感染性心內膜炎管理指南演講人：日期:目錄02診斷標準與流程01疾病概述03抗菌治療方案04手術干預指征05并發(fā)癥管理06長期隨訪管理01疾病概述定義與流行病學特征感染性心內膜炎（IE）是心臟瓣膜或心內膜（包括心內膜、腱索、乳頭肌及鄰近的動脈內膜）的炎癥，通常由微生物直接感染引起。定義感染性心內膜炎的發(fā)病率逐年上升，且死亡率較高?？砂l(fā)生于任何年齡，但多見于有基礎心臟病的患者，如二尖瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄等。流行病學特征常見病原體分類鏈球菌其他細菌葡萄球菌真菌鏈球菌是感染性心內膜炎最常見的病原體，包括口腔鏈球菌、牛鏈球菌等。葡萄球菌也是常見的病原體，包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等。如腸球菌、革蘭氏陰性桿菌（如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等）、厭氧菌等。如念珠菌、曲霉菌等，常見于免疫力低下或長期應用廣譜抗生素的患者。高危人群篩查標準患有心臟瓣膜病或先天性心臟病的患者01這些患者心內膜受損，容易感染微生物。靜脈藥癮者02由于長期靜脈注射毒品，導致心內膜受損和感染風險增加。免疫低下患者03如長期使用免疫抑制劑、化療或HIV感染等，免疫力降低，易于感染。有創(chuàng)檢查或治療患者04如心導管檢查、拔牙、胃腸道手術等，可能導致菌血癥，進而引發(fā)心內膜炎。02診斷標準與流程改良Duke診斷標準主要診斷標準包括血培養(yǎng)陽性、心內膜炎感染部位、瓣膜反流或膿腫的影像學證據等。01次要診斷標準包括易患因素、發(fā)熱、血管征象、免疫性征象、致病微生物感染的證據等。02診斷標準應用需結合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查結果進行綜合分析判斷。03血培養(yǎng)技術規(guī)范在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，以及使用抗生素前，應盡快進行血培養(yǎng)采集。血培養(yǎng)采集時機嚴格按照無菌操作要求進行，通常需要采集多瓶血液標本進行培養(yǎng)，以提高陽性率。血培養(yǎng)采集方法需結合患者臨床表現(xiàn)和其他實驗室檢查結果，綜合判斷血培養(yǎng)結果的臨床意義。血培養(yǎng)結果解讀影像學檢查選擇策略是感染性心內膜炎首選的影像學檢查方法，能夠檢測到心臟瓣膜上的贅生物以及心內膜炎的并發(fā)癥，如膿腫、穿孔等。超聲心動圖其他影像學檢查影像學檢查時機如CT、MRI等，可用于協(xié)助診斷感染性心內膜炎及其并發(fā)癥，特別是超聲心動圖無法顯示或診斷不明確的病例。超聲心動圖應在血培養(yǎng)陰性后盡早進行，而其他影像學檢查則需根據臨床情況靈活選擇。03抗菌治療方案經驗性用藥原則兼顧抗菌和抑菌選擇既有殺菌作用又有抑菌作用的抗生素，以迅速控制感染。03選擇廣譜抗生素以覆蓋可能的致病菌，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌等。02選用廣譜抗生素盡早用藥在血培養(yǎng)和其他病原微生物檢測結果未出之前，應盡早開始經驗性治療。01目標性治療調整根據血培養(yǎng)調整血培養(yǎng)結果出來后，根據藥敏試驗結果調整抗生素種類和劑量。01考慮藥物副作用在調整治療方案時，需考慮藥物的毒副作用和患者的耐受情況。02去除感染源如有心臟內贅生物、膿腫等感染源，需通過手術或介入治療等方法去除。03抗感染療程應足夠，通常需要4-6周或更長時間，以確保徹底清除感染。