一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，32歲，已婚，個(gè)體工商戶。因包皮龜頭處紅腫、疼痛、瘙癢伴分泌物增多5天，于2025年7月10日來(lái)我院泌尿外科門(mén)診就診?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)冶游史。有包皮過(guò)長(zhǎng)史，平時(shí)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣一般，洗澡時(shí)偶爾清洗包皮內(nèi)側(cè)。（二）病情描述患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)包皮龜頭處紅腫，伴有輕微瘙癢，未予重視。隨后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)疼痛，尤其在排尿時(shí)疼痛明顯，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有白色豆腐渣樣分泌物增多，氣味腥臭。自行購(gòu)買“皮炎平”涂抹后，癥狀未緩解，反而紅腫范圍擴(kuò)大，遂來(lái)我院就診。就診時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。?？茩z查：包皮過(guò)長(zhǎng)，包皮口無(wú)明顯狹窄，可上翻。龜頭及冠狀溝處皮膚黏膜充血、水腫明顯，范圍約3cm×2cm，表面可見(jiàn)散在的小糜爛面及淺表潰瘍，有白色豆腐渣樣分泌物附著，易剝離，剝離后創(chuàng)面潮紅、滲血。包皮內(nèi)板同樣有充血、水腫，觸痛明顯。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70.5%，淋巴細(xì)胞比例25.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（+），尿紅細(xì)胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），pH值6.5。分泌物涂片檢查：可見(jiàn)大量念珠菌孢子及假菌絲。分泌物培養(yǎng)：念珠菌生長(zhǎng)，對(duì)氟康唑敏感。血糖檢測(cè)：空腹血糖5.3mmol/L，排除糖尿病誘發(fā)因素。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與包皮龜頭處炎癥刺激、黏膜糜爛及潰瘍有關(guān)?；颊咧髟V疼痛評(píng)分（VAS）為6分，排尿時(shí)疼痛加劇，影響日常活動(dòng)。（二）皮膚完整性受損與包皮龜頭處炎癥導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍有關(guān)。查體可見(jiàn)龜頭及冠狀溝處有散在小糜爛面及淺表潰瘍。（三）感染風(fēng)險(xiǎn)與局部皮膚黏膜破損、分泌物增多、病原體繁殖有關(guān)。分泌物檢查提示念珠菌感染，若護(hù)理不當(dāng)，可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散。（四）知識(shí)缺乏與患者對(duì)包皮龜頭炎的病因、預(yù)防、護(hù)理及治療相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊叽嬖诎み^(guò)長(zhǎng)但未重視，自行用藥不當(dāng)，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不佳。（五）焦慮與疾病帶來(lái)的不適癥狀、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。患者因疼痛、分泌物增多等癥狀，擔(dān)心疾病難以治愈，影響性生活及生育。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）緩解疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分（VAS）降至3分以下，排尿時(shí)疼痛明顯減輕。計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，指導(dǎo)患者采用舒適體位，避免局部摩擦，保持局部清潔干燥，減輕炎癥刺激。（二）促進(jìn)皮膚黏膜修復(fù)目標(biāo)：7天內(nèi)包皮龜頭處紅腫消退，糜爛面及潰瘍愈合，分泌物消失。計(jì)劃：正確執(zhí)行局部護(hù)理措施，遵醫(yī)囑使用抗真菌藥物，觀察創(chuàng)面愈合情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（三）控制感染目標(biāo)：治療期間感染未擴(kuò)散，3天后分泌物明顯減少，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常。計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，指導(dǎo)患者正確清潔局部，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗真菌藥物，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化。（四）提高患者知識(shí)水平目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述包皮龜頭炎的病因、預(yù)防措施、正確的護(hù)理方法及用藥注意事項(xiàng)。計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式進(jìn)行健康教育，解答患者疑問(wèn)，評(píng)估患者掌握情況。（五）緩解焦慮情緒目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。計(jì)劃：與患者進(jìn)行有效溝通，介紹疾病的預(yù)后情況，鼓勵(lì)家屬給予支持，幫助患者樹(shù)立治愈信心。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，用藥后觀察患者疼痛變化及有無(wú)藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免穿緊身牛仔褲等，減少局部摩擦。告知患者臥床休息時(shí)取仰臥位，雙腿分開(kāi)，避免局部受壓。每次排尿后及時(shí)用無(wú)菌紗布輕輕擦拭尿道口及周圍，避免尿液刺激創(chuàng)面，加重疼痛。（二）皮膚黏膜護(hù)理局部清潔：指導(dǎo)患者每天用3%硼酸溶液浸泡陰莖頭部，每次15-20分鐘，每天2次。浸泡時(shí)協(xié)助患者將包皮上翻，充分暴露龜頭及冠狀溝，確保溶液與病變部位充分接觸。