一、疾病介紹直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌Miles術(shù)即腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，適用于距肛緣7cm以內(nèi)的直腸癌患者。該手術(shù)切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。由于手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷較大，術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，涉及傷口護(hù)理、造口護(hù)理、疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防等多個(gè)方面，直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，男性，62歲，因“直腸癌術(shù)后5天”于2025年7月20日入院進(jìn)行術(shù)后護(hù)理?；颊呔売?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，與大便相混，量不多，每日1-2次，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，未予重視。1個(gè)月前上述癥狀加重，便血次數(shù)增多，每日3-4次，伴排便習(xí)慣改變，由原來的每日1次變?yōu)槊咳?-5次，大便形狀變細(xì)。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡檢查示：直腸距肛緣5cm處可見一潰瘍性腫物，大小約4.0cm×3.5cm，占據(jù)腸腔1/2周徑，活檢病理提示：直腸腺癌。為求進(jìn)一步治療，患者于2025年7月15日在我院全麻下行直腸癌Miles術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約300ml，未輸血。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液、抗感染等治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，腹正中及左下腹可見手術(shù)切口，敷料干燥，無滲血、滲液。左下腹造口腸管色澤紅潤，直徑約2.5cm，造口底盤粘貼牢固，周圍皮膚完整。會(huì)陰部傷口敷料干燥，無滲血。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)（2025年7月15日術(shù)前）：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。凝血功能正常。腫瘤標(biāo)志物：CEA5.2ng/ml，CA19-930U/ml。腹部CT示：直腸下段占位性病變，考慮直腸癌，未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：術(shù)后5天內(nèi)，體溫波動(dòng)在36.5-37.8℃之間，術(shù)后第1天體溫最高37.8℃，考慮為吸收熱；脈搏65-80次/分，呼吸16-20次/分，血壓125-140/80-90mmHg，均在正常范圍內(nèi)，血壓較術(shù)前略低，與術(shù)后液體丟失有關(guān)，經(jīng)補(bǔ)液后逐漸穩(wěn)定。腹部體征：腹平軟，無腹脹，腹正中切口長約15cm，左下腹造口旁切口長約5cm，切口周圍無紅腫、壓痛，敷料干燥，無滲血、滲液。腸鳴音于術(shù)后第3天恢復(fù)，約3-4次/分。傷口敷料：腹正中及左下腹手術(shù)切口敷料均干燥整潔，會(huì)陰部傷口敷料干燥，無滲血、滲液，未出現(xiàn)感染跡象。引流管情況：術(shù)后留置腹腔引流管1根，位于左下腹，引流通暢，引流液顏色由術(shù)后第1天的暗紅色逐漸變?yōu)榈S色，量逐漸減少，術(shù)后第1天引流量約150ml，第2天約100ml，第3天約60ml，第4天約30ml，第5天約10ml。尿管留置通暢，尿液顏色淡黃，尿量每日約1500-2000ml，術(shù)后第5天遵醫(yī)囑夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能。造口情況：左下腹造口腸管色澤紅潤，張力適中，直徑約2.5cm，高度與皮膚平齊，造口黏膜無破損、出血。造口底盤粘貼牢固，周圍皮膚完整，無紅腫、糜爛、滲液等情況。術(shù)后第2天開始有糞便排出，為稀便，每日約3-5次，隨著飲食逐漸恢復(fù)，糞便逐漸成形。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛情況，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分6分，第2天5分，第3天4分，第4天3分，第5天2分，疼痛主要集中在手術(shù)切口處，為持續(xù)性脹痛，活動(dòng)時(shí)加重。飲食與營養(yǎng)：術(shù)后第1-2天禁食水，給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素等；術(shù)后第3天開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，患者無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適；術(shù)后第4天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等；術(shù)后第5天可進(jìn)軟食?；颊呤秤饾u恢復(fù)，進(jìn)食量逐漸增加。睡眠情況：術(shù)后第1-2天因傷口疼痛及監(jiān)護(hù)儀器噪音影響，睡眠質(zhì)量較差，每晚睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)；術(shù)后第3天疼痛減輕后，睡眠質(zhì)量有所改善，每晚睡眠時(shí)間約5-6小時(shí)。排便與排尿：造口排便情況如上述；尿管留置期間排尿通暢，無尿急、尿痛等不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后第1天血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L；術(shù)后第3天血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白110g/L；術(shù)后第5天血常規(guī)：白細(xì)胞7.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白105g/L。血生化檢查示肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。（二）心理社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)：患者術(shù)后初期因擔(dān)心手術(shù)效果及造口對(duì)生活的影響，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，表現(xiàn)為沉默寡言、對(duì)治療護(hù)理配合度不高。經(jīng)與家屬及患者溝通后，情緒逐漸穩(wěn)定，焦慮抑郁情緒減輕。認(rèn)知程度：患者及家屬對(duì)直腸癌Miles術(shù)的相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)術(shù)后護(hù)理、造口護(hù)理知識(shí)缺乏，存在諸多疑問，如造口如何護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)等。家庭支持：患者家屬對(duì)其關(guān)心照顧周到，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療及護(hù)理費(fèi)用。社會(huì)支持：患者有一定的社會(huì)交往，朋友同事時(shí)有探望，給予其精神支持。四、護(hù)理問題急性疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)?；颊咝g(shù)后傷口處存在持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分在術(shù)后第1天達(dá)6分，影響患者休息和活動(dòng)。自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、留置引流管有關(guān)?；颊咝g(shù)后因傷口疼痛及身上攜帶引流管，無法自行完成洗漱、更衣、如廁等日常生活活動(dòng)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與術(shù)后禁食、食欲下降、手術(shù)創(chuàng)傷消耗有關(guān)?；颊咝g(shù)后初期禁食，隨后逐漸恢復(fù)飲食，但進(jìn)食量較少，且手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體消耗增加。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、造口對(duì)生活的影響有關(guān)?；颊邔?duì)疾病預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。知識(shí)缺乏：缺乏直腸癌術(shù)后護(hù)理及造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)。患者及家屬對(duì)術(shù)后飲食、活動(dòng)、造口護(hù)理等方面的知識(shí)了解不足。