醫(yī)館醫(yī)患協(xié)議書(shū)鑒于醫(yī)館（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)館”）與患者（以下簡(jiǎn)稱“患者”）在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議雙方1.醫(yī)館名稱：________________________2.醫(yī)館地址：________________________3.患者姓名：________________________4.患者身份證號(hào)：____________________5.患者聯(lián)系方式：____________________二、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.醫(yī)館同意為患者提供以下醫(yī)療服務(wù)：（1）常見(jiàn)病診療；（2）?？圃\療；（3）健康咨詢；（4）其他醫(yī)療服務(wù)：________________________。2.患者有權(quán)要求醫(yī)館提供符合國(guó)家醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)館應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。三、雙方權(quán)利和義務(wù)1.醫(yī)館的權(quán)利和義務(wù)（1）醫(yī)館有權(quán)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用明細(xì)應(yīng)提前告知患者；（2）醫(yī)館應(yīng)確保醫(yī)療環(huán)境的安全和衛(wèi)生，提供必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品；（3）醫(yī)館應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，對(duì)患者個(gè)人信息嚴(yán)格保密；（4）醫(yī)館應(yīng)積極配合患者的治療，及時(shí)提供醫(yī)療建議和治療方案。2.患者的權(quán)利和義務(wù)（1）患者有權(quán)了解自己的病情和治療方案，醫(yī)館應(yīng)提供詳細(xì)的醫(yī)療說(shuō)明；（2）患者有義務(wù)如實(shí)告知醫(yī)館自己的病情和病史，不得隱瞞重要信息；（3）患者有義務(wù)遵守醫(yī)館的規(guī)章制度，配合醫(yī)館的治療和管理；（4）患者有義務(wù)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用包括診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等，具體費(fèi)用由醫(yī)館根據(jù)患者的病情和治療方案確定；2.支付方式包括現(xiàn)金支付、銀行卡支付、醫(yī)保支付等，患者可選擇適合自己的支付方式；3.如患者使用醫(yī)保，需按規(guī)定提供相關(guān)醫(yī)保憑證，醫(yī)館應(yīng)積極配合醫(yī)保結(jié)算。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)館應(yīng)采取必要的措施保障患者的安全；2.如因醫(yī)館的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)館應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；3.患者應(yīng)了解醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并自行承擔(dān)因自身原因?qū)е碌尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。六、協(xié)議的變更和解除1.雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以書(shū)面形式變更或解除本協(xié)議；2.如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行，雙方應(yīng)協(xié)商解除本協(xié)議，并各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；2.如協(xié)商不成，可向醫(yī)館所在地人民法院提起訴訟。八、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效；2.本協(xié)議一式兩份，醫(yī)館和患者各執(zhí)一份，具有同等法律效力?；颊撸ê炞郑篲_______________________醫(yī)館（蓋章）：________________________簽訂日期：______________________