2025年心血瘀阻型胸痹病案范文一、首診信息患者，男，65歲，于2025年3月10日就診?；颊咭蚍磸?fù)胸悶、胸痛3年，加重1周前來我院門診。二、現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨性疼痛，疼痛可向左肩部放射，每次發(fā)作持續(xù)約3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時有發(fā)作，每年發(fā)作約3-5次，未系統(tǒng)診治。近1周來，患者因勞累后上述癥狀加重，發(fā)作頻率增加至每日1-2次，每次發(fā)作持續(xù)時間延長至5-10分鐘，含服硝酸甘油后緩解時間較前延長，為求進一步系統(tǒng)治療，遂來我院門診。三、既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg。有高脂血癥病史5年，服用阿托伐他汀鈣片降脂治療。否認(rèn)糖尿病、冠心病家族史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。四、個人史患者吸煙史30年，平均每日吸煙20支，未戒煙。飲酒史20年，平均每周飲酒2-3次，每次飲用白酒約100ml，現(xiàn)仍未戒酒。生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，喜食肥甘厚味之品。五、體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，口唇紫紺。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。六、輔助檢查1.心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。2.心臟超聲：左室舒張功能減退，室壁運動未見明顯異常。3.血脂：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。4.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶均在正常范圍內(nèi)。七、中醫(yī)診斷胸痹（心血瘀阻證）八、西醫(yī)診斷1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級（極高危）3.高脂血癥九、辨證分析患者年逾六旬，正氣漸衰，加之長期吸煙、飲酒，喜食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失常，聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻心脈，不通則痛，故見胸悶、胸痛；瘀血內(nèi)阻，氣血不能上榮于面，故面色晦暗，口唇紫紺；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈弦澀均為心血瘀阻之象。十、治療原則活血化瘀，通脈止痛。十一、方藥血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸15g、生地黃15g、桃仁12g、紅花10g、枳殼10g、赤芍12g、柴胡10g、甘草6g、桔梗10g、川芎12g、牛膝15g、丹參20g、檀香6g（后下）、砂仁6g（后下）。7劑，每日1劑，水煎分2次服。十二、醫(yī)囑1.注意休息，避免勞累、情緒激動及劇烈運動。2.戒煙戒酒，飲食清淡，避免食用肥甘厚味、辛辣刺激性食物。3.繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片、阿托伐他汀鈣片，監(jiān)測血壓、血脂。4.按醫(yī)囑按時服藥，如有不適及時就診。十三、二診（2025年3月17日）患者服藥后胸悶、胸痛癥狀較前減輕，發(fā)作次數(shù)減少至每周1-2次，每次發(fā)作持續(xù)時間縮短至3-5分鐘。仍感神疲乏力，氣短，活動后加重。面色較前稍紅潤，口唇紫紺減輕。舌質(zhì)紫暗，瘀斑較前變淡，苔薄白，脈弦澀較前稍緩。分析：藥已中病，瘀血漸化，但正氣虧虛之象漸顯。前方有效，在原方基礎(chǔ)上加入黃芪30g以補氣，增強活血之力。方藥調(diào)整為：當(dāng)歸15g、生地黃15g、桃仁12g、紅花10g、枳殼10g、赤芍12g、柴胡10g、甘草6g、桔梗10g、川芎12g、牛膝15g、丹參20g、檀香6g（后下）、砂仁6g（后下）、黃芪30g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。十四、三診（2025年3月24日）患者胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，本周僅發(fā)作1次，持續(xù)約2分鐘。神疲乏力、氣短癥狀較前減輕，活動耐力有所增強。面色紅潤，口唇紫紺基本消失。舌質(zhì)淡紅，瘀斑基本消失，苔薄白，脈弦。分析：病情進一步好轉(zhuǎn)，瘀血已基本消散，正氣漸復(fù)。此時應(yīng)鞏固療效，調(diào)整用藥以扶正固本，兼以活血通絡(luò)。方藥調(diào)整為：黨參15g、黃芪30g、白術(shù)12g、茯苓15g、當(dāng)歸12g、川芎10g、赤芍12g、丹參15g、檀香6g（后下）、砂仁6g（后下）、炙甘草6g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。十五、四診（2025年4月7日）患者自述無胸悶、胸痛發(fā)作，神疲乏力、氣短癥狀基本消失，活動耐力明顯增強。復(fù)查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較前改善，T波倒置變淺。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。分析：病情穩(wěn)定，療效顯著。繼續(xù)守方鞏固治療，同時加強生活調(diào)攝，以預(yù)防病情復(fù)發(fā)。方藥同三診方，繼續(xù)服用14劑。并囑患者繼續(xù)規(guī)律服用降壓、降脂藥物，定期復(fù)查。十六、隨訪此后患者每2-3個月門診復(fù)診1次，堅持服用中藥調(diào)理，病情一直穩(wěn)定，未再出現(xiàn)胸悶、胸痛發(fā)作。血壓、血脂控制良好，生活質(zhì)量明顯提高。