2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于護(hù)理文書的法律屬性，下列描述正確的是（）A.僅作為醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)依據(jù)，無法律效力B.是醫(yī)療糾紛中護(hù)士履行職責(zé)的重要證據(jù)C.僅用于科室內(nèi)部質(zhì)量檢查D.電子護(hù)理文書無需保存紙質(zhì)版答案：B2.體溫單中“大便次數(shù)”欄內(nèi)，“”符號(hào)代表（）A.未解大便B.人工肛門排便C.腹瀉（>3次/日）D.灌腸后排便答案：D（注：灌腸后排便1次記為1/E，2次記為2/E；“”代表自行排便未解）3.住院患者首次護(hù)理記錄應(yīng)在入院后（）內(nèi)完成A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：C（依據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求，首次護(hù)理記錄需在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成）4.護(hù)理記錄中，“患者主訴夜間睡眠差，僅入睡2小時(shí)”的書寫不符合規(guī)范的原因是（）A.未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.未記錄具體時(shí)間范圍（如22:00-6:00）C.未體現(xiàn)護(hù)理措施D.未評估睡眠差的原因答案：B（護(hù)理記錄需客觀、具體，“夜間”表述模糊，應(yīng)明確時(shí)間范圍）5.電子護(hù)理文書的修改規(guī)則是（）A.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，重新輸入B.保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人并簽名C.由護(hù)士長統(tǒng)一修改D.無需標(biāo)注修改痕跡答案：B（電子文書需保留原記錄，修改時(shí)需顯示修改時(shí)間、修改人及修改理由）6.手術(shù)護(hù)理記錄中，“術(shù)中出血量”的記錄應(yīng)精確到（）A.10mlB.5mlC.1mlD.無需精確，記錄“約”即可答案：A（規(guī)范要求出血量記錄精確至10ml，特殊情況可精確至5ml）7.危重癥患者護(hù)理記錄的時(shí)間間隔應(yīng)為（）A.每1小時(shí)記錄1次B.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，穩(wěn)定后每2-4小時(shí)記錄1次C.每8小時(shí)記錄1次D.僅記錄交班內(nèi)容答案：B（危重癥患者需根據(jù)病情動(dòng)態(tài)記錄，病情變化時(shí)立即記錄，穩(wěn)定后2-4小時(shí)記錄1次）8.體溫單中“血壓”欄的填寫要求是（）A.僅記錄入院時(shí)血壓B.每日測量1次，記錄于相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)C.住院期間每日至少測量并記錄1次，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后需記錄D.僅記錄異常血壓值答案：C（體溫單中血壓需每日至少記錄1次，手術(shù)患者術(shù)前30分鐘、術(shù)后返回病房30分鐘內(nèi)需記錄）9.護(hù)理記錄中“患者訴腹痛，評估為臍周陣發(fā)性絞痛，無放射”的描述符合（）原則A.客觀B.主觀C.模糊D.推斷答案：A（記錄患者主訴及護(hù)士客觀評估結(jié)果，未加入主觀判斷）10.出入量記錄單中，“尿量”的記錄頻次應(yīng)為（）A.每小時(shí)記錄1次B.每4小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)C.每日晨8點(diǎn)總結(jié)D.僅記錄異常尿量答案：B（出入量需每4小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總出入量于次晨8點(diǎn)總結(jié)并記錄）11.護(hù)理文書中，“遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注”的記錄缺少（）A.藥物劑量B.給藥時(shí)間C.藥物名稱D.護(hù)理評價(jià)答案：B（需記錄具體給藥時(shí)間，如“10:30遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注”）12.體溫單中“呼吸”的繪制符號(hào)為（）A.藍(lán)“●”B.紅“○”C.藍(lán)“○”D.紅“●”答案：C（呼吸用藍(lán)筆以“○”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連）13.護(hù)理記錄中“患者情緒穩(wěn)定”的描述不規(guī)范，應(yīng)改為（）A.患者未表現(xiàn)出焦慮、哭泣等行為B.患者自述“心情好”C.患者情緒評分（SAS）25分（正常范圍）D.