感染性心內(nèi)膜炎演講人：日期:目錄02病因與危險(xiǎn)因素01疾病概述03臨床表現(xiàn)04診斷標(biāo)準(zhǔn)05治療策略06并發(fā)癥與預(yù)防01疾病概述定義與基本特征感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。定義感染性心內(nèi)膜炎有別于非感染性心內(nèi)膜炎，如風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的心內(nèi)膜炎，其特征在于瓣膜易受累，但感染也可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。特征流行病學(xué)數(shù)據(jù)感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率較低，但病死率較高，需引起高度重視。發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)因素病原體存在心臟瓣膜病、先天性心臟病、靜脈藥癮者、免疫力低下等因素的人群易患感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎的病原體包括細(xì)菌、真菌和其他微生物，其中鏈球菌和葡萄球菌是最常見(jiàn)的細(xì)菌類(lèi)病原體。病理生理機(jī)制感染途徑感染性心內(nèi)膜炎的感染途徑主要包括血液傳播、鄰近感染灶直接蔓延和血管通路感染等。病理改變免疫反應(yīng)感染性心內(nèi)膜炎的病理改變主要包括心內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)、瓣膜損壞和血栓形成等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心臟功能的損害。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病過(guò)程中，機(jī)體免疫反應(yīng)起著重要作用，但過(guò)度的免疫反應(yīng)也可能導(dǎo)致心臟組織的進(jìn)一步損傷。12302病因與危險(xiǎn)因素常見(jiàn)致病菌類(lèi)型鏈球菌其他細(xì)菌葡萄球菌真菌包括草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、糞鏈球菌等，是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的致病菌。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等也是常見(jiàn)的致病菌。如腸球菌、革蘭氏陰性桿菌、立克次體、衣原體等，也可引起感染性心內(nèi)膜炎。如念珠菌、曲霉菌等，在免疫力低下的患者中可引起感染性心內(nèi)膜炎。如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等，使瓣膜處血流受阻，易于細(xì)菌停留和繁殖。如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，使血液在心臟內(nèi)產(chǎn)生渦流，損傷心內(nèi)膜。累及瓣膜，使瓣膜變形、增厚，易于細(xì)菌停留。如心肌病、心包炎等，也可使心內(nèi)膜受損，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。宿主易感因素心臟瓣膜病先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病其他心臟病血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)缧陌昴げ?、先天性心臟病等，使心臟內(nèi)血流發(fā)生改變，形成渦流，損傷心內(nèi)膜。免疫力降低如糖尿病、惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等，使患者免疫力降低，易于感染。侵入性檢查或治療如拔牙、扁桃體摘除、心臟導(dǎo)管檢查等，可能帶入細(xì)菌，引起感染性心內(nèi)膜炎。其他因素如口腔衛(wèi)生不良、吸毒、酗酒等，也可增加感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。誘發(fā)條件分析03臨床表現(xiàn)典型癥狀識(shí)別幾乎所有患者都有發(fā)熱癥狀，熱型多變，以不規(guī)則熱為多見(jiàn)。發(fā)熱多數(shù)患者可聞及心臟雜音，可因瓣膜受損、腱索斷裂或穿孔等引起。心臟雜音如瘀點(diǎn)、甲床下線(xiàn)狀出血、Janeway結(jié)節(jié)、Roth斑等。周?chē)w征特征性體征心臟雜音變化原有心臟雜音性質(zhì)發(fā)生改變或出現(xiàn)新的心臟雜音。01動(dòng)脈栓塞如腦栓塞、肺栓塞、脾栓塞等，表現(xiàn)為相應(yīng)臟器的缺血癥狀。02細(xì)菌感染性贅生物可在瓣膜或內(nèi)膜上形成贅生物，易脫落引起栓塞。03特殊臨床類(lèi)型6px6px6px病程急驟，進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周可引起瓣膜破壞。急性感染性心內(nèi)膜炎主要累及三尖瓣，多見(jiàn)于靜脈藥癮者、起搏器植入者等。右心感染性心內(nèi)膜炎病程較長(zhǎng)，癥狀相對(duì)較輕，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。亞急性感染性心內(nèi)膜炎010302主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，常引起全身性栓塞。左側(cè)感染性心內(nèi)膜炎0404診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽(yáng)性；心內(nèi)膜受累的超聲心動(dòng)圖證據(jù)；存在易患因素且并發(fā)動(dòng)脈栓塞。