醫(yī)生規(guī)培考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天。吸煙史40年，20支/日。查體：桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心率102次/分，律齊。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。最可能的診斷是：A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴Ⅱ型呼吸衰竭C.社區(qū)獲得性肺炎D.心源性哮喘答案：B解析：患者有長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰10年，桶狀胸、雙肺過(guò)清音提示肺氣腫，符合COPD基礎(chǔ)。急性加重伴氣促，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO?＜60mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg），為Ⅱ型呼吸衰竭。支氣管哮喘多有發(fā)作性喘息，無(wú)長(zhǎng)期咳痰史；肺炎多有發(fā)熱、肺實(shí)變體征；心源性哮喘多有左心衰病史，咳粉紅色泡沫痰，故答案選B。2.患者女性，28歲，停經(jīng)50天，突發(fā)下腹痛2小時(shí)，伴肛門墜脹感。查體：BP85/50mmHg，面色蒼白，下腹部壓痛、反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查：宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿。首選的輔助檢查是：A.血β-HCG測(cè)定B.腹部B超C.后穹窿穿刺D.診斷性刮宮答案：C解析：患者有停經(jīng)史、突發(fā)下腹痛、休克表現(xiàn)（BP降低、面色蒼白），婦科體征提示宮外孕破裂可能。后穹窿穿刺可直接抽取腹腔內(nèi)不凝血，是快速明確腹腔內(nèi)出血的首選方法。血β-HCG可確認(rèn)妊娠，但無(wú)法判斷是否破裂；B超需憋尿且可能受腸氣干擾；診斷性刮宮主要用于宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，故答案選C。3.新生兒出生后1分鐘，Apgar評(píng)分：心率90次/分，呼吸淺慢不規(guī)則，肌張力松弛，喉反射無(wú)，皮膚青紫。評(píng)分應(yīng)為：A.2分B.3分C.4分D.5分答案：B解析：Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：心率＜100次/分（1分），呼吸淺慢不規(guī)則（1分），肌張力松弛（0分），喉反射無(wú)（0分），皮膚青紫（1分）。總分1+1+0+0+1=3分，故答案選B。4.患者男性，45歲，因“上腹痛3小時(shí)”就診。既往有胃潰瘍病史。查體：T38.5℃，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛（+），肝濁音界消失。最可能的診斷是：A.急性胰腺炎B.急性膽囊炎C.胃潰瘍穿孔D.急性闌尾炎穿孔答案：C解析：胃潰瘍病史患者突發(fā)上腹痛，出現(xiàn)板狀腹、肝濁音界消失（提示腹腔游離氣體），符合胃十二指腸穿孔表現(xiàn)。急性胰腺炎多有暴飲暴食史，血淀粉酶升高；膽囊炎以右上腹疼痛為主，Murphy征（+）；闌尾炎穿孔多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，故答案選C。5.患者女性，60歲，糖尿病病史15年，近期出現(xiàn)雙下肢麻木、刺痛，呈手套-襪套樣分布。最可能的并發(fā)癥是：A.糖尿病周圍神經(jīng)病變B.糖尿病腎病C.糖尿病視網(wǎng)膜病變D.糖尿病足答案：A解析：糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端（手套-襪套樣）感覺(jué)異常（麻木、刺痛），故答案選A。腎病以蛋白尿、腎功能異常為主；視網(wǎng)膜病變以視力下降為主；糖尿病足以足部潰瘍、壞疽為主。二、病例分析題（每題15分，共30分）病例1：患者男性，50歲，“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP160/100mmHg，心率95次/分，律齊，雙肺未聞及啰音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？問(wèn)題2：請(qǐng)寫出首要的治療措施及具體方案。答案及解析：?jiǎn)栴}1：診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸痛（持續(xù)2小時(shí)未緩解）；②高血壓病史（危險(xiǎn)因素）；③心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁導(dǎo)聯(lián)）；④心肌損傷標(biāo)志物cTnI顯著升高（超過(guò)正常上限99百分位）。問(wèn)題2：首要治療措施為盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注。具體方案：①立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量（或替格瑞洛180mg）抗血小板；②緊急評(píng)估是否具備急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）條件，若發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）≤90分鐘，首選PCI；③若無(wú)PCI條件且無(wú)禁忌證（如活動(dòng)性出血、近期腦卒中），給予靜脈溶栓治療（如阿替普酶15mg靜脈推注，隨后0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜滴，之后0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘內(nèi)靜滴）；④同時(shí)給予硝酸甘油靜脈泵入緩解胸痛，美托洛爾（無(wú)禁忌證時(shí)）控制心率，阿托伐他汀強(qiáng)化調(diào)脂，監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。病例2：患兒男性，2歲，“發(fā)熱3天，咳嗽2天，氣促1天”入院。查體：T39.2℃，R45次/分，P140次/分，可見(jiàn)鼻扇、三凹征，雙肺可聞及固定中細(xì)濕啰音。血常規(guī)：WBC15×10?/L，N78%，L22%。胸片：雙肺紋理增多，右下肺可見(jiàn)斑片狀陰影。問(wèn)題1：該患兒最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？