危急重癥護(hù)理歷年練習(xí)題及答案患者男性，68歲，因“突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)3分鐘”由120送入急診。家屬代訴患者有高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史10年，皮下注射胰島素；否認(rèn)冠心病史。查體：T36.5℃，P0次/分，R0次/分，BP測不出；雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑5mm，對光反射消失；頸動脈搏動未觸及。心電圖示直線。問題1：該患者目前最可能的診斷是什么？判斷依據(jù)有哪些？答案：最可能的診斷是心臟驟停（心源性）。判斷依據(jù)包括：①意識突然喪失（呼之不應(yīng)）；②大動脈搏動消失（頸動脈搏動未觸及）；③自主呼吸停止（R0次/分）；④心電圖呈直線（心室停搏）。需注意心臟驟停的核心判斷標(biāo)準(zhǔn)為“無意識+無正常呼吸+無大動脈搏動”，三者需同時評估（需在10秒內(nèi)完成）。該患者同時符合三項標(biāo)準(zhǔn)，且存在高血壓、糖尿病等心血管疾病高危因素，考慮心源性可能性大。問題2：請簡述該患者的急救護(hù)理措施（按優(yōu)先順序排列）。答案：急救護(hù)理措施需遵循高級生命支持（ACLS）流程，優(yōu)先順序如下：（1）立即啟動急救系統(tǒng)：呼叫同事協(xié)助，準(zhǔn)備除顫儀、急救藥品（如腎上腺素）。（2）高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）：立即開始胸外按壓（部位：胸骨下半部，兩乳頭連線中點(diǎn)；深度5-6cm，頻率100-120次/分），按壓與通氣比30:2（若已建立高級氣道則持續(xù)按壓，每6秒1次通氣）。（3）快速除顫：因心電圖示直線（心室停搏），需先進(jìn)行5個循環(huán)（約2分鐘）CPR后再檢查心律；若為可除顫心律（室顫/無脈性室速），立即給予單向波360J或雙向波120-200J除顫，除顫后立即繼續(xù)CPR。（4）藥物應(yīng)用：CPR期間靜脈注射腎上腺素1mg，每3-5分鐘重復(fù)；若為心室停搏，可考慮阿托品（但目前指南不推薦常規(guī)使用）。（5）高級氣道管理：如氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣（潮氣量6-7ml/kg，避免過度通氣）。（6）病因排查（H's和T's）：重點(diǎn)排查缺氧（Hypoxia）、低血容量（Hypovolemia）、高/低鉀血癥（Hyper/Hypokalemia）、酸中毒（Acidosis）、低血糖（Hypoglycemia）；以及中毒（Toxins）、心包填塞（Tamponade）、張力性氣胸（Tensionpneumothorax）、血栓（肺栓塞/心梗）（Thrombosis）。結(jié)合患者病史，需重點(diǎn)排除急性心梗（可通過床旁心電圖、肌鈣蛋白快速檢測）?；颊吲?，45歲，因“嚴(yán)重?zé)齻?天，呼吸急促2小時”收入ICU。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持）；意識模糊，全身Ⅱ-Ⅲ度燒傷面積60%；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；SPO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。動脈血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg，HCO3?16mmol/L，BE-8mmol/L。胸部CT示雙肺彌漫性滲出影，呈“白肺”征。問題3：該患者目前存在哪些病理生理改變？最可能的診斷是什么？答案：病理生理改變包括：①低氧血癥（PaO?52mmHg＜60mmHg）；②代謝性酸中毒（pH7.28＜7.35，HCO3?16mmol/L＜22mmol/L，BE-8mmol/L＜-3mmol/L）；③呼吸性堿中毒代償（PaCO?30mmHg＜35mmHg，因酸中毒刺激呼吸中樞導(dǎo)致過度通氣）；④休克（BP85/50mmHg需血管活性藥物維持，考慮燒傷后低血容量性休克合并感染性休克）；⑤急性肺損傷（雙肺彌漫性滲出）。最可能的診斷是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），依據(jù)為：①明確誘因（嚴(yán)重?zé)齻?；②氧合指?shù)（PaO?/FiO?）=52/0.4（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min時FiO?≈0.4）=130mmHg＜200mmHg（符合中重度ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)）；③胸部CT示雙肺彌漫性滲出；④排除心源性肺水腫（患者無左心衰病史，且血壓低需血管活性藥物，不支持心源性）。問題4：針對該患者的氧療與機(jī)械通氣，應(yīng)采取哪些關(guān)鍵護(hù)理措施？答案：關(guān)鍵護(hù)理措施包括：（1）氧療調(diào)整：患者鼻導(dǎo)管吸氧下SPO?