次要標(biāo)準(zhǔn)易患因素；發(fā)熱；血管征象；免疫性征象；致病微生物感染的證據(jù)。改良Duke標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血常規(guī)血培養(yǎng)血清學(xué)檢查心電圖白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)異常。在近期未接受過(guò)抗生素治療的患者中血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)95%以上。檢測(cè)特異性抗體有助于診斷，如抗鏈球菌溶血素O抗體?？赡艹霈F(xiàn)心律失常、T波改變等異常表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖是診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，可發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜贅生物、膿腫、穿孔等。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等。放射性核素顯像有助于判斷感染部位和范圍，如67鎵-枸櫞酸鹽顯像。心血管造影當(dāng)超聲心動(dòng)圖無(wú)法明確診斷時(shí)，可考慮使用，但屬于有創(chuàng)檢查。影像學(xué)診斷技術(shù)05治療策略在血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前，根據(jù)感染部位、可能的致病菌和患者的臨床情況，選擇廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的劑量和療程應(yīng)根據(jù)患者的感染程度、致病菌種類(lèi)、藥物敏感性和并發(fā)癥等因素進(jìn)行調(diào)整，確保用藥的足量、足療程。劑量和療程根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療，以提高療效。針對(duì)性治療010302抗生素治療方案對(duì)于嚴(yán)重的感染性心內(nèi)膜炎，通常需要聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗生素，以增強(qiáng)抗菌效果。聯(lián)合用藥04手術(shù)干預(yù)指征心臟瓣膜病變嚴(yán)重當(dāng)心臟瓣膜病變嚴(yán)重，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，引起心臟血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)治療。01藥物治療無(wú)效當(dāng)感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)過(guò)充分的抗生素治療，但感染仍未得到控制，或血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性時(shí)，需考慮手術(shù)治療。02并發(fā)癥嚴(yán)重當(dāng)感染性心內(nèi)膜炎引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心臟內(nèi)膿腫、心臟穿孔、心肌病等，需進(jìn)行手術(shù)治療以緩解癥狀。03瓣膜贅生物增大當(dāng)感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜贅生物增大，有脫落導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)治療。04術(shù)后管理要點(diǎn)密切監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況?？鼓委熜g(shù)后需進(jìn)行抗凝治療，以防止血栓形成和栓塞。預(yù)防感染術(shù)后需保持傷口清潔，定期更換敷料，避免感染。定期隨訪(fǎng)術(shù)后需定期隨訪(fǎng)，了解患者恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。06并發(fā)癥與預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型心臟并發(fā)癥血管并發(fā)癥全身性并發(fā)癥免疫性并發(fā)癥心臟瓣膜病變、心肌炎、心包炎、心肌膿腫、冠狀動(dòng)脈栓塞等。動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、動(dòng)靜脈瘺等。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、骨髓炎、肺炎、腎炎等。由于免疫反應(yīng)引起的瓣膜病變、心肌炎等。預(yù)防性抗生素使用適應(yīng)癥用藥方案藥物選擇預(yù)防效果具有高危因素的患者，如人工瓣膜置換、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等。根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的抗生素。用藥劑量、頻次和療程需根據(jù)患者情況、藥物特性和致病菌種類(lèi)等因素綜合考慮。預(yù)防性抗生素使用可顯著降低感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率和死亡率。出院后定期隨訪(fǎng)，最初每月一次，之后根據(jù)病情調(diào)整隨訪(fǎng)頻率。包括臨床癥狀、體征、血培