閉合性顱腦損傷中型護(hù)理課件一、前言閉合性顱腦損傷在臨床上較為常見(jiàn)，而中型顱腦損傷處于一個(gè)關(guān)鍵的階段。它既不像輕型顱腦損傷那樣相對(duì)預(yù)后良好，也不像重型顱腦損傷那般隨時(shí)可能面臨生命危險(xiǎn)，但同樣需要我們醫(yī)護(hù)人員高度重視，精心護(hù)理。正確的護(hù)理對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)、減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。通過(guò)此次護(hù)理查房，我們將深入探討閉合性顱腦損傷中型患者的護(hù)理要點(diǎn)，以提升我們的護(hù)理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車(chē)禍致頭部受傷入院。入院時(shí)患者意識(shí)模糊，GCS評(píng)分12分。頭部CT顯示右側(cè)顳葉腦挫裂傷，伴有少量硬膜下血腫。患者既往身體健康，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。受傷后立即被送往我院急診科，經(jīng)初步處理后收入神經(jīng)外科病房。三、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)是反映顱腦損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。該患者入院時(shí)意識(shí)模糊，通過(guò)GCS評(píng)分進(jìn)行量化評(píng)估。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀(guān)察患者意識(shí)的變化，如是否能喚醒、對(duì)刺激的反應(yīng)程度等。每2小時(shí)進(jìn)行一次評(píng)估，并做好詳細(xì)記錄。（二）生命體征監(jiān)測(cè)生命體征的穩(wěn)定是患者康復(fù)的基礎(chǔ)。我們持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓?；颊呷朐汉篌w溫略有升高，波動(dòng)在37.5℃-38℃之間，考慮可能與創(chuàng)傷后吸收熱有關(guān)。脈搏、呼吸、血壓在正常范圍內(nèi)，但仍需密切觀(guān)察其變化趨勢(shì)，警惕顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的生命體征改變。（三）瞳孔觀(guān)察瞳孔的變化能直接反映顱內(nèi)病變的情況。我們注意觀(guān)察患者雙側(cè)瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反射?；颊唠p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。但在護(hù)理過(guò)程中，仍需每小時(shí)檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)瞳孔異常，如一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍或消失，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，警惕腦疝的發(fā)生。（四）肢體活動(dòng)評(píng)估評(píng)估患者四肢的肌力、肌張力及活動(dòng)情況?；颊唠p側(cè)肢體均可自主活動(dòng)，但右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)稍弱。我們指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，如握拳、抬腿等，并觀(guān)察其執(zhí)行情況。同時(shí)，注意有無(wú)肢體麻木、刺痛等感覺(jué)異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)損傷。（五）傷口及引流情況患者頭部有頭皮裂傷，已進(jìn)行清創(chuàng)縫合。傷口敷料保持清潔干燥，無(wú)滲血滲液。觀(guān)察傷口周?chē)袩o(wú)紅腫、壓痛等感染跡象?；颊吡糁昧擞材は乱鞴埽咨乒潭ㄒ鞴?，保持引流通暢，密切觀(guān)察引流液的顏色、量及性質(zhì)。引流液初期為血性，逐漸變?yōu)榈?，量每日約50-100ml，無(wú)渾濁及絮狀物。四、護(hù)理診斷（一）意識(shí)障礙與顱腦損傷導(dǎo)致大腦功能受損有關(guān)患者因腦挫裂傷和硬膜下血腫，出現(xiàn)意識(shí)模糊，影響了其對(duì)周?chē)h(huán)境的感知和反應(yīng)能力，增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。（二）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓升高與腦挫裂傷、硬膜下血腫有關(guān)腦損傷后的局部水腫、血腫形成等因素可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。（三）有感染的危險(xiǎn)與頭部傷口及留置引流管有關(guān)開(kāi)放性傷口及體內(nèi)異物的存在增加了細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，引流管的留置也可能引發(fā)逆行感染。（四）肢體活動(dòng)障礙與腦損傷影響神經(jīng)功能有關(guān)患者右側(cè)肢體活動(dòng)稍弱，可能影響其日常生活自理能力及康復(fù)進(jìn)程。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙、食欲減退有關(guān)患者意識(shí)不清，進(jìn)食減少，加上創(chuàng)傷后的高代謝狀態(tài)，容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，影響傷口愈合及機(jī)體恢復(fù)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)維持患者意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣支持。2.提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。避免頻繁更換體位，以免引起患者不適，加重意識(shí)障礙。3.密切觀(guān)察患者意識(shí)變化，準(zhǔn)確記錄GCS評(píng)分及意識(shí)狀態(tài)改變的時(shí)間、表現(xiàn)等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）預(yù)防顱內(nèi)壓升高護(hù)理目標(biāo)維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，防止顱內(nèi)壓升高相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施：1.床頭抬高15°-30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。2.避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)給予緩瀉劑或灌腸，保持大便通暢。3.控制輸液速度和量，避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。4.遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇，注意觀(guān)察用藥效果及不良反應(yīng)。觀(guān)察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、視力模糊等顱內(nèi)壓升高的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（三）預(yù)防感染護(hù)理目標(biāo)預(yù)防傷口及顱內(nèi)感染的發(fā)生。護(hù)理措施：1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換頭部傷口敷料，保持傷口清潔干燥。