僅88%，需立即改為高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）或無創(chuàng)正壓通氣（NIV）；若無效（SPO?仍＜90%或呼吸頻率＞35次/分），需緊急氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。（2）機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：-模式：首選容量控制通氣（VCV）或壓力控制通氣（PCV），目標(biāo)潮氣量4-6ml/kg（按理想體重計算，患者理想體重約55kg，潮氣量220-330ml）；-呼氣末正壓（PEEP）：根據(jù)ARDSnet推薦，中重度ARDS（PaO?/FiO?＜200）初始PEEP≥10cmH?O，可通過壓力-容積曲線或動態(tài)調(diào)整（如PEEP遞增試驗）找到最佳PEEP（改善氧合且不增加氣道壓）；-平臺壓限制：＜30cmH?O（避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷）；-呼吸頻率：16-25次/分，維持pH＞7.20（允許性高碳酸血癥）；-FiO?：目標(biāo)SPO?88-95%（避免氧中毒），逐步降低至≤0.6。（3）呼吸監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測動脈血?dú)猓?-4小時1次）、呼吸力學(xué)（氣道壓、順應(yīng)性）、SPO?、呼氣末CO?（EtCO?）；觀察胸廓起伏對稱性，聽診雙肺呼吸音。（4）氣道管理：定期吸痰（嚴(yán)格無菌操作），保持氣道濕化（溫度37℃，濕度100%）；抬高床頭30-45°，預(yù)防VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）。（5）體位干預(yù)：每日7-12小時俯臥位通氣（改善氧合，降低死亡率），需注意管路固定（氣管插管、深靜脈導(dǎo)管等），預(yù)防壓瘡（重點(diǎn)保護(hù)面部、胸部、髂前上棘等受壓部位）?；颊吣行?，55歲，因“突發(fā)劇烈胸痛2小時”急診入院。既往有“高脂血癥”病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP160/100mmHg；痛苦面容，大汗淋漓，雙肺呼吸音清；心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）6.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，立即行急診PCI術(shù)，于前降支植入支架1枚，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU。問題5：該患者術(shù)后2小時出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，BP85/50mmHg，HR135次/分，尿量10ml/h?？赡艿脑蚴鞘裁矗啃枇⒓床扇∧男┳o(hù)理措施？答案：可能原因：①心源性休克（急性心梗后心肌廣泛壞死，心輸出量驟降）；②血容量不足（術(shù)中失血、術(shù)后禁食）；③支架內(nèi)血栓形成（再發(fā)心肌缺血）；④心律失常（如室速、房顫）。結(jié)合病史（廣泛前壁心梗，面積大）及癥狀（低血壓、低灌注表現(xiàn)），最可能為心源性休克。立即采取的護(hù)理措施：（1）快速評估：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（觀察心律，排除室速/室顫）；觸診皮膚溫度（濕冷提示外周灌注差）；檢查手術(shù)穿刺點(diǎn)（股動脈/橈動脈）有無出血（排除失血性休克）；監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）（若CVP＜5cmH?O提示血容量不足，＞12cmH?O提示心功能不全）。（2）循環(huán)支持：-補(bǔ)液：若CVP低且無肺淤血，可予生理鹽水100-200ml快速靜滴（10-20分鐘內(nèi)），密切觀察血壓、CVP變化（避免容量過負(fù)荷）；-血管活性藥物：首選去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）或多巴胺（5-15μg/kg/min）提升血壓；若合并心功能不全，加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮力；-機(jī)械輔助：若藥物效果差，需考慮IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏），降低心臟后負(fù)荷，增加冠脈灌注。（3）氧療：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（4-6L/min），維持SPO?≥95%；若出現(xiàn)呼吸衰竭，予無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。（4）監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄BP、HR、CVP、尿量（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h）；每2小時復(fù)查血?dú)夥治觯ㄔu估酸堿平衡及組織灌注）；動態(tài)監(jiān)測心肌酶（cTnI、CK-MB）及心電圖（觀察ST段回落情況）。