問(wèn)題2：請(qǐng)制定初步治療方案。答案及解析：?jiǎn)栴}1：最可能的診斷是支氣管肺炎（細(xì)菌性）。診斷依據(jù)：發(fā)熱、咳嗽、氣促，呼吸增快（＞40次/分，2歲兒童正常呼吸頻率25-30次/分），鼻扇、三凹征提示呼吸困難，雙肺固定中細(xì)濕啰音為肺炎典型體征，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，胸片示斑片狀陰影。需鑒別疾?。孩偌毙灾夤苎祝ǘ酂o(wú)固定濕啰音，胸片無(wú)斑片影）；②支氣管哮喘（多有喘息發(fā)作史，雙肺哮鳴音為主，無(wú)發(fā)熱或低熱）；③肺結(jié)核（有結(jié)核接觸史，結(jié)核中毒癥狀，胸片多位于肺上葉）。問(wèn)題2：初步治療方案：①一般治療：保持呼吸道通暢，吸氧（維持SpO?≥92%），退熱（對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬），補(bǔ)液（維持水、電解質(zhì)平衡）；②抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性選擇針對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的抗生素，如頭孢曲松（50-75mg/kg·d，分1-2次靜滴）或阿莫西林克拉維酸鉀（45mg/kg·次，每12小時(shí)1次）；③對(duì)癥治療：氨溴索霧化或靜滴祛痰，喘憋明顯時(shí)可短期使用布地奈德+特布他林霧化；④密切監(jiān)測(cè)病情（呼吸、心率、SpO?、意識(shí)狀態(tài)），若出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg），需轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述休克的分類及各型休克的主要機(jī)制。答案：休克按病因分為5類：①低血容量性休克：因血容量丟失（如失血、失液）導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，常見(jiàn)于創(chuàng)傷、消化道出血、嚴(yán)重腹瀉；②感染性休克（膿毒性休克）：由病原微生物感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏及心肌抑制，常見(jiàn)于肺炎、腹腔感染；③心源性休克：心臟泵血功能衰竭（如急性心梗、重癥心肌炎），心輸出量顯著降低，常見(jiàn)于大面積心肌梗死；④過(guò)敏性休克：IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，組胺等介質(zhì)釋放引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加及支氣管痙攣，常見(jiàn)于藥物（如青霉素）、食物過(guò)敏；⑤神經(jīng)源性休克：因神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙（如脊髓損傷、劇烈疼痛）導(dǎo)致血管張力喪失，外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量相對(duì)不足。2.列舉急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)及急救措施。答案：典型臨床表現(xiàn)：①癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（端坐呼吸）、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安；②體征：呼吸頻率＞30次/分，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，血壓早期升高（代償期），晚期降低（休克）。急救措施：①體位：取坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②吸氧：高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6-8L/min），嚴(yán)重者予無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機(jī)械通氣；③藥物：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射（鎮(zhèn)靜、減輕呼吸窘迫）；呋塞米20-40mg靜推（快速利尿）；硝普鈉（起始劑量0.3μg/kg·min）或硝酸甘油（5-10μg/min）靜脈泵入（擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷）；毛花苷丙0.2-0.4mg靜推（適用于房顫伴快速心室率或心臟擴(kuò)大者）；④病因治療：如控制高血壓、糾正心律失常、處理急性心肌梗死。3.簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。答案：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高血糖（血糖＞11mmol/L，或未測(cè)但有典型癥狀）；②酮癥（血酮＞3mmol/L或尿酮陽(yáng)性）；③酸中毒（動(dòng)脈血pH＜7.3或HCO??＜18mmol/L）。需排除饑餓性酮癥、乳酸酸中毒等。治療原則：①補(bǔ)液：首要措施，先快后慢，第1小時(shí)1000-2000ml生理鹽水，隨后根據(jù)脫水程度調(diào)整（24小時(shí)總補(bǔ)液量4000-6000ml）；②小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg·h），血糖降至13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素（2-4:1）維持；③糾正電解質(zhì)紊亂：重點(diǎn)補(bǔ)鉀（治療前血鉀正?；蚪档蜁r(shí)，尿量＞40ml/h即開(kāi)始補(bǔ)鉀）；④糾正酸中毒：僅當(dāng)pH＜7.1時(shí)予小劑量碳酸氫鈉（5%NaHCO?84ml+注射用水至300ml，靜滴）；⑤處理誘因（如感染）及并發(fā)癥（如休克、腦水腫）。四、多選題（每題2分，共20分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.下列哪些是消化性潰瘍的并發(fā)癥？A.出血B.穿孔C.幽門梗阻D.癌變答案：ABCD解析：消化性潰瘍四大并發(fā)癥為出血（最常見(jiàn)）、穿孔、幽門梗阻（十二指腸潰瘍多見(jiàn)）、癌變（胃潰瘍多見(jiàn)，發(fā)生率＜1%）。2.下列哪些情況需考慮新生兒敗血癥？A.黃疸退而復(fù)現(xiàn)B.體溫不穩(wěn)定（發(fā)熱或低體溫）C.少吃、少哭、少動(dòng)D.肝脾腫大答案：ABCD解析：新生兒