潛在并發(fā)癥：切口感染、腹腔感染、造口周圍皮膚炎、深靜脈血栓形成、urinaryretention等。手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在多種潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每日定時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛評(píng)分遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后第1-2天給予嗎啡注射液10mg皮下注射，每6小時(shí)一次；術(shù)后第3-4天改為口服氨酚羥考酮片5mg，每8小時(shí)一次；術(shù)后第5天疼痛評(píng)分2分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛藥物。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、嗜睡等。非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂、看報(bào)紙等；保持病房安靜、整潔，減少外界刺激。（二）生活護(hù)理協(xié)助日常生活：協(xié)助患者進(jìn)行洗漱、更衣、翻身、叩背等，每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生；保持床單位整潔、干燥、平整。引流管護(hù)理：妥善固定腹腔引流管及尿管，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊；觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄；每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。術(shù)后第5天腹腔引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1-2天協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如屈伸四肢、翻身等；術(shù)后第3天可協(xié)助患者坐起，逐漸床邊站立；術(shù)后第4-5天可在床邊緩慢行走，活動(dòng)量根據(jù)患者耐受情況逐漸增加，避免過度勞累。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者飲食。術(shù)后第3天進(jìn)流質(zhì)飲食，告知患者少量多餐，每次50-100ml，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等；術(shù)后第4天改為半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉粥等；術(shù)后第5天進(jìn)軟食，避免辛辣、刺激性食物。靜脈營養(yǎng)支持：術(shù)后第1-2天給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保證機(jī)體能量供應(yīng)。監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，觀察患者血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)的變化，評(píng)估營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（四）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。向患者講解手術(shù)成功的情況，介紹術(shù)后恢復(fù)良好的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。信息支持：向患者及家屬介紹直腸癌術(shù)后的康復(fù)過程、造口護(hù)理的重要性及方法，解答其疑問，消除其顧慮。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，共同參與患者的護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。（五）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解直腸癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其對(duì)疾病有更深入的了解。術(shù)后護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如保持傷口敷料清潔干燥，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息等；指導(dǎo)患者觀察傷口情況，如出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。造口護(hù)理指導(dǎo)：造口觀察：指導(dǎo)患者及家屬觀察造口腸管的顏色、形狀、大小，如發(fā)現(xiàn)造口腸管顏色變紫、變黑，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。造口清潔：告知患者每日用溫水清潔造口周圍皮膚，輕輕擦拭，避免用力摩擦。造口袋更換：示范造口袋的更換方法，選擇合適的造口袋，測(cè)量造口大小，裁剪造口底盤，粘貼時(shí)確保牢固，避免滲漏。一般情況下，造口袋3-5天更換一次，如有滲漏應(yīng)及時(shí)更換。飲食與造口：指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物及易產(chǎn)氣、易引起腹瀉的食物，如辣椒、洋蔥、大蒜等；進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食?；顒?dòng)與鍛煉：告知患者術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)身體恢復(fù)，增強(qiáng)體質(zhì)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后定期復(fù)診的重要性，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)診一次，如有不適及時(shí)就診。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理切口感染預(yù)防：保持傷口敷料清潔干燥，定期更換敷料，嚴(yán)格無菌操作；觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛加劇等感染跡象；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，如頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每日2次。腹腔感染預(yù)防：保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)引流液渾濁、有異味，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換引流袋時(shí)注意消毒。造口周圍皮膚炎預(yù)防：選擇合適的造口袋，避免造口底盤裁剪過大或過??；及時(shí)更換造口袋，避免糞便滲漏刺激皮膚；清潔造口周圍皮膚時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚；如出現(xiàn)皮膚紅腫、糜爛，可局部涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。深靜脈血栓形成預(yù)防：協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如屈伸下肢、按摩腿部肌肉等；病情允許時(shí)盡早下床活動(dòng)；觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防血栓形成。尿潴留預(yù)防：術(shù)后第5天遵醫(yī)囑夾閉尿管，定時(shí)開放，訓(xùn)練膀胱功能；指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，如收縮肛門運(yùn)動(dòng)；拔除尿管后觀察患者排尿情況，如出現(xiàn)排尿困難，及時(shí)采取措施，如誘導(dǎo)排尿、導(dǎo)尿等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，62歲，因直腸癌行Miles術(shù)術(shù)后5天，目前生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。手術(shù)切口敷料干燥，無滲血、滲液，腹平軟，無腹脹，腸鳴音正常。左下腹造口腸管色澤紅潤，周圍皮膚完整，排便功能逐漸恢復(fù)。腹腔引流管已拔除，尿管夾閉訓(xùn)練中?；颊咛弁丛u(píng)分2分，食欲逐漸恢復(fù)，睡眠質(zhì)量改善，焦慮情緒減輕，對(duì)術(shù)后護(hù)理及造口護(hù)理知識(shí)有了一定的了解。在護(hù)理過程中，通過有效的疼痛管理、生活護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥預(yù)防等措施，患者術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。但患者及家屬對(duì)造口護(hù)理的熟練程度仍有待提高，需進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充能量及電解質(zhì)；停用抗生素；根據(jù)患者疼痛情況