在外就醫(yī)協(xié)議書鑒于甲方因自身健康原因需前往乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議內(nèi)容1.1甲方自愿前往乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)院”）進(jìn)行就醫(yī)治療，乙方同意為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。1.2甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個人信息和病情描述，配合乙方進(jìn)行診療活動。1.3乙方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和診療標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。1.4甲方應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的診療工作，如有需要，應(yīng)簽署相關(guān)醫(yī)療文件。二、費(fèi)用承擔(dān)2.1甲方應(yīng)自行承擔(dān)就醫(yī)期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。2.2甲方應(yīng)提前向乙方支付一定比例的預(yù)付款項(xiàng)，具體比例和金額由雙方協(xié)商確定。2.3甲方有權(quán)要求乙方提供費(fèi)用明細(xì)，并核對費(fèi)用的合理性。2.4如甲方因特殊原因無法繼續(xù)就醫(yī)，已支付的費(fèi)用按照實(shí)際醫(yī)療服務(wù)比例退還。三、隱私保護(hù)3.1乙方應(yīng)保護(hù)甲方的個人隱私和醫(yī)療信息，未經(jīng)甲方同意，不得向第三方泄露。3.2甲方應(yīng)配合乙方進(jìn)行隱私保護(hù)，不得將醫(yī)療信息用于非法用途。四、違約責(zé)任4.1如甲方違反本協(xié)議約定，未按時支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停或終止醫(yī)療服務(wù)。4.2如乙方違反本協(xié)議約定，未提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求賠償損失。4.3雙方任何一方違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償對方損失、支付違約金等。五、爭議解決5.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。5.2如雙方發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，有效期為自就醫(yī)開始至就醫(yī)結(jié)束。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：_______