2025新版中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南基于近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐進(jìn)展修訂，核心內(nèi)容涵蓋營養(yǎng)風(fēng)險評估、營養(yǎng)支持途徑選擇、營養(yǎng)素供給標(biāo)準(zhǔn)、特殊疾病狀態(tài)下的個體化方案及全程監(jiān)測管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在為臨床提供更精準(zhǔn)、安全、有效的營養(yǎng)干預(yù)策略。一、營養(yǎng)風(fēng)險評估與篩查指南強(qiáng)調(diào)，所有住院成人患者入院后24小時內(nèi)均應(yīng)完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查，以識別需要營養(yǎng)支持的高風(fēng)險人群。推薦采用“營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS-2002）”作為首選工具，其包含疾病嚴(yán)重程度（0-3分）、營養(yǎng)狀態(tài)改變（0-3分）及年齡（≥70歲加1分）三部分，總分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需制定營養(yǎng)支持計劃。對于NRS-2002評分<3分但存在以下情況者需動態(tài)監(jiān)測：預(yù)計7天以上經(jīng)口攝食不足目標(biāo)量50%、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染導(dǎo)致代謝需求顯著增加、存在肌肉減少癥（通過握力測試或生物電阻抗法評估肌肉量）。主觀全面評估（SGA）作為補(bǔ)充工具，適用于NRS-2002結(jié)果存疑或需更細(xì)致評估的患者，重點關(guān)注體重變化（6個月內(nèi)下降≥10%或1個月內(nèi)≥5%）、飲食攝入減少程度（≥50%持續(xù)2周以上）、胃腸道癥狀（持續(xù)腹瀉/嘔吐>5天）及功能狀態(tài)（活動能力顯著下降）。實驗室指標(biāo)中，血清前白蛋白（半衰期2-3天）較白蛋白（半衰期21天）更能敏感反映近期營養(yǎng)狀況，推薦作為動態(tài)監(jiān)測的核心指標(biāo)（正常參考值20-40mg/dL，<15mg/dL提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良）。此外，人體成分分析（如雙能X線吸收法）可量化肌肉量與脂肪量，對肌肉減少型肥胖（sarcopenicobesity）患者的營養(yǎng)干預(yù)具有指導(dǎo)意義。二、營養(yǎng)支持途徑選擇原則指南重申“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）”的核心原則。EN的適應(yīng)癥包括：胃腸道解剖結(jié)構(gòu)完整（無梗阻、瘺等）、功能部分或完全保留（能耐受至少50%目標(biāo)量的EN）、預(yù)計需營養(yǎng)支持>3天且經(jīng)口攝食不足。EN的啟動時機(jī)：對于無喂養(yǎng)禁忌的危重癥患者（如無休克、未行氣管食管瘺手術(shù)），推薦在24-48小時內(nèi)開始小劑量EN（20-50ml/h），逐步遞增至目標(biāo)量；對于大手術(shù)后患者（如胃腸吻合術(shù)后），若腸道血運(yùn)良好且無吻合口漏風(fēng)險，可于術(shù)后24小時內(nèi)通過空腸造瘺管或鼻空腸管啟動EN。腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥包括：胃腸道功能障礙（如麻痹性腸梗阻、重癥胰腺炎急性期）、EN無法滿足目標(biāo)量（<60%需求持續(xù)7天）、嚴(yán)重短腸綜合征（殘余小腸<100cm）或高流量腸瘺（>500ml/d）。