患者家屬稱其“情緒正?！贝鸢福篊（需結(jié)合客觀評估工具或具體行為描述，避免主觀定性）14.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械清點(diǎn)無誤”的規(guī)范記錄應(yīng)為（）A.術(shù)前、術(shù)后器械清點(diǎn)數(shù)量一致B.器械數(shù)目與手術(shù)物品清單相符C.術(shù)前器械20件，術(shù)后清點(diǎn)20件，無誤D.器械無缺失答案：C（需記錄具體數(shù)目，如“術(shù)前器械20件，術(shù)中使用20件，術(shù)后清點(diǎn)20件，無誤”）15.電子護(hù)理文書的簽名要求是（）A.系統(tǒng)自動(dòng)生成電子簽名即可B.需手寫簽名確認(rèn)C.電子簽名需符合《電子簽名法》要求，具備唯一性、不可抵賴性D.無需簽名答案：C（電子簽名需符合法律規(guī)定，確保身份可識(shí)別、記錄不可篡改）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整C.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.可隨意修改答案：ABC2.體溫單眉欄需填寫的內(nèi)容包括（）A.姓名、住院號(hào)B.科別、床號(hào)C.診斷D.入院日期答案：ABCD（眉欄需填寫患者基本信息：姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、診斷、入院日期、年齡等）3.護(hù)理記錄的“六要素”包括（）A.時(shí)間、地點(diǎn)B.患者主訴C.護(hù)理評估D.護(hù)理措施、效果評價(jià)答案：BCD（六要素：時(shí)間、患者主訴/病情變化、護(hù)理評估、護(hù)理措施、效果評價(jià)、簽名）4.危重癥患者護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有（）A.生命體征（T、P、R、BP、SpO?）B.意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化C.出入量（包括引流液、嘔吐物等）D.特殊治療（如機(jī)械通氣、血液凈化）及反應(yīng)答案：ABCD5.護(hù)理文書中禁止使用的表述包括（）A.“患者情況穩(wěn)定”（未具體描述）B.“遵醫(yī)囑處理”（未記錄具體措施）C.“家屬拒絕簽字”（未記錄溝通內(nèi)容）D.“血壓偏高”（未記錄具體數(shù)值）答案：ABCD6.手術(shù)護(hù)理記錄需填寫的內(nèi)容包括（）A.患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果D.患者返回病房時(shí)的生命體征答案：ABCD7.體溫單中“大便次數(shù)”的記錄規(guī)則正確的是（）A.未解大便記“0”B.灌腸后排便1次記“1/E”C.自行排便1次+灌腸后排便2次記“1/2E”D.人工肛門排便記“”答案：BC（A錯(cuò)誤，未解大便記“”；D錯(cuò)誤，人工肛門排便記“☆”）8.護(hù)理記錄中“效果評價(jià)”的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者主觀感受（如“疼痛緩解”）B.客觀指標(biāo)（如“血壓120/80mmHg”）C.護(hù)理措施的有效性（如“冷敷后局部腫脹減輕”）D.下一步護(hù)理計(jì)劃答案：ABC（效果評價(jià)需反映措施實(shí)施后的結(jié)果，下一步計(jì)劃屬于后續(xù)記錄內(nèi)容）9.電子護(hù)理文書的管理要求包括（）A.建立安全保密制度，防止篡改、丟失B.備份數(shù)據(jù)保存時(shí)間不少于30年C.操作人員需實(shí)名認(rèn)證D.打印的電子文書需手寫簽名答案：ACD（B錯(cuò)誤，電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診起不少于30年）10.出入量記錄的內(nèi)容包括（）A.飲水量、食物含水量B.靜脈輸液量、輸血及血制品量C.尿量、糞便量D.嘔吐物、引流液、滲液量答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文書可以使用鉛筆書寫，便于修改。（）答案：×（需使用藍(lán)黑或碳素墨水筆，電子文書需符合規(guī)范）2.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，只需記錄“患者拒絕”即可。（）答案：×（需記錄拒絕原因、護(hù)士告知的風(fēng)險(xiǎn)及患者或家屬簽名）3.體溫單中“體重”欄入院時(shí)未測量，可記“未測”，無需補(bǔ)記。（）答案：×（需及時(shí)補(bǔ)測并記錄，不能空缺）4.護(hù)理記錄中“患者今日精神好”屬于主觀描述，不符合規(guī)范。（）答案：√（需具體描述，如“患者自主交談，語速正常，未訴乏力”）5.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械清點(diǎn)由巡回護(hù)士單獨(dú)完成即可。