在家服藥協(xié)議書(shū)患者姓名：_________患者身份證號(hào)碼：_________監(jiān)護(hù)人姓名：_________監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：_________鑒于患者_(dá)________因病情需要在家服藥治療，為明確醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)，確?；颊哂盟幇踩行В?jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議內(nèi)容1.患者病情概述患者_(dá)________因_________疾病，經(jīng)_________醫(yī)院診斷為_(kāi)________，需在家服藥治療。醫(yī)師開(kāi)具的處方藥品包括：_________（藥品名稱(chēng)、規(guī)格、用法、用量等），總療程預(yù)計(jì)_________天。2.用藥指導(dǎo)醫(yī)師已向患者及監(jiān)護(hù)人詳細(xì)解釋藥品的用法用量、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)，并強(qiáng)調(diào)以下重點(diǎn)：-藥品名稱(chēng)：_________-用法：_________-用量：_________-服藥時(shí)間：_________-禁忌事項(xiàng)：_________3.監(jiān)護(hù)人責(zé)任監(jiān)護(hù)人承諾：-負(fù)責(zé)監(jiān)督患者按時(shí)按量服藥，并記錄服藥情況；-如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即聯(lián)系醫(yī)師或前往醫(yī)院就診；-妥善保管藥品，避免患者誤服或過(guò)期；-如需調(diào)整用藥方案，必須及時(shí)與醫(yī)師溝通。4.醫(yī)師責(zé)任醫(yī)師承諾：-定期通過(guò)電話或視頻方式隨訪，了解患者用藥情況及病情變化；-如發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整治療方案；-提供必要的用藥教育，確?；颊呒氨O(jiān)護(hù)人理解用藥要求。二、協(xié)議期限本協(xié)議自_________年_________月_________日起生效，至患者用藥療程結(jié)束或醫(yī)師另有指示止。三、違約責(zé)任1.如監(jiān)護(hù)人未按協(xié)議約定監(jiān)督患者用藥，導(dǎo)致病情延誤或不良反應(yīng)，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；2.如醫(yī)師未按協(xié)議約定隨訪或調(diào)整用藥，需承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療責(zé)任。四、爭(zhēng)議解決如雙方在履行協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向_________醫(yī)院醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解或依法向人民法院提起訴訟。五、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份；2.如需補(bǔ)充協(xié)議，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。監(jiān)護(hù)人簽字：_________日期：_________年_________月_________日醫(yī)師簽字：_________醫(yī)院蓋章：_________日期：_________年_________月_________日患者簽字（如具備完全民事行為能力）：_________日期：_________年_________月_________日空白手寫(xiě)區(qū)域：________________________________________________________________________________________