浸泡后用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈，用無(wú)菌紗布輕輕吸干水分，避免用力擦拭。藥物涂抹：待局部干燥后，遵醫(yī)囑涂抹硝酸咪康唑乳膏，用無(wú)菌棉簽取適量藥膏，均勻涂抹于龜頭、冠狀溝及包皮內(nèi)板，每天2次。涂抹時(shí)動(dòng)作輕柔，避免觸及潰瘍面引起疼痛。創(chuàng)面觀察：每天觀察包皮龜頭處紅腫、糜爛面及潰瘍的變化，記錄分泌物的性質(zhì)、量及氣味，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）感染控制嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，護(hù)理患者前后認(rèn)真洗手，使用無(wú)菌器械和敷料?；颊哂眠^(guò)的敷料按感染性廢物處理，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，每天更換內(nèi)褲，換下的內(nèi)褲用開(kāi)水燙洗后陽(yáng)光下暴曬。告知患者治療期間避免性生活，以防交叉感染，其配偶也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。遵醫(yī)囑給予氟康唑膠囊150mg口服，每周1次，連續(xù)服用2周。用藥期間觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)體溫變化，每天測(cè)量體溫2次，如出現(xiàn)體溫升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化。（四）健康教育疾病知識(shí)講解：向患者解釋包皮龜頭炎的常見(jiàn)病因，如包皮過(guò)長(zhǎng)、個(gè)人衛(wèi)生不良、不潔性生活、長(zhǎng)期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素等。說(shuō)明本次感染為念珠菌感染，屬于真菌感染，通過(guò)規(guī)范治療可以治愈。預(yù)防措施指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)注意個(gè)人衛(wèi)生的重要性，指導(dǎo)患者每天清洗包皮內(nèi)側(cè)和龜頭，將包皮上翻至冠狀溝處，清除包皮垢。告知患者包皮過(guò)長(zhǎng)者可行包皮環(huán)切術(shù)，從根本上減少感染的發(fā)生。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。叮囑患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。外用藥物要堅(jiān)持使用，即使癥狀消失后也要繼續(xù)用藥一段時(shí)間，以防復(fù)發(fā)。生活指導(dǎo)：建議患者治療期間飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。注意休息，避免勞累，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者介紹疾病的治療方案和預(yù)后情況，告知其只要積極配合治療，一般預(yù)后良好，不會(huì)影響性生活和生育，減輕其思想顧慮。鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、安慰患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)治愈疾病的信心。為患者提供安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境，減少不良刺激，幫助患者放松心情。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果治療1天后，患者疼痛評(píng)分（VAS）降至3分，排尿時(shí)疼痛明顯減輕；治療3天后，疼痛評(píng)分降至1分，日?；顒?dòng)無(wú)明顯疼痛。未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。（二）皮膚黏膜修復(fù)情況治療3天后，包皮龜頭處紅腫明顯消退，范圍縮小至1cm×0.5cm，分泌物明顯減少，糜爛面開(kāi)始愈合；治療7天后，紅腫完全消退，糜爛面及潰瘍愈合，無(wú)分泌物。（三）感染控制效果治療3天后，分泌物基本消失，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60.2%，均恢復(fù)正常；治療期間未出現(xiàn)感染擴(kuò)散跡象，體溫始終維持在正常范圍。（四）患者知識(shí)掌握情況出院前通過(guò)提問(wèn)方式評(píng)估，患者能準(zhǔn)確復(fù)述包皮龜頭炎的病因、預(yù)防措施、正確的護(hù)理方法及用藥注意事項(xiàng)，知識(shí)掌握良好。（五）焦慮情緒改善情況治療3天后，與患者交流發(fā)現(xiàn)其焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理；出院時(shí)患者心情舒暢，對(duì)治療效果滿意。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理措施得當(dāng)，通過(guò)藥物治療和非藥物干預(yù)相結(jié)合的方式，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。皮膚黏膜護(hù)理操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，局部清潔和藥物涂抹方法正確，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。健康教育形式多樣，內(nèi)容通俗易懂，患者易于接受，提高了患者的知識(shí)水平和自我護(hù)理能力。（二）存在的問(wèn)題在與患者溝通時(shí)，未能充分考慮患者的個(gè)體差異，對(duì)于一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)解釋不夠詳細(xì)，患者初期理解有一定難度。對(duì)患者配偶的健康教育不夠到位，未詳細(xì)告知其同時(shí)檢查和治療的重要性，可能增加患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理記錄不夠詳細(xì)，對(duì)患者病情變化的描述有時(shí)不夠具體，缺乏量化指標(biāo)。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)溝通技巧培訓(xùn)，根據(jù)患者的文化程度和理解能力，調(diào)整溝通方式和語(yǔ)言，避免使用過(guò)多