2025新版國家心力衰竭診斷及治療指南一、心力衰竭的定義與分類心力衰竭（HF）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），心力衰竭可分為射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分數(shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%-49%）。這種分類有助于指導(dǎo)治療決策和判斷預(yù)后。此外，還可根據(jù)心力衰竭發(fā)生的時間、速度、嚴重程度分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。急性心力衰竭是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，包括新發(fā)急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代償。慢性心力衰竭則是一個長期的、漸進性的過程。二、診斷（一）癥狀與體征1.癥狀-呼吸困難是心力衰竭最常見和最重要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。勞力性呼吸困難是指在體力活動時出現(xiàn)的呼吸困難，休息后可緩解，這是由于運動使回心血量增加，肺淤血加重所致。端坐呼吸是指患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位，以減少回心血量，減輕肺淤血。夜間陣發(fā)性呼吸困難是指患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”，大多于端坐休息后可自行緩解。-乏力、疲倦也是常見癥狀，是由于心排血量降低，組織器官灌注不足所致。-液體潴留表現(xiàn)為下肢水腫、腹水、胸腔積液等，患者可出現(xiàn)體重增加。2.體征-心臟體征：可出現(xiàn)心臟擴大、心率增快、心尖部可聞及舒張期奔馬律等。-肺部體征：肺淤血時可聞及肺部濕啰音，急性肺水腫時可聞及廣泛的哮鳴音和濕啰音。-頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰竭的主要體征，肝頸靜脈回流征陽性更具特征性。-肝大：肝臟淤血腫大，常伴有壓痛，長期肝淤血可導(dǎo)致心源性肝硬化。-水腫：身體低垂部位對稱性、凹陷性水腫，常見于雙下肢。（二）實驗室檢查1.利鈉肽：血漿腦鈉肽（BNP）及其N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是診斷心力衰竭的重要生物標志物。其水平升高有助于心力衰竭的診斷和鑒別診斷，且與心力衰竭的嚴重程度和預(yù)后相關(guān)。在急性心力衰竭時，BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞2000ng/L，支持心力衰竭的診斷；BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L，基本可排除急性心力衰竭。在慢性心力衰竭時，BNP和NT-proBNP的診斷界值應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能等因素進行調(diào)整。2.心肌損傷標志物：心肌肌鈣蛋白（cTn）可用于評估是否存在心肌損傷，如急性心肌梗死導(dǎo)致的心力衰竭，cTn會升高。3.其他實驗室檢查：包括血常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等）、甲狀腺功能等，有助于明確心力衰竭的病因和評估患者的整體狀況。（三）影像學檢查1.超聲心動圖：是診斷心力衰竭最常用的重要檢查方法?？蓽y量LVEF、評估心臟大小、室壁厚度、心肌運動情況以及心臟瓣膜功能等。對于HFrEF、HFmrEF和HFpEF的診斷和鑒別診斷具有重要價值。2.胸部X線：可顯示肺淤血、肺水腫等表現(xiàn)，如肺門血管影增強、上肺血管影增多、KerleyB線等。還可觀察心臟大小和形態(tài)，有助于判斷心力衰竭的病因。3.心臟磁共振成像（CMR）：對心肌病、心肌炎等病因診斷有重要價值，可提供詳細的心臟結(jié)構(gòu)和功能信息。4.冠狀動脈造影：對于懷疑冠心病導(dǎo)致心力衰竭的患者，冠狀動脈造影可明確冠狀動脈病變情況，指導(dǎo)進一步的治療。（四）心功能評估1.紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：是最常用的心功能評估方法，根據(jù)患者的自覺活動能力將心功能分為四級。Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起心衰癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。2.6分鐘步行試驗：通過測量患者在6分鐘內(nèi)步行的距離，評估患者的運動耐力和心功能狀態(tài)。步行距離＜150m為重度心功能不全，150-425m為中度心功能不全，426-550m為輕度心功能不全。三、治療（一）慢性心力衰竭的治療1.一般治療-生活方式管理：包括限鹽、限水，一般建議每日食鹽攝入量不超過5g，根據(jù)患者的液體潴留情況調(diào)整水的攝入量。鼓勵患者進行適度的運動，如散步、太極拳等，但應(yīng)避免過度勞累。戒煙限酒，保持心理平衡，避免精神緊張和焦慮。-病因治療：針對引起心力衰竭的病因進行治療，如控制高血壓、冠心病患者的血脂和血糖，對瓣膜性心臟病患者進行瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)等。2.藥物治療-利尿劑：是治療心力衰竭液體潴留的基礎(chǔ)藥物，通過排鈉排水減輕心臟的前負荷。