一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，65歲，退休工人，于2024年5月10日因“喉癌放療后1個月，咽喉疼痛、吞咽困難加重3天”入院。患者有30年吸煙史，每日吸煙20支，無飲酒史，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）病情發(fā)展過程患者于2024年1月因持續(xù)聲音嘶啞2個月就診于我院耳鼻喉科，行電子喉鏡檢查示：左側聲帶前中1/3處可見一菜花樣新生物，大小約1.8cm×1.5cm，累及前聯(lián)合，左側聲帶活動受限。取病理活檢，結果提示為鱗狀細胞癌（中分化）。胸部CT及腹部B超檢查未見遠處轉移，頸部淋巴結無腫大。臨床診斷為喉癌（T2N0M0），于2024年2月15日至2024年4月15日行根治性放射治療，總劑量66Gy，分33次完成。放療期間出現(xiàn)輕度咽喉疼痛、口干等癥狀，給予對癥處理后緩解。放療結束1個月后，患者咽喉疼痛加重，吞咽困難明顯，影響進食，為進一步治療入院。（三）入院時評估一般狀況：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，體重55kg，較放療前下降5kg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，表情痛苦。癥狀評估：咽喉疼痛：采用數字疼痛評分法（NRS）評分為7分，呈持續(xù)性燒灼痛，吞咽時加重。吞咽功能：吞咽困難評分（DysphagiaOutcomeandSeverityScale，DOSS）為3級，進食半流質食物時出現(xiàn)明顯嗆咳，只能進食流質食物?？谇火つぃ嚎谇火つた梢娚⒃跐?，直徑0.2-0.5cm，咽部黏膜充血、水腫。營養(yǎng)狀況：血清白蛋白32g/L，血紅蛋白105g/L，均低于正常范圍，存在輕度營養(yǎng)不良。心理社會評估：患者因疾病及治療帶來的痛苦，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對治療效果擔憂，擔心預后。家屬對患者照顧周到，但缺乏相關護理知識。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與咽喉部黏膜放射性損傷、潰瘍有關?；颊逳RS評分為7分，吞咽時疼痛加劇，影響進食和休息。（二）吞咽功能障礙與咽喉部黏膜充血、水腫、潰瘍導致吞咽反射減弱有關。DOSS評分為3級，進食困難，易發(fā)生嗆咳。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吞咽困難、進食減少、機體消耗增加有關?；颊唧w重下降5kg，血清白蛋白32g/L，血紅蛋白105g/L。（四）焦慮與疾病預后不確定、身體不適有關?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、對治療缺乏信心、睡眠質量差。（五）有感染的風險與口腔黏膜潰瘍、機體抵抗力下降有關?？谇火つご嬖谄茡p，易受細菌侵襲。（六）知識缺乏與患者及家屬對喉癌放療后護理知識不了解有關。家屬不知如何進行飲食護理、口腔護理等。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛護理計劃：給予止痛藥物，配合非藥物止痛措施，減輕患者疼痛。護理目標：入院72小時內，患者咽喉疼痛NRS評分降至3分以下；出院時，疼痛得到有效控制，不影響患者進食和睡眠。（二）針對吞咽功能障礙護理計劃：進行吞咽功能訓練，調整飲食種類和進食方式，預防嗆咳和誤吸。護理目標：入院1周內，患者吞咽困難DOSS評分提高1級；出院時，能安全進食半流質食物，無嗆咳發(fā)生。（三）針對營養(yǎng)失調護理計劃：制定個性化飲食方案，必要時給予營養(yǎng)支持治療，增加患者營養(yǎng)攝入。護理目標：入院2周內，患者體重增加1kg；血清白蛋白升至35g/L以上，血紅蛋白升至110g/L以上。（四）針對焦慮護理計劃：加強與患者溝通，進行心理疏導，介紹治療成功案例，減輕患者心理負擔。護理目標：入院1周內，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療；出院時，患者對疾病預后有正確認識，情緒穩(wěn)定。（五）針對有感染的風險護理計劃：加強口腔護理，保持口腔清潔，監(jiān)測感染指標，預防感染發(fā)生。護理目標：住院期間，患者口腔黏膜潰瘍逐漸愈合，無感染發(fā)生。（六）針對知識缺乏護理計劃：對患者及家屬進行健康宣教，講解喉癌放療后護理知識和注意事項。護理目標：出院前，患者及家屬能掌握基本的飲食護理、口腔護理和吞咽功能訓練方法。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者口服氨酚羥考酮片，每6小時1次，每次1片。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應，如惡心、嘔吐、便秘等?；颊哂盟幍?天，NRS評分降至5分；第3天，降至2分，未出現(xiàn)明顯不良反應。非藥物止痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，分散注意力，減輕疼痛。每天為患者進行咽喉部冷敷，每次15-20分鐘，每天3次，緩解咽喉部黏膜充血、水腫，減輕疼痛。（二）吞咽功能護理吞咽功能訓練：空咽訓練：指導患者進行空咽動作，每天3次，每次10-15分鐘，增強吞咽肌力量。冰刺激訓練：用冰棉簽刺激患者咽喉部，誘發(fā)吞咽反射，每天3次，每次5-10分鐘?？谇贿\動訓練：指導患者進行張閉口、鼓腮、伸舌等動作，每天3次，每次10分鐘，改善口腔運動功能。飲食護理：調整飲食種類：入院初期給予流質飲食，如米湯、牛奶、果汁等，避免過熱、過冷、辛辣刺激性食物。隨著患者吞咽功能改善，逐漸過渡到半流質飲食，如粥、爛面條、蛋羹等。