)、失效、過(guò)期或者毀損滅失的，由乙方自擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)責(zé)任。五、本協(xié)議自雙方蓋章、簽字之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽名并蓋章）：_________乙方（簽名）：_________日期：年月日日期：年月日附件12藥品保管服務(wù)須知尊敬的：您好！現(xiàn)將我院有關(guān)乙方藥品保管服務(wù)的相關(guān)事項(xiàng)，告知如下：1.如果乙方不委托我院保管其藥品，不接受我院提供的藥品保管服務(wù)，則由乙方自己保管藥品并承擔(dān)因此可能發(fā)生的所有風(fēng)險(xiǎn)和全部后果。2.如果乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方委托我院保管其藥品，則按照約定辦理：（1）我院對(duì)乙方的自帶藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理。（2）乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方必須向我院提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷、治療單、底方，由醫(yī)生轉(zhuǎn)抄、下達(dá)至護(hù)士執(zhí)行。需委托管理的注射藥品必須出具相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明書(shū)，且在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療過(guò)一次后，方可在我院繼續(xù)治療。（3）乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方和我院服務(wù)人員共同清點(diǎn)藥品，雙方對(duì)清點(diǎn)結(jié)果簽名確認(rèn)并由我院留存。我院僅對(duì)清點(diǎn)清單上的藥品提供管理服務(wù)。（4）乙方應(yīng)保證按照醫(yī)囑要求按時(shí)用藥。（5）若乙方出現(xiàn)病情變化或自帶藥物較多出現(xiàn)重復(fù)用藥時(shí)，我院醫(yī)生有權(quán)指導(dǎo)乙方合理用藥（包括暫停、調(diào)整藥品種類(lèi)和劑量），乙方應(yīng)予以接受；若不接受，自行承擔(dān)因此所發(fā)生的所有后果。（6）藥品必須包裝完好，乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方應(yīng)當(dāng)對(duì)藥品質(zhì)量、有效期、合法性負(fù)責(zé)。（7）自帶藥品不足的，經(jīng)我院通知后應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)足。因藥品補(bǔ)充不及時(shí)造成的后果，由乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方負(fù)責(zé)。（8）乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方應(yīng)當(dāng)按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付藥品管理服務(wù)費(fèi)用。（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）（蓋章）我已閱讀以上須知。（同意自行保管藥品，自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有風(fēng)險(xiǎn)和一切后果。（同意委托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保管藥品，并切實(shí)遵守上述約定。乙方（簽名）：乙方監(jiān)護(hù)人（簽名或蓋章）：丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日津民函〔2025〕22號(hào)天津市民政局關(guān)于印發(fā)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同（示范文本）》的通知各區(qū)民政局，有關(guān)單位：為規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，切實(shí)保護(hù)合同當(dāng)事方合法權(quán)益，引導(dǎo)各方規(guī)范簽約、履約行為，明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，有效減少養(yǎng)老服務(wù)糾紛，防范補(bǔ)貼資金錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)等問(wèn)題，保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有序運(yùn)營(yíng)，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)民政部等7部門(mén)《關(guān)于加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)收費(fèi)監(jiān)管的指導(dǎo)意見(jiàn)》（民發(fā)〔2024〕19號(hào)