療程要足夠在急性感染期，應以靜脈給藥為主，以保證藥物在體內的濃度和療效。靜脈給藥為主在病情穩(wěn)定后，可改為口服抗生素進行序貫治療，以降低醫(yī)療費用和藥物副作用。序貫治療療程與給藥方式04手術干預指征絕對手術適應癥血流動力學不穩(wěn)定瓣膜反流或狹窄導致心力衰竭，且內科治療無法緩解。02040301真菌感染抗真菌治療效果不佳，需手術清除感染組織及贅生物。心臟內膿腫或贅生物形成導致瓣膜關閉不全或引起其他嚴重并發(fā)癥。瓣膜穿孔或破裂導致嚴重血液反流，影響血流動力學穩(wěn)定。瓣膜修復與置換選擇瓣膜修復適用于瓣膜病變較輕、無鈣化、無穿孔的患者，可通過瓣膜成形術或瓣膜修補術恢復瓣膜功能。瓣膜置換瓣膜選擇適用于瓣膜病變嚴重、鈣化、穿孔或無法修復的患者，需選擇人工瓣膜進行置換，包括機械瓣和生物瓣。根據患者年齡、預期壽命、抗凝治療需求等因素綜合考慮，選擇合適的瓣膜類型和品牌。123圍術期管理要點術前準備抗凝治療術后監(jiān)護營養(yǎng)支持充分評估患者心功能、肝腎功能、凝血功能等，糾正術前異常狀態(tài)，預防并發(fā)癥。密切監(jiān)測患者生命體征、心率、心律、呼吸等指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。根據瓣膜類型和患者情況，制定合理的抗凝治療方案，預防血栓形成和出血并發(fā)癥。給予患者充足的營養(yǎng)支持，促進手術切口愈合和身體恢復。05并發(fā)癥管理心力衰竭控制流程利尿劑使用通過利尿劑迅速減輕心臟負荷，改善肺淤血和水腫，緩解心衰癥狀。01血管擴張劑應用根據病情選用合適的血管擴張劑，如硝酸酯類、α受體阻滯劑等，以降低心臟前后負荷。02機械輔助循環(huán)支持對于嚴重心衰患者，可考慮使用主動脈內球囊反搏、體外膜肺氧合等機械輔助循環(huán)裝置，以維持血液循環(huán)和氧合。03心電圖監(jiān)測密切監(jiān)測心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常，避免病情惡化。04栓塞事件防治策略抗凝治療溶栓治療手術治療預防措施根據患者病情及栓塞風險，選擇合適的抗凝藥物和劑量，預防血栓形成。對于發(fā)生栓塞的患者，應根據具體情況進行溶栓治療，以溶解血栓、恢復血流。對于反復栓塞或溶栓效果不佳的患者，可考慮手術治療，如取栓術、導管消融術等。積極控制感染、降低血脂、戒煙等，以預防栓塞事件的發(fā)生。感染遷移處理方案抗生素治療根據血培養(yǎng)結果和藥敏試驗，選用敏感抗生素進行抗感染治療，以控制感染擴散。01局部處理對于感染部位進行局部清創(chuàng)、引流等處理，以清除壞死組織和細菌。02隔離措施采取嚴格的隔離措施，防止感染在患者之間傳播。03營養(yǎng)支持提供充足的營養(yǎng)支持，提高患者的免疫力和康復能力。0406長期隨訪管理療效評估標準血培養(yǎng)多次血培養(yǎng)陰性，排除血源性感染。03評估瓣膜反流、贅生物大小及變化情況，以及是否有新發(fā)感染灶。02超聲心動圖臨床表現(xiàn)發(fā)熱、心臟雜音、周圍體征消失；血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等炎癥指標恢復正常。01體溫定期監(jiān)測體溫，警惕不明原因發(fā)熱。心臟超聲定期復查超聲心動圖，觀察瓣膜及心腔內有無新生物或異?；芈?。炎癥指標監(jiān)測血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等指標，及時發(fā)現(xiàn)異常升高。臨床表現(xiàn)關注患者是否出現(xiàn)新的栓塞事件或周圍體征。復發(fā)預警指標監(jiān)測患者教育核心內容預防感染性心內膜炎