觀(guān)察傷口有無(wú)紅腫、滲血滲液、異味等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.妥善固定硬膜下引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓。每日更換引流裝置，嚴(yán)格無(wú)菌操作。觀(guān)察引流液的顏色、量及性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，防止口腔細(xì)菌滋生。做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，防止壓瘡發(fā)生。4.密切觀(guān)察患者體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)查找原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。（四）促進(jìn)肢體活動(dòng)恢復(fù)護(hù)理目標(biāo)提高患者肢體活動(dòng)能力，促進(jìn)功能恢復(fù)。護(hù)理措施：1.制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。從簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)始，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和范圍，如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩等。2.鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，給予心理支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。對(duì)于肢體活動(dòng)較弱的一側(cè)，重點(diǎn)進(jìn)行訓(xùn)練，可采用輔助器具幫助患者進(jìn)行活動(dòng)。3.定期評(píng)估患者肢體功能恢復(fù)情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（五）改善營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理目標(biāo)保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入，維持機(jī)體正常代謝需要。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜水果等。2.對(duì)于意識(shí)不清不能自主進(jìn)食的患者，采用鼻飼飲食。鼻飼時(shí)注意速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)多，防止誤吸。每次鼻飼后用少量溫水沖洗胃管，保持通暢。3.定期監(jiān)測(cè)患者體重、血清蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整飲食方案或給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。六、并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理（一）顱內(nèi)壓升高密切觀(guān)察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的典型癥狀。如患者出現(xiàn)頭痛加劇、頻繁嘔吐、視力模糊等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)采取緊急措施，如快速靜脈滴注甘露醇脫水降顱壓。保持呼吸道通暢，防止因嘔吐導(dǎo)致窒息。做好患者及家屬的心理安慰，緩解其緊張情緒。（二）腦疝腦疝是顱腦損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率高。密切觀(guān)察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，一旦發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助患者保持安靜，避免躁動(dòng)，防止加重腦疝。（三）肺部感染長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙導(dǎo)致患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出，容易引發(fā)肺部感染。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多等癥狀，及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素治療。（四）泌尿系統(tǒng)感染患者留置導(dǎo)尿管增加了泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換尿袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，防止尿道口感染。觀(guān)察尿液的顏色、量及性質(zhì)，如出現(xiàn)尿液渾濁、異味、血尿等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。盡早拔除導(dǎo)尿管，減少感染機(jī)會(huì)。七、健康教育（一）康復(fù)指導(dǎo)向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，逐漸提高自理能力。告知患者康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要耐心和信心。（二）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入。強(qiáng)調(diào)飲食均衡的重要性，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。對(duì)于鼻飼患者，告知家屬鼻飼的注意事項(xiàng)，如鼻飼液的溫度、量、速度等，防止誤吸和胃腸道不適。（三）休息與活動(dòng)指導(dǎo)保證患者充足的休息，避免過(guò)度勞累。根據(jù)患者病情和恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量。告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)和頭部碰撞，防止再次受傷。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，增強(qiáng)體質(zhì)。（四）心理指導(dǎo)顱腦損傷患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。關(guān)心患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，使其了解治療和康復(fù)過(guò)程，減少恐懼和焦慮。（五）復(fù)診指導(dǎo)告知患者及家屬定期復(fù)診的重要性，按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)復(fù)診。復(fù)診時(shí)攜帶病歷、檢查報(bào)告等資料，以便醫(yī)生全面了解患者的病情。如患者在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體無(wú)力等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)該閉合性顱腦損傷中型患者的護(hù)理查房，我們?nèi)媪私饬舜祟?lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)。從護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷到護(hù)理目標(biāo)與措施，以及并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理和健康教育，每個(gè)環(huán)節(jié)都緊密相連，不可或缺。