（5）病因處理：若懷疑支架內(nèi)血栓，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備再次冠脈造影及溶栓（如替羅非班）或急診PCI；若為心律失常（如房顫），予胺碘酮（首劑150mg靜推，后1mg/min維持）。患者女性，30歲，因“誤服敵敵畏約200ml后1小時”急診入院。查體：T36.2℃，P55次/分，R8次/分，BP90/60mmHg；意識模糊，全身濕冷，瞳孔針尖樣（直徑1mm），對光反射遲鈍；口周及氣道可見大量白色泡沫樣分泌物，雙肺滿布濕啰音；膽堿酯酶（CHE）活性12%（正常5000-12000U/L）。問題6：該患者的中毒程度如何判斷？需立即實施哪些急救護(hù)理措施？答案：中毒程度判斷：根據(jù)CHE活性及臨床表現(xiàn)，屬重度有機(jī)磷中毒（CHE活性＜30%，且出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、瞳孔針尖樣、肺水腫）。急救護(hù)理措施：（1）迅速清除毒物：-立即脫去污染衣物，用清水或肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)（避免熱水，防止血管擴(kuò)張加速吸收）；-經(jīng)口中毒者立即洗胃（清醒患者可先催吐），洗胃液選清水或2%碳酸氫鈉（敵敵畏忌用高錳酸鉀），洗至胃液澄清無味，總量約10000-20000ml；洗胃后予硫酸鈉20-30g導(dǎo)瀉（禁用硫酸鎂，避免鎂離子吸收加重中樞抑制）。（2）解毒藥物應(yīng)用：-膽堿能受體拮抗劑（阿托品）：首劑2-5mg靜推，每5-10分鐘重復(fù)，直至“阿托品化”（瞳孔較前散大、口干、皮膚干燥、心率90-100次/分、肺部啰音消失），后予維持量（0.5-1mg每2-4小時）；注意觀察阿托品過量（瞳孔散大、高熱、譫妄、心動過速）；-膽堿酯酶復(fù)能劑（氯解磷定）：首劑1.0-1.5g靜滴，30分鐘后可重復(fù)0.5-1.0g，24小時總量≤10g（避免過量導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯）。（3）呼吸支持：患者R8次/分，存在呼吸衰竭，立即氣管插管，機(jī)械通氣（模式選容量控制，潮氣量6-8ml/kg，PEEP3-5cmH?O）；吸痰時注意清除氣道內(nèi)泡沫樣分泌物（可予10%酒精濕化氧氣，降低泡沫表面張力）。（4）循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（觀察有無心律失常，如室早、房室傳導(dǎo)阻滯）；監(jiān)測BP（若持續(xù)降低，予多巴胺或去甲腎上腺素維持）；記錄24小時出入量（避免肺水腫加重）。（5）并發(fā)癥預(yù)防：-中間綜合征（IMS）：多發(fā)生在中毒后24-96小時，表現(xiàn)為肌無力（呼吸肌、頸肌、肢體近端肌），需密切觀察呼吸頻率、幅度及血氧變化；-反跳：洗胃不徹底或解毒藥減量過快可導(dǎo)致癥狀反復(fù)，需動態(tài)監(jiān)測CHE活性（每12-24小時1次），待CHE恢復(fù)至50%以上可逐步停藥；-腦水腫：予甘露醇（125ml靜滴q6h）及地塞米松（10mg靜推qd）脫水降顱壓?；颊吣行?，70歲，因“腦出血術(shù)后3天，高熱、意識障礙加重12小時”轉(zhuǎn)入ICU。既往有“高血壓病”病史20年，血壓最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥。查體：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP165/105mmHg；深昏迷，GCS評分4分（E1V1M2）；雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對光反射消失；右側(cè)肢體偏癱，肌張力增高；留置腦室引流管，可見淡紅色腦脊液引出，量約50ml/日。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)后改變，周圍腦水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)左偏1cm。問題7：該患者目前存在哪些危急情況？應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些護(hù)理指標(biāo)？答案：危急情況包括：①顱內(nèi)壓增高（腦水腫、中線移位1cm，可導(dǎo)致腦疝）；②中樞性高熱（體溫39.8℃，與下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)）；③意識障礙加重（GCS評分4分，提示病情惡化）；④潛在腦疝（雙側(cè)瞳孔不等大，提示顳葉鉤回疝可能）；⑤感染風(fēng)險（腦室引流管留置，易并發(fā)顱內(nèi)感染）。重點(diǎn)觀察的護(hù)理指標(biāo)：（1）意識狀態(tài)：每15-30分鐘評估GCS評分（睜眼、語言、運(yùn)動反應(yīng)），若評分進(jìn)行性下降（如從4分降至3分）提示病情惡化。