PN的啟動時機(jī)：對于存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險（如體重6個月內(nèi)下降≥20%、血清前白蛋白<10mg/dL）且無法早期EN的患者，推薦在入院后48-72小時內(nèi)啟動PN；對于無營養(yǎng)風(fēng)險但預(yù)計7天以上無法經(jīng)口/EN滿足需求的患者，可延遲至第7天啟動，以避免過度喂養(yǎng)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）與空腸造瘺（PEJ）適用于需長期EN（>4周）且經(jīng)鼻飼不耐受的患者（如反復(fù)誤吸、鼻咽部損傷），需評估患者凝血功能（血小板≥50×10?/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≤1.5）及胃十二指腸解剖結(jié)構(gòu)（無腫瘤浸潤、胃潴留<500ml）。對于存在胃動力障礙（如糖尿病胃輕癱）或誤吸高風(fēng)險（如意識障礙）的患者，推薦選擇空腸途徑（鼻空腸管或PEJ），以降低反流誤吸風(fēng)險。三、營養(yǎng)素供給標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)整（一）能量需求能量目標(biāo)值推薦采用間接測熱法（IC）測定的靜息能量消耗（REE）作為金標(biāo)準(zhǔn)，無條件時可按25-30kcal/(kg·d)估算（理想體重）。對于危重癥患者，早期（7天內(nèi)）推薦低劑量喂養(yǎng)（50-70%目標(biāo)量），避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致的高血糖、脂肪肝及二氧化碳產(chǎn)生增加；穩(wěn)定期逐步遞增至目標(biāo)量。肥胖患者（BMI≥30kg/m2）采用低熱量策略（11-14kcal/(kg·理想體重)或22-25kcal/(kg·實際體重)），并增加蛋白質(zhì)比例（1.2-2.0g/(kg·d)）以保護(hù)瘦體組織。（二）蛋白質(zhì)供給目標(biāo)量為1.2-2.0g/(kg·d)，具體調(diào)整如下：非應(yīng)激狀態(tài)患者1.2-1.5g/(kg·d)，嚴(yán)重創(chuàng)傷/膿毒癥/燒傷患者1.5-2.5g/(kg·d)，慢性腎病未透析患者0.8-1.0g/(kg·d)（避免尿素氮蓄積），血液透析患者1.2-1.5g/(kg·d)（補(bǔ)充透析丟失），腹膜透析患者1.2-1.7g/(kg·d)。蛋白質(zhì)來源推薦90%以上為高生物價蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白），EN制劑中短肽或游離氨基酸適用于消化吸收功能障礙患者（如短腸綜合征早期）。（三）碳水化合物與脂肪碳水化合物供能占50-60%，推薦葡萄糖輸注速度≤4-5mg/(kg·min)（約6-7g/(kg·d)），糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者需聯(lián)合胰島素控制血糖（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L），并減少葡萄糖比例（40-50%），增加脂肪供能（30-40%）。脂肪乳劑推薦中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）或ω-3脂肪酸強(qiáng)化型（如魚油脂肪乳），后者在ARDS、膿毒癥患者中可降低炎癥因子水平（推薦劑量0.1-0.2g/(kg·d)）。需監(jiān)測甘油三酯水平（目標(biāo)<2.26mmol/L），超過3.39mmol/L時暫停脂肪乳劑。（四）微量營養(yǎng)素維生素與礦物質(zhì)需按生理需求補(bǔ)充，危重癥患者可適當(dāng)增加維生素C（200-500mg/d）、維生素E（100-200IU/d）及鋅（10-20mg/d）以增強(qiáng)抗氧化能力。長期PN患者需監(jiān)測血清硒、鉻等微量元素（如硒缺乏可導(dǎo)致心肌損傷，推薦劑量50-100μg/d）。四、特殊疾病狀態(tài)下的營養(yǎng)支持（一）危重癥早期EN（24-48小時內(nèi)）可改善腸黏膜屏障功能，降低感染并發(fā)癥。對于喂養(yǎng)不耐受（胃殘留量>500ml/4h或嘔吐），可加用促胃腸動力藥（如紅霉素3mg/kg，每8小時一次）或小劑量糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松100-200mg/d）。EN目標(biāo)量未達(dá)標(biāo)時，不足部分由PN補(bǔ)充（“補(bǔ)充性PN”），但需避免早期全量PN（增加感染風(fēng)險）。