醫(yī)院電子病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)模板引言電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者疾病診療過(guò)程的數(shù)字化記錄，是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全保障、醫(yī)療信息共享的核心載體。隨著《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)）等政策的推行，電子病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)運(yùn)營(yíng)的必然要求。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與政策要求，梳理電子病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的基礎(chǔ)原則、核心模塊模板及質(zhì)量控制體系，為醫(yī)師提供可操作的實(shí)踐指南。一、電子病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)要求電子病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)需遵循“準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、可追溯”四大原則，具體要求如下：（一）患者信息準(zhǔn)確性原則患者信息是電子病歷的“身份標(biāo)識(shí)”，需確保唯一、準(zhǔn)確、一致。必填項(xiàng)：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)（或醫(yī)?？ㄌ?hào)）、聯(lián)系方式、住址、婚姻狀況、職業(yè)等；核對(duì)要求：書(shū)寫(xiě)前需核對(duì)患者有效身份證件（如身份證、醫(yī)?？ǎ?，確保信息與患者本人一致；一致性要求：門(mén)急診與住院病歷的患者信息需同步更新，避免“一人多檔”或“一檔多人”。（二）書(shū)寫(xiě)時(shí)限合規(guī)性原則電子病歷的書(shū)寫(xiě)時(shí)限需嚴(yán)格遵循政策規(guī)定，確保診療過(guò)程的及時(shí)性記錄：門(mén)急診病歷：就診結(jié)束后即時(shí)書(shū)寫(xiě)（最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)）；住院入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）；首次病程記錄：患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成（由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）；日常病程記錄：住院患者每日至少1次（危重患者每4小時(shí)1次）；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（由手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）；出院記錄：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成（由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）。（三）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范性原則電子病歷需使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化、模糊化表達(dá)，確保病歷的可理解性與可交換性：癥狀描述：用“發(fā)熱”代替“發(fā)燒”，用“腹瀉”代替“拉肚子”，用“咳嗽”代替“咳嗦”；體征描述：用“體溫38.5℃”代替“發(fā)燒38度多”，用“心率100次/分”代替“心跳得快”；診斷術(shù)語(yǔ)：采用ICD-10疾病編碼（如“2型糖尿病”編碼E11.900）、ICD-9-CM-3手術(shù)編碼（如“闌尾切除術(shù)”編碼47.09）；藥物名稱：使用通用名（如“阿司匹林腸溶片”代替“拜阿司匹林”）。（四）修改痕跡可追溯原則電子病歷的修改需留痕可查，嚴(yán)禁隨意刪除、篡改或覆蓋原始記錄：修改權(quán)限：僅經(jīng)治醫(yī)師或具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員可修改本人書(shū)寫(xiě)的病歷；修改記錄：系統(tǒng)需自動(dòng)記錄修改時(shí)間、修改人、修改前內(nèi)容、修改后內(nèi)容（如“____10:00，張三醫(yī)師修改‘體溫38.0℃’為‘體溫38.5℃’”）；鎖定機(jī)制：病歷完成簽名后，如需修改需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，系統(tǒng)保留修改痕跡。二、核心模塊規(guī)范書(shū)寫(xiě)模板電子病歷的核心模塊包括門(mén)（急）診病歷、住院病歷（入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄），以下為各模塊的規(guī)范模板及說(shuō)明：（一）門(mén)（急）診病歷模板及說(shuō)明模板結(jié)構(gòu)：1.患者信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、就診時(shí)間；2.