進食方式指導：指導患者進食時采取坐位或半坐位，頭稍前傾，緩慢進食，每口食物少量，咀嚼充分后再吞咽，避免狼吞虎咽。進食后清潔口腔，防止食物殘渣殘留。（三）營養(yǎng)支持護理飲食指導：根據患者營養(yǎng)狀況和吞咽功能，制定個性化飲食方案。增加蛋白質、維生素和熱量的攝入，如雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等。指導患者少量多餐，每天5-6餐，保證營養(yǎng)均衡。營養(yǎng)支持治療：患者入院時血清白蛋白和血紅蛋白較低，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白10g，每天1次，連續(xù)輸注3天；同時給予口服鐵劑和維生素C，糾正貧血。1周后復查血清白蛋白升至34g/L，血紅蛋白升至108g/L。（四）心理護理溝通交流：每天與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。向患者解釋疾病的治療過程和預后，介紹治療成功的案例，增強患者治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關心和照顧，營造溫馨的家庭氛圍。指導家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓練：指導患者進行冥想、漸進性肌肉放松等訓練，每天1次，每次20分鐘，改善患者睡眠質量，緩解焦慮情緒。（五）感染預防護理口腔護理：每天為患者進行口腔護理2次，采用生理鹽水或漱口液漱口，保持口腔清潔。指導患者飯后及時漱口，清除口腔內食物殘渣。觀察口腔黏膜潰瘍愈合情況，如有感染跡象及時報告醫(yī)生處理。環(huán)境護理：保持病室清潔、通風，每天開窗通風2次，每次30分鐘。定期對病室進行消毒，減少細菌滋生。限制探視人員，避免交叉感染。病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每天測量體溫3次。定期復查血常規(guī)，觀察白細胞計數等感染指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。（六）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解喉癌放療后的常見并發(fā)癥及預防措施，如咽喉疼痛、吞咽困難、口干等。告知患者定期復查的重要性，指導患者出院后按時復查。飲食護理宣教：詳細講解飲食注意事項，如避免進食過硬、過燙、刺激性食物，少量多餐，保證營養(yǎng)均衡等。指導家屬如何制作適合患者的飲食?？谇蛔o理宣教：示范口腔護理的正確方法，指導患者及家屬如何進行口腔清潔和漱口，預防口腔感染。吞咽功能訓練宣教：向患者及家屬演示吞咽功能訓練的動作和方法，指導患者出院后堅持訓練，促進吞咽功能恢復。五、效果評價與數據分析（一）疼痛緩解效果評價入院時患者NRS評分為7分，經過3天的治療和護理，NRS評分降至2分，達到預期目標。出院時，患者疼痛得到有效控制，NRS評分穩(wěn)定在2分以下，未影響進食和睡眠。（二）吞咽功能改善效果評價入院時患者DOSS評分為3級，經過1周的吞咽功能訓練和飲食護理，DOSS評分提高至2級，患者能進食半流質食物，嗆咳明顯減少。出院時，DOSS評分提高至1級，患者能安全進食半流質食物，無嗆咳發(fā)生，達到護理目標。（三）營養(yǎng)狀況改善效果評價入院時患者體重55kg，血清白蛋白32g/L，血紅蛋白105g/L。經過2周的營養(yǎng)支持治療和飲食護理，患者體重增加至56.5kg，血清白蛋白升至36g/L，血紅蛋白升至112g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善，達到預期目標。（四）焦慮情緒改善效果評價通過心理護理和家庭支持，患者焦慮情緒得到明顯緩解。入院1周后，患者能積極配合治療，對疾病預后有了正確認識。出院時，患者情緒穩(wěn)定，睡眠質量明顯改善。采用焦慮自評量表（SAS）進行評價，入院時SAS評分為65分，出院時降至40分，達到正常范圍。（五）感染預防效果評價住院期間，通過加強口腔護理、環(huán)境護理和病情監(jiān)測，患者口腔黏膜潰瘍逐漸愈合，未發(fā)生感染。體溫一直維持在正常范圍，血常規(guī)檢查白細胞計數等感染指標均正常。（六）健康知識掌握效果評價出院前對患者及家屬進行健康知識掌握情況考核，采用提問和操作演示的方式?；颊呒凹覍倌苷_回答關于喉癌放療后護理的相關知識，如飲食注意事項、口腔護理方法等，能正確演示吞咽功能訓練動作，掌握程度良好，達到護理目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛護理中，采用藥物止痛與非藥物止痛相結合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。吞咽功能訓練方案科學合理，通過多種訓練方法結合，促進了患者吞咽功能的恢復，提高了患者的生活質量。心理護理和健康宣教工作到位，患者及家屬對疾病的認識和護理知識的掌握程度較高，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問題在吞咽功能訓練過程中，患者初期配合度不高，訓練效果不理想。分析原因主要是患者對訓練方法不了解，擔心訓練會加重疼痛。營養(yǎng)支持治療期間，患者對口服營養(yǎng)制劑的接受度較低，影響了營養(yǎng)攝入。健康宣教的方式較為單一，主要采用口頭講解和書面材料，患者及家屬的學習興趣不高。（三）改進措施針對吞咽功能訓練配合度不高的問題，在訓練前詳細向患者解釋訓練的目的、方法和注意事項，讓患者了解訓練的重要性。同時，在訓練過程中密切觀察患者的反應，及時調整訓練強度和時間，避免患者過度疼痛?？梢圆捎靡曨l演示等方式，讓患者更直觀地了解訓練動作。對