在隨訪過程中，持續(xù)對患者進行健康教育，強調(diào)戒煙戒酒、合理飲食、適量運動、規(guī)律作息等生活方式干預(yù)的重要性。鼓勵患者進行適當(dāng)?shù)挠醒踹\動，如散步、太極拳等，并根據(jù)季節(jié)變化及時增減衣物，避免外感邪氣誘發(fā)病情。十七、按語心血瘀阻型胸痹是臨床常見的胸痹證型之一，其主要病機為瘀血內(nèi)阻心脈，不通則痛。血府逐瘀湯是治療心血瘀阻型胸痹的經(jīng)典方劑，方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血，使瘀血去而不傷正；柴胡、枳殼疏肝理氣，氣行則血行；桔梗載藥上行，牛膝引血下行，一升一降，使氣血調(diào)和；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀、通脈止痛之功。在治療過程中，隨著病情的變化，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行辨證加減。如患者出現(xiàn)正氣虧虛之象，應(yīng)及時加入補氣之品，以增強活血之力，扶正祛邪。同時，應(yīng)重視生活方式的干預(yù)，囑患者戒煙戒酒，飲食清淡，避免勞累和情緒激動，這些措施對于提高治療效果、預(yù)防病情復(fù)發(fā)具有重要意義。此外，中醫(yī)治療胸痹強調(diào)整體觀念和辨證論治，注重調(diào)整人體的陰陽平衡和氣血運行。在臨床實踐中，應(yīng)將中醫(yī)治療與西醫(yī)治療相結(jié)合，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，以提高胸痹的治療水平，改善患者的預(yù)后。十八、相關(guān)討論1.中醫(yī)對胸痹的認(rèn)識：胸痹在中醫(yī)古籍中早有記載，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中指出“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”，對胸痹的癥狀、脈象及治療進行了詳細(xì)描述。中醫(yī)認(rèn)為胸痹的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)，其基本病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟腑。2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的認(rèn)識：冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種常見類型，其發(fā)病機制主要與冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂、血栓形成有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病主要采用藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療等方法，藥物治療包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀動脈、降低心肌耗氧量等。3.中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢：中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)治療注重整體調(diào)理，通過辨證論治，調(diào)整人體的陰陽平衡和氣血運行，改善患者的癥狀和體質(zhì)。西醫(yī)治療則具有針對性強、起效快的特點，能夠迅速緩解患者的癥狀，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。將中西醫(yī)治療相結(jié)合，可以取長補短，提高治療效果。例如，在使用西藥抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上，配合中藥活血化瘀、通脈止痛，可以更好地改善心肌缺血，緩解胸痛癥狀，同時減少西藥的不良反應(yīng)。十九、結(jié)語本病例通過采用血府逐瘀湯加減治療心血瘀阻型胸痹，取得了顯著的療效。在治療過程中，遵循中醫(yī)辨證論治的原則，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整用藥，同時結(jié)合西醫(yī)的診斷和治療方法，注重生活方式的干預(yù)，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。通過本病例的治療，我們可以看到中醫(yī)中藥在治療胸痹等心血管疾病方面具有廣闊的應(yīng)用前景，值得進一步深入研究和推廣。在未來的臨床實踐中，應(yīng)不斷探索中西醫(yī)結(jié)合的最佳治療方案，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療服務(wù)。二十、研究展望1.深入研究中藥作用機制：雖然血府逐瘀湯等中藥方劑在治療胸痹方面取得了一定的療效，但目前其作用機制尚未完全明確。未來應(yīng)運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如細(xì)胞實驗、動物實驗、基因測序等方法，深入研究中藥的作用靶點和作用機制，為中藥的臨床應(yīng)用提供更加科學(xué)的依據(jù)。2.開展大規(guī)模臨床研究：目前關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療胸痹的臨床研究多為小樣本、單中心研究，缺乏大規(guī)模、多中心、隨機對照的臨床研究。未來應(yīng)開展大規(guī)模的臨床研究，進一步驗證中西醫(yī)結(jié)合治療胸痹的有效性和安全性，為臨床推廣應(yīng)用提供有力的證據(jù)。3.探索新的治療方法和藥物：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，應(yīng)積極探索新的治療方法和藥物。例如，運用中藥提取物研發(fā)新的中藥制劑，提高中藥的療效和安全性；結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)