主訴：簡(jiǎn)明扼要描述主要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間（≤20字）；3.現(xiàn)病史：按“誘因-癥狀-診療經(jīng)過(guò)-伴隨癥狀-一般情況”順序書(shū)寫(xiě)；4.既往史：過(guò)敏史（必填）、高血壓、糖尿病等慢性病史、手術(shù)史、輸血史；5.體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、陽(yáng)性體征（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大”）、陰性體征（如“心肺聽(tīng)診無(wú)異?！保?；6.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血糖）、影像學(xué)檢查（如胸片、CT）結(jié)果；7.診斷：初步診斷（如“急性上呼吸道感染”）；8.處理意見(jiàn)：藥物治療（如“阿司匹林腸溶片0.1gqd”）、檢查建議（如“建議行胸部CT檢查”）、隨訪要求（如“3天后復(fù)查血常規(guī)”）；9.醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師手寫(xiě)簽名（或電子簽名）。示例：>患者信息：李四，男，35歲，身份證號(hào)XXX，聯(lián)系方式XXX，就診時(shí)間____09:00；>主訴：咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天；>現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳白色黏痰（量中等），無(wú)咯血、胸痛，伴鼻塞、流涕。自行服用“感冒靈顆?！保?袋tid）無(wú)緩解。1天前出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高38.5℃），伴乏力、肌肉酸痛，無(wú)寒戰(zhàn)、呼吸困難。發(fā)病以來(lái)，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。>既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，對(duì)青霉素過(guò)敏（曾出現(xiàn)皮疹）；>體格檢查：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫；>輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.0×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞比率85%（↑）；>診斷：急性扁桃體炎（細(xì)菌性）；>處理意見(jiàn)：1.阿莫西林克拉維酸鉀分散片0.375gtid（皮試陰性后）；2.對(duì)乙酰氨基酚片0.5gprn（體溫＞38.5℃時(shí)服用）；3.多飲水，注意休息；4.3天后復(fù)查血常規(guī)；>醫(yī)師簽名：王五（電子簽名）。（二）住院病歷模板及說(shuō)明住院病歷是患者住院期間診療過(guò)程的全面記錄，需詳細(xì)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確，以下為關(guān)鍵模塊的模板：1.入院記錄模板模板結(jié)構(gòu)：1.患者信息：同門(mén)診病歷；2.主訴：同門(mén)診病歷；3.現(xiàn)病史：同門(mén)診病歷（需補(bǔ)充門(mén)診未記錄的細(xì)節(jié)，如發(fā)病以來(lái)的體重變化、睡眠情況）；4.既往史：過(guò)敏史（必填）、慢性病史（如高血壓病史5年，服用硝苯地平緩釋片20mgqd）、手術(shù)史（如闌尾切除術(shù)10年前）、輸血史（如無(wú)）；5.個(gè)人史：吸煙史（如吸煙10年，每日10支）、飲酒史（如偶爾飲酒）、職業(yè)（如辦公室職員）、疫區(qū)接觸史（如無(wú)）；6.家族史：直系親屬健康狀況（如父親患高血壓，母親患糖尿?。?；7.體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、一般情況（如“神志清楚，精神欠佳”）、各系統(tǒng)陽(yáng)性體征（如“雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音”）、陰性體征（如“心率齊，無(wú)雜音”）；8.輔助檢查：入院前的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比率88%）、影像學(xué)檢查（如胸片：雙肺紋理增多、增粗）；9.初步診斷：按主次順序排列（如“1.社區(qū)獲得性肺炎；2.2型糖尿病”）；10.醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師手寫(xiě)簽名（或電子簽名）。2.首次病程記錄模板模板結(jié)構(gòu)：1.病例特點(diǎn)：總結(jié)患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果（如“中年男性，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高”）；2.診斷依據(jù)：結(jié)合病例特點(diǎn)，引用標(biāo)準(zhǔn)診斷criteria（如“社區(qū)獲得性肺炎：①受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱；②雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；③胸片示雙肺紋理增多、增粗；④血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高”）；3.