（二）腫瘤圍手術(shù)期患者需在術(shù)前7-10天對存在中重度營養(yǎng)不良（SGAB/C級）者進(jìn)行營養(yǎng)預(yù)支持，推薦免疫增強(qiáng)型EN（含精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸）以減少術(shù)后并發(fā)癥。放化療期間，若經(jīng)口攝食<60%目標(biāo)量持續(xù)5天，應(yīng)啟動EN；黏膜炎嚴(yán)重者選擇短肽或要素制劑。終末期腫瘤患者以改善生活質(zhì)量為目標(biāo)，避免強(qiáng)制營養(yǎng)支持，可通過調(diào)整口味（如酸味刺激食欲）或小劑量孕激素（甲地孕酮160mg/d）增加攝食。（三）肝衰竭合并肝性腦病時，限制芳香族氨基酸（AAA）攝入，增加支鏈氨基酸（BCAA）比例（BCAA:AAA≥3.5），蛋白質(zhì)總量0.8-1.2g/(kg·d)（植物蛋白優(yōu)先，減少氨生成）。嚴(yán)重高氨血癥（血氨>150μmol/L）可短期（3-5天）限制蛋白質(zhì)至0.6g/(kg·d)，同時補(bǔ)充BCAA制劑（10-20g/d）。（四）慢性腎病非透析患者采用低蛋白飲食（0.6-0.8g/(kg·d)），聯(lián)合α-酮酸（0.12g/(kg·d)）以減少尿素氮生成；血液透析患者在透析日增加蛋白質(zhì)0.2-0.3g/(kg·d)，并注意控制鉀（<2g/d）、磷（<800mg/d）攝入。腹膜透析患者因每日丟失蛋白質(zhì)6-10g，需將目標(biāo)量提高至1.2-1.7g/(kg·d)。（五）胃腸道手術(shù)術(shù)后24小時內(nèi)通過空腸途徑啟動EN（如鼻空腸管），初始劑量500-1000kcal/d（等滲短肽制劑），逐步遞增至目標(biāo)量。吻合口瘺患者需評估瘺口位置：高位瘺（胃/十二指腸）可通過遠(yuǎn)端空腸造瘺管EN，低位瘺（回腸/結(jié)腸）可嘗試近端EN（需瘺出量<500ml/d），否則需PN支持。五、全程監(jiān)測與并發(fā)癥管理（一）臨床監(jiān)測EN需監(jiān)測胃殘留量（每4-6小時一次，>200ml提示胃潴留）、腹脹/腹瀉（每日排便>3次或稀便，需排查感染、制劑滲透壓過高或速度過快）及誤吸跡象（血氧飽和度下降、肺部啰音）。PN需觀察穿刺點（紅腫、滲液提示導(dǎo)管感染）、尿量（<0.5ml/(kg·h)提示容量不足或腎功能損傷）及水腫情況（評估容量平衡）。（二）實驗室監(jiān)測EN患者每周檢測前白蛋白、電解質(zhì)（鉀、鈉、磷、鎂）及血糖（每日2-4次至穩(wěn)定）；PN患者除上述指標(biāo)外，需監(jiān)測血脂（每周1-2次）、肝功能（ALT、AST、GGT，每月1次）及凝血功能（長期PN可能導(dǎo)致維生素K缺乏）。（三）并發(fā)癥處理EN相關(guān)并發(fā)癥：反流誤吸需抬高床頭30-45度，避免平臥位喂養(yǎng)；腹瀉可調(diào)整EN速度（從20ml/h遞增）、溫度（37-40℃），或使用益生菌（如雙歧桿菌400億CFU/d）；腹脹可加用胃腸動力藥（如莫沙必利5mg，每日3次）。PN相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）需立即拔管并送培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用萬古霉素（15mg/kg，每12小時一次）；高血糖通過胰島素泵持續(xù)輸注（目標(biāo)血糖7.8-10.0mmol/L）；膽汁淤積（GGT升高>2倍正常）可減少PN劑量或增加EN比例，補(bǔ)充熊去氧膽酸（10-15mg/(kg·d)）。六、多學(xué)科協(xié)作與患者教育指南強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持需由多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）主導(dǎo)，包括臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士及藥師。營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定個體化方案并動態(tài)調(diào)整，護(hù)士執(zhí)行喂養(yǎng)操作并記錄耐受情況，藥師審核營養(yǎng)素配伍（如鈣磷混合需避免沉淀）及藥物相互作用（如質(zhì)子泵抑制