（）答案：×（需巡回護(hù)士與器械護(hù)士雙人核對并簽名）6.危重癥患者護(hù)理記錄可由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)書寫，無需帶教老師審核。（）答案：×（實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄需帶教老師審核并簽名）7.出入量記錄中，“粥1碗”應(yīng)換算為具體毫升數(shù)（約200ml）。（）答案：√（需量化記錄，固體食物按含水量換算）8.體溫單中“脈搏”用紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。（）答案：√（脈搏符號(hào)為紅“●”，連線為紅線；心率為紅“○”，連線為紅線）9.護(hù)理記錄中“患者訴頭痛，給予布洛芬0.2g口服”缺少效果評價(jià)。（）答案：√（需記錄用藥后30分鐘評估結(jié)果，如“30分鐘后患者自述頭痛緩解”）10.電子護(hù)理文書的修改痕跡需保留，包括修改前內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述護(hù)理文書書寫的“五及時(shí)”原則。答案：及時(shí)采集（患者入院/病情變化時(shí)立即收集信息）、及時(shí)記錄（避免回憶性記錄）、及時(shí)簽名（操作后立即簽名）、及時(shí)歸檔（出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔）、及時(shí)質(zhì)控（科室每日檢查，護(hù)理部定期抽查）。2.護(hù)理記錄中“病情變化”的記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案：①患者主訴（如“胸痛30分鐘”）；②生命體征變化（如“血壓80/50mmHg”）；③癥狀/體征變化（如“意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡”）；④輔助檢查結(jié)果（如“心電圖示ST段抬高”）；⑤患者心理/行為變化（如“情緒焦慮，反復(fù)詢問病情”）。3.體溫單繪制時(shí)，“物理降溫后復(fù)測體溫”的規(guī)范要求是什么？答案：①物理降溫30分鐘后復(fù)測體溫；②用紅“○”表示，標(biāo)記在降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)；③與降溫前體溫用紅虛線相連；④下一次體溫按常規(guī)繪制，與降溫后體溫用藍(lán)線相連。4.手術(shù)護(hù)理記錄中“術(shù)中用藥”的記錄要求是什么？答案：①記錄藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑；②特殊藥物（如抗生素、血制品）需記錄批號(hào)、有效期；③過敏藥物需標(biāo)注“過敏”；④用藥后觀察結(jié)果（如“患者無皮疹、呼吸困難”）。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:30返回病房。責(zé)任護(hù)士于17:00書寫術(shù)后護(hù)理記錄如下：“患者術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，未訴不適?！眴栴}：該護(hù)理記錄存在哪些不規(guī)范之處？應(yīng)如何修改？答案：不規(guī)范之處及修改：①未記錄具體生命體征數(shù)值（如“T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg”）；②未描述意識(shí)狀態(tài)（如“意識(shí)清醒，對答切題”）；③未記錄麻醉恢復(fù)情況（如“硬膜外麻醉已清醒，雙下肢活動(dòng)正?！保?；④未記錄引流情況（如“未放置引流管”或“腹腔引流管通暢，引出血性液體約20ml”）；⑤未記錄護(hù)理措施（如“去枕平臥6小時(shí)，持續(xù)低流量吸氧2L/min”）；⑥未記錄簽名及時(shí)間（應(yīng)注明“記錄時(shí)間：2023年10月8日17:00，記錄者：李芳”）。修改后記錄：“2023年10月8日16:30患者術(shù)后返回病房，意識(shí)清醒，對答切題；T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；硬膜外麻醉已清醒，雙下肢活動(dòng)可；切口敷料干燥，無滲血滲液；未放置腹腔引流管；已予去枕平臥6小時(shí)，持續(xù)低流量吸氧2L/min?；颊咦允銮锌跓o明顯疼痛，未訴其他不適。17:00李芳”。案例2（10分）：某護(hù)士繪制體溫單時(shí)，將患者10月9日8:00的體溫38.5℃標(biāo)記為藍(lán)“●”，10月9日14:00物理降溫后復(fù)測體溫37.2℃標(biāo)記為紅“●”，并與降溫前體溫用藍(lán)線相連。問題：該體溫單繪制存在哪些錯(cuò)誤？正確繪制方法是什么？答案：錯(cuò)誤及糾正：①8:00體溫38.5℃為口溫（或腋溫/肛溫），應(yīng)使用藍(lán)“●”（正確），但需標(biāo)注測量方式（如“口溫”）；②物理降溫后復(fù)測體溫應(yīng)用紅“○”表示（錯(cuò)誤，原記錄為