鑒別診斷：與相似疾病的鑒別（如“需與急性支氣管炎鑒別：急性支氣管炎以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱或低熱，胸片無(wú)異常，本患者有發(fā)熱、胸片異常，故可鑒別”）；4.診療計(jì)劃：具體的檢查、治療、護(hù)理措施（如“①完善胸部CT、痰培養(yǎng)+藥敏、血糖等檢查；②給予頭孢呋辛酯片0.5gbid抗感染，氨溴索口服液10mltid止咳化痰；③監(jiān)測(cè)體溫、血糖變化；④?chē)诨颊叨囡嬎?，注意休息”）?.醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師手寫(xiě)簽名（或電子簽名）。3.日常病程記錄模板模板結(jié)構(gòu)（以住院第2天為例）：1.時(shí)間：____09:00；2.病情變化：描述患者的癥狀、體征變化（如“患者今日咳嗽、咳痰較前減輕，發(fā)熱消退（體溫36.8℃），精神、食欲好轉(zhuǎn)”）；3.輔助檢查結(jié)果：新出的檢查結(jié)果（如“胸部CT示雙肺下葉少許炎癥，痰培養(yǎng)未檢出致病菌”）；4.診療調(diào)整：根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案（如“因痰培養(yǎng)無(wú)致病菌，繼續(xù)使用頭孢呋辛酯片抗感染”）；5.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)：如“王主任查房指出，患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療”；6.醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師手寫(xiě)簽名（或電子簽名）。4.手術(shù)記錄模板模板結(jié)構(gòu)：1.手術(shù)基本信息：手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)地點(diǎn)、手術(shù)醫(yī)師、助手、麻醉方式（如“____09:00-10:00，手術(shù)室，張三醫(yī)師主刀，李四醫(yī)師助手，全身麻醉”）；2.手術(shù)名稱：按ICD-9-CM-3編碼書(shū)寫(xiě)（如“闌尾切除術(shù)”）；3.手術(shù)經(jīng)過(guò)：詳細(xì)描述手術(shù)步驟（如“患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹麥?zhǔn)锨锌冢L(zhǎng)約3cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，打開(kāi)腹膜，探查腹腔，見(jiàn)闌尾充血、腫脹，表面有膿性滲出，行闌尾切除術(shù)，止血，沖洗腹腔，逐層縫合切口”）；4.術(shù)中情況：出血量（如“出血量約50ml”）、輸血情況（如“未輸血”）、并發(fā)癥（如“無(wú)”）；5.術(shù)后診斷：與術(shù)前診斷對(duì)比（如“1.急性闌尾炎；2.2型糖尿病”）；6.醫(yī)師簽名：手術(shù)醫(yī)師手寫(xiě)簽名（或電子簽名）。5.出院記錄模板模板結(jié)構(gòu)：1.患者信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院日期、出院日期；2.入院情況：簡(jiǎn)要描述入院時(shí)的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果（如“患者因‘右下腹疼痛3天’入院，入院時(shí)右下腹壓痛、反跳痛，血常規(guī)白細(xì)胞13.0×10?/L”）；3.診療經(jīng)過(guò)：住院期間的主要檢查（如“行腹部B超示闌尾腫大”）、治療（如“行闌尾切除術(shù)，術(shù)后給予頭孢呋辛酯片抗感染”）、病情變化（如“術(shù)后第2天肛門(mén)排氣，第3天進(jìn)食流質(zhì)飲食，第5天切口拆線，愈合良好”）；4.出院情況：出院時(shí)的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果（如“患者無(wú)腹痛、發(fā)熱，切口愈合良好，血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常”）；5.出院診斷：最終診斷（如“1.急性闌尾炎；2.2型糖尿病”）；6.出院醫(yī)囑：藥物治療（如“阿司匹林腸溶片0.1gqd”）、飲食（如“清淡飲食，避免辛辣刺激性食物”）、活動(dòng)（如“避免劇烈運(yùn)動(dòng)1個(gè)月”）、隨訪（如“1個(gè)月后復(fù)查血糖，如有腹痛、發(fā)熱及時(shí)就診”）；7.醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師手寫(xiě)簽名（或電子簽名）。三、電子病歷質(zhì)量控制體系電子病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)需通過(guò)三級(jí)質(zhì)控體系（自我質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)院質(zhì)控）保障，結(jié)合電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控功能，實(shí)現(xiàn)“全程監(jiān)控、及時(shí)糾正”。（一）三級(jí)質(zhì)控流程1.