常用的利尿劑有袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。使用利尿劑時應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應(yīng)。-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如依那普利、貝那普利等，通過抑制ACE的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，擴張血管，減輕心臟前后負荷，抑制心肌重構(gòu)，改善心力衰竭患者的預(yù)后。-血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機制與ACEI相似，適用于不能耐受ACEI的患者。-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，可同時抑制血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，具有更好的療效，可降低HFrEF患者的心血管死亡和住院風險。-β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，提高患者的生存率。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，長期維持治療。-鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：如螺內(nèi)酯、依普利酮，可抑制醛固酮的作用，減輕水鈉潴留，抑制心肌纖維化和重構(gòu)，改善心力衰竭患者的預(yù)后。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：如達格列凈、恩格列凈等，可促進尿糖排泄，降低血糖，同時具有減輕體重、降低血壓、改善心臟重構(gòu)等作用，可降低HFrEF患者的心血管死亡和住院風險。-洋地黃類藥物：如地高辛，可增強心肌收縮力，減慢心率，適用于伴有快速心房顫動的心力衰竭患者。使用時應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，避免洋地黃中毒。3.非藥物治療-心臟再同步化治療（CRT）：適用于藥物治療效果不佳、QRS波增寬（≥120ms）、左束支傳導(dǎo)阻滯的HFrEF患者，可改善心臟的同步性，提高心功能。-植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：對于有心臟性猝死高危因素的心力衰竭患者，ICD可預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。-心臟移植：對于終末期心力衰竭患者，心臟移植是唯一有效的治療方法，但由于供體短缺等因素，應(yīng)用受到限制。（二）急性心力衰竭的治療1.一般治療-體位：患者取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少回心血量。-吸氧：給予高流量吸氧，必要時可采用無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣。2.藥物治療-利尿劑：靜脈注射呋塞米等袢利尿劑，快速減輕肺水腫和液體潴留。-血管擴張劑：如硝酸甘油、硝普鈉等，可降低心臟前后負荷，改善肺水腫癥狀。-正性肌力藥物：對于低血壓、低心排血量綜合征的患者，可使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物，增強心肌收縮力，提高心排血量。-鎮(zhèn)靜劑：嗎啡可減輕患者的煩躁不安，降低呼吸中樞的興奮性，減輕呼吸困難。3.機械輔助治療-主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：可降低心臟后負荷，增加冠狀動脈灌注，適用于急性心肌梗死合并心力衰竭、心源性休克等患者。-體外膜肺氧合（ECMO）：對于嚴重呼吸循環(huán)衰竭的患者，ECMO可提供有效的呼吸和循環(huán)支持。四、隨訪與管理心力衰竭患者需要長期的隨訪和管理，以優(yōu)化治療方案，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體征檢查、實驗室檢查（如利鈉肽、電解質(zhì)等）、心功能評估等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整藥物治療方案，及時處理并發(fā)癥和不良反應(yīng)。同時，應(yīng)加強對患者的健康教育，提高患者的自我管理能力，如指導(dǎo)患者正確用藥、合理飲食、適度運動等。建立心力衰竭管理團隊，包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等，為患者提供全方位的管理和支持。五、特殊人群心力衰竭的治療1.老年心力衰竭患者：老年患者常合并多種疾病，身體機能下降，對藥物的耐受性較差。治療時應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，避免使用可能加重認知功能障礙等不良反應(yīng)的藥物。同時，應(yīng)加強對合并癥的管理，如控制高血壓、糖尿病等。2.女性心力衰竭患者：女性心力衰竭患者的癥狀和體征可能不典型，診斷和治療時應(yīng)予以關(guān)注。在藥物治療方面，某些藥物的療效和安全性可能存在性別差異，如女性使用β受體阻滯劑的獲益可能不如男性明顯。3.兒童心力衰竭患者：兒童心力衰竭的病因與成人不同，常見于先天性心臟病、心肌病等。治療時應(yīng)根據(jù)病因和年齡特點選擇合適的治療方法，如先天性心臟病患者可能需要手術(shù)治療。同時，應(yīng)注意