事故死亡調(diào)解協(xié)議書范本甲方（死者家屬）：姓名：[死者家屬姓名1]，性別：[具體性別]，民族：[具體民族]，出生日期：[出生年月日]，身份證號碼：[具體號碼]，住址：[詳細(xì)住址]，聯(lián)系電話：[電話號碼]。姓名：[死者家屬姓名2]，性別：[具體性別]，民族：[具體民族]，出生日期：[出生年月日]，身份證號碼：[具體號碼]，住址：[詳細(xì)住址]，聯(lián)系電話：[電話號碼]。（如有其他家屬，依次羅列）乙方（責(zé)任方）：姓名：[責(zé)任方姓名]，性別：[具體性別]，民族：[具體民族]，出生日期：[出生年月日]，身份證號碼：[具體號碼]，住址：[詳細(xì)住址]，聯(lián)系電話：[電話號碼]。（若責(zé)任方為單位，需寫明單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址、聯(lián)系電話）鑒于[事故發(fā)生的具體時間]，在[事故發(fā)生的具體地點]發(fā)生了[事故簡要描述，如交通事故、安全生產(chǎn)事故等]，導(dǎo)致[死者姓名]不幸死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就該事故死亡賠償事宜，在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故經(jīng)過及責(zé)任認(rèn)定（一）事故經(jīng)過[詳細(xì)描述事故發(fā)生的經(jīng)過，包括時間、地點、事件的起因、經(jīng)過和結(jié)果等。例如：在[具體時間]，乙方駕駛[車輛型號及車牌號]沿[道路名稱]由[行駛方向]行駛至[具體地點]時，與正常行走的[死者姓名]發(fā)生碰撞，造成[死者姓名]受傷經(jīng)搶救無效死亡的嚴(yán)重后果。]（二）責(zé)任認(rèn)定[說明事故責(zé)任的認(rèn)定情況，如經(jīng)[具體部門]認(rèn)定，乙方承擔(dān)本次事故的[具體責(zé)任，如全部責(zé)任、主要責(zé)任等]，甲方無責(zé)任。]二、賠償項目及金額（一）賠償項目1.死亡賠償金：按照[受訴法院所在地或事故發(fā)生地]上一年度[城鎮(zhèn)居民人均可支配收入/農(nóng)村居民人均純收入]標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。即[具體計算公式及金額]。2.喪葬費：按照[受訴法院所在地或事故發(fā)生地]上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月總額計算，金額為[具體金額]。3.被扶養(yǎng)人生活費：根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照[受訴法院所在地或事故發(fā)生地]上一年度[城鎮(zhèn)居民人均消費性支出/農(nóng)村居民人均年生活消費支出]標(biāo)準(zhǔn)計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。[分別列出被扶養(yǎng)人的情況及相應(yīng)的扶養(yǎng)費金額]4.精神損害撫慰金：考慮到本次事故給甲方造成的巨大精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金[具體金額]。5.其他費用：包括但不限于[列舉其他可能的費用，如醫(yī)療費、誤工費、交通費等]，具體金額為[各項費用明細(xì)及總額]。（二）賠償總額上述各項賠償項目的金額總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]）。三、支付方式及時間（一）支付方式乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付賠償款：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[具體賬號]2.現(xiàn)金支付：如雙方協(xié)商一致采用現(xiàn)金支付方式，乙方應(yīng)在支付時要求甲方出具收款收據(jù)。（二）支付時間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[具體天數(shù)]內(nèi)，向甲方支付賠償款的[具體比例，如50%]，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]）；在[具體時間節(jié)點，如死者喪葬事宜辦理完畢后]，支付剩余的賠償款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]）。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款。有權(quán)獲得本協(xié)議約定的各項賠償項目的款項。2.義務(wù)配合乙方辦理與本次事故相關(guān)的保險理賠等手續(xù)。在收到乙方支付的賠償款后，向乙方出具收款憑證。不得再就本次事故向乙方主張除本協(xié)議約定之外的任何賠償或費用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方提供辦理保險理賠等手續(xù)所需的相關(guān)資料。在按照本協(xié)議約定支付賠償款后，不再承擔(dān)本次事故的其他賠償責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的支付方式和時間向甲方支付賠償款。積極協(xié)助甲方處理與本次事故相關(guān)的事宜，如配合進(jìn)行事故調(diào)查、提供必要的證明文件等。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)或再就本次事故向乙方主張額外賠償?shù)?，?yīng)退還乙方已支付的全部賠償款，并向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]）。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的支付方式和時間支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例，如0.5%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[有管轄權(quán)的法院名稱]提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式[具體份數(shù)]份，甲乙雙方各執(zhí)[份數(shù)]份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知條款雙