自我質(zhì)控：醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)后，自行核對(duì)以下內(nèi)容：患者信息是否準(zhǔn)確；書(shū)寫(xiě)時(shí)限是否合規(guī)；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否規(guī)范；內(nèi)容是否完整（如現(xiàn)病史是否包含誘因、癥狀、診療經(jīng)過(guò)）；修改痕跡是否保留。2.科室質(zhì)控：科室主任或質(zhì)控員每周抽查5-10份病歷，重點(diǎn)檢查：首次病程記錄是否在8小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄是否在24小時(shí)內(nèi)完成；診斷是否符合ICD-10編碼；醫(yī)囑與病歷是否一致（如“病歷中記錄‘給予頭孢呋辛酯片0.5gbid’，醫(yī)囑中是否有對(duì)應(yīng)的藥物”）。3.醫(yī)院質(zhì)控：醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)每月抽查10-20份病歷，結(jié)合電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控報(bào)告，重點(diǎn)檢查：病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率（如“門(mén)急診病歷即時(shí)書(shū)寫(xiě)率≥95%”）；病歷規(guī)范率（如“醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范率≥90%”）；修改痕跡保留率（如“修改痕跡保留率≥100%”）；診斷準(zhǔn)確性（如“診斷與癥狀、體征、輔助檢查是否一致”）。（二）關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率≥95%統(tǒng)計(jì)未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的病歷數(shù)量/總病歷數(shù)量醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范率≥90%統(tǒng)計(jì)不規(guī)范術(shù)語(yǔ)數(shù)量/總術(shù)語(yǔ)數(shù)量修改痕跡保留率100%檢查修改記錄是否完整病歷內(nèi)容完整率≥95%統(tǒng)計(jì)缺失項(xiàng)目數(shù)量/總項(xiàng)目數(shù)量診斷準(zhǔn)確性≥90%檢查診斷與癥狀、體征、輔助檢查的一致性（三）電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)需具備以下質(zhì)控功能，輔助醫(yī)師提高書(shū)寫(xiě)規(guī)范度：1.時(shí)限提醒：當(dāng)醫(yī)師超過(guò)規(guī)定時(shí)間未寫(xiě)病歷（如入院后24小時(shí)未寫(xiě)入院記錄），系統(tǒng)彈出提醒（如“您有1份入院記錄未及時(shí)書(shū)寫(xiě)，請(qǐng)盡快完成”）；2.術(shù)語(yǔ)校驗(yàn)：當(dāng)輸入不規(guī)范術(shù)語(yǔ)（如“發(fā)燒”），系統(tǒng)提示改為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（如“發(fā)熱”）；3.信息核對(duì)：系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)患者信息（如姓名與身份證號(hào)是否一致），不一致時(shí)報(bào)警；4.模板引導(dǎo)：提供門(mén)急診、住院病歷模板，醫(yī)師可根據(jù)模板填寫(xiě)，避免遺漏項(xiàng)目；5.質(zhì)控報(bào)告：系統(tǒng)生成質(zhì)控報(bào)告，顯示未及時(shí)書(shū)寫(xiě)、不規(guī)范術(shù)語(yǔ)、內(nèi)容缺失等問(wèn)題，方便醫(yī)師整改。四、常見(jiàn)問(wèn)題與解決對(duì)策電子病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題及解決對(duì)策如下：（一）患者信息填寫(xiě)錯(cuò)誤問(wèn)題表現(xiàn)：姓名寫(xiě)錯(cuò)（如“張三”寫(xiě)成“張山”）、身份證號(hào)填錯(cuò)（如少寫(xiě)1位）、聯(lián)系方式填錯(cuò)（如手機(jī)號(hào)少寫(xiě)1位）。解決對(duì)策：書(shū)寫(xiě)前核對(duì)患者的身份證或醫(yī)?？?，確保信息一致；系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)患者信息（如姓名與身份證號(hào)是否匹配），不一致時(shí)報(bào)警；患者信息修改需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，系統(tǒng)保留修改痕跡。（二）現(xiàn)病史描述不完整問(wèn)題表現(xiàn)：未寫(xiě)誘因（如“咳嗽3天”未寫(xiě)“受涼后”）、未寫(xiě)伴隨癥狀（如“發(fā)熱”未寫(xiě)“乏力、肌肉酸痛”）、未寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)（如“自行服用感冒靈顆?！蔽磳?xiě)劑量和頻率）。解決對(duì)策：按照“誘因-癥狀-診療經(jīng)過(guò)-伴隨癥狀-一般情況”的順序書(shū)寫(xiě)；使用系統(tǒng)提供的現(xiàn)病史模板，引導(dǎo)醫(yī)師填寫(xiě)所有項(xiàng)目；自我質(zhì)控時(shí)重點(diǎn)檢查現(xiàn)病史的完整性。（三）修改痕跡缺失問(wèn)題表現(xiàn)：直接刪除或覆蓋原始記錄（如“體溫3