（2）瞳孔變化：每15分鐘觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對光反射（正常3-4mm，等大等圓）；若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、固定（如右側(cè)瞳孔繼續(xù)擴(kuò)大），提示腦疝形成，需立即通知醫(yī)生。（3）生命體征：-血壓：維持SBP140-160mmHg（過高加重腦水腫，過低減少腦灌注）；-呼吸：觀察頻率、節(jié)律（如潮式呼吸、嘆息樣呼吸提示腦干受損）；-體溫：每小時監(jiān)測體溫，中樞性高熱需積極降溫（冰毯、冰帽，目標(biāo)36-37℃；避免過度降溫導(dǎo)致寒戰(zhàn)，增加耗氧）。（4）顱內(nèi)壓監(jiān)測：若患者留置顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測探頭，需持續(xù)觀察ICP值（正常5-15mmHg），若＞20mmHg需予脫水治療（如20%甘露醇125ml靜滴q6h，呋塞米20mg靜推q12h）。（5）腦室引流護(hù)理：-引流袋高度：高于外耳道10-15cm（過低導(dǎo)致引流過度，顱內(nèi)壓驟降；過高引流不暢）；-引流量：每日≤500ml（過多提示腦脊液漏或出血）；-顏色性狀：正常為無色透明，若為血性或渾濁（提示出血或感染），需立即送檢常規(guī)、生化及培養(yǎng)。（6）神經(jīng)功能：觀察肢體活動（右側(cè)偏癱是否加重）、肌張力（增高或松弛）、病理征（如巴賓斯基征陽性）?；颊吲?，25歲，因“妊娠32周，突發(fā)腹痛、陰道流血2小時”急診入院。查體：T36.8℃，P115次/分，R22次/分，BP80/50mmHg；面色蒼白，煩躁不安；宮高30cm，腹圍95cm，子宮張力高，呈板狀腹，壓痛（+），未聞及胎心。超聲提示“胎盤早剝，胎盤后血腫5cm×6cm”。問題8：該患者的首要護(hù)理問題是什么？需立即采取哪些急救措施？答案：首要護(hù)理問題是“有效循環(huán)血容量不足（與胎盤早剝導(dǎo)致的隱性出血、失血性休克有關(guān)）”，其次為“有胎兒窘迫/死亡的危險”。立即采取的急救措施：（1）抗休克治療：-快速補(bǔ)液：建立2條大靜脈通路（16-18G留置針），先予晶體液（生理鹽水或林格液）1000-2000ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)血?dú)饧澳δ苎a(bǔ)充膠體（羥乙基淀粉）、紅細(xì)胞（Hgb＜70g/L時）及新鮮冰凍血漿（糾正凝血功能障礙）；-監(jiān)測生命體征：每5分鐘記錄BP、HR、SPO?（目標(biāo)BP≥90/60mmHg，HR＜120次/分）；-中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：若CVP＜5cmH?O，繼續(xù)補(bǔ)液；若CVP≥12cmH?O且BP仍低，予多巴胺（2-5μg/kg/min）提升血壓。（2）終止妊娠：胎盤早剝（尤其是重型，血腫＞5cm）需立即剖宮產(chǎn)（胎兒存活時），若胎兒已死亡且無凝血功能障礙，可考慮陰道分娩，但需縮短產(chǎn)程。護(hù)理配合包括：-立即通知產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生；-備血（紅細(xì)胞4U，血漿400ml）；-術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、導(dǎo)尿、簽署手術(shù)同意書）；-術(shù)中監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察子宮收縮（胎盤娩出后按摩子宮，予縮宮素10U靜推預(yù)防產(chǎn)后出血）。（3）胎兒監(jiān)測：雖未聞及胎心，仍需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（確認(rèn)胎兒狀態(tài)）；新生兒娩出后立即評估Apgar評分（重點(diǎn)保暖、清理呼吸道、復(fù)蘇）。（4）凝血功能管理：胎盤早剝易并發(fā)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血），需動態(tài)監(jiān)測：-凝血四項（PT、APTT、纖維蛋白原）；-D-二聚體（升高提示纖溶亢進(jìn)）；-血小板計數(shù)（＜100×10?/L時輸血小板）；-若出現(xiàn)陰道大量不凝血，予冷沉淀（補(bǔ)充纖維蛋白原）及肝素（早期高凝狀態(tài)時）。患者男性，40歲，因“高處墜落傷后4小時”入院。查體：T36.0℃，P125次/分，R30次/分，BP75/45mmHg；意識模糊，面色蒼白；左季肋部可見皮膚瘀斑，壓痛（+）；腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛（+），移動性濁音（+）；左大腿腫脹畸形，反?；顒樱?）。輔助檢查：血常規(guī)Hgb78g/L，WBC12×10?/L；腹部B超示脾破裂，腹腔積液（最深約8cm）；骨盆X線未見骨折，左股骨正側(cè)位片示中段粉碎性骨折。問題9：該患者的損傷類型是什么？需優(yōu)先處理的損傷是什么？為什么？答案：損傷類型為多發(fā)傷（脾破裂、左股骨粉碎性骨折），合并失血性休克（BP75/45mmHg，Hgb78g/L）。需優(yōu)先處理的損傷是脾破裂