白塞病眼部個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，38歲，因“雙眼反復發(fā)紅、疼痛伴視力下降2月余，加重1周”于2024年5月12日入院。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。已婚，育有一子，家庭關系和睦，經濟狀況良好。（二）病情發(fā)展過程患者2月前無明顯誘因出現雙眼發(fā)紅、疼痛，伴視物模糊，無頭痛、惡心嘔吐等不適，當時未予重視。1月前上述癥狀加重，就診于當地醫(yī)院，診斷為“雙眼葡萄膜炎”，給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼治療，癥狀稍有緩解，但仍反復發(fā)作。1周前患者雙眼癥狀再次加重，視力明顯下降，為求進一步診治來我院就診，門診以“白塞病相關性葡萄膜炎”收入院。（三）入院時評估眼部癥狀：雙眼結膜充血（++），角膜透明，前房閃輝（++），浮游體（+），虹膜紋理不清，瞳孔直徑約3mm，對光反射遲鈍，晶狀體透明，玻璃體混濁（+），眼底窺不清。雙眼視力：右眼0.3，左眼0.2。患者主訴雙眼疼痛，視覺模擬評分（VAS）為6分。全身癥狀：口腔黏膜可見2處直徑約2-3mm的潰瘍，伴有疼痛；外陰部可見1處潰瘍，直徑約1mm，有輕微疼痛。皮膚無明顯皮疹、結節(jié)等異常。無發(fā)熱、關節(jié)疼痛等癥狀。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計數250×10?/L。血沉35mm/h，C反應蛋白25mg/L，均高于正常水平?？购丝贵w譜、抗中性粒細胞胞漿抗體均為陰性。HLA-B51陽性。其他檢查：胸部X線片未見明顯異常；心電圖正常；肝腎功能、電解質等檢查均在正常范圍。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與眼部炎癥反應有關患者雙眼疼痛，VAS評分為6分，影響睡眠和日常生活。（二）感知改變（視力下降）：與眼部炎癥導致的葡萄膜炎有關患者雙眼視力下降，右眼0.3，左眼0.2，對日常生活造成一定影響。（三）有感染的風險：與眼部炎癥、使用糖皮質激素及免疫抑制劑有關患者眼部存在炎癥，且后續(xù)治療可能使用糖皮質激素及免疫抑制劑，導致機體免疫力下降，增加感染的風險。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與口腔、外陰潰瘍疼痛影響進食有關患者口腔及外陰部存在潰瘍，進食時疼痛明顯，可能導致進食量減少，從而引起營養(yǎng)攝入不足。（五）焦慮：與疾病反復發(fā)作、視力下降擔心預后有關患者因疾病反復出現，視力下降，擔心疾病無法治愈，對預后存在擔憂，表現出焦慮情緒，如入睡困難、情緒低落等。（六）知識缺乏：與對疾病相關知識、治療及護理方法不了解有關患者對自身所患白塞病的病因、發(fā)展、治療及護理知識知曉甚少，不利于疾病的康復。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛護理計劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適的體位，避免強光刺激；指導患者放松技巧，如深呼吸、聽音樂等。護理目標：入院3天內，患者雙眼疼痛VAS評分降至3分以下。（二）針對感知改變（視力下降）護理計劃：密切觀察患者視力變化；協助患者做好日常生活護理，避免因視力下降導致意外發(fā)生；遵醫(yī)囑給予眼部藥物治療，促進炎癥消退。護理目標：住院期間，患者視力不再進一步下降，出院時雙眼視力較入院時有所提高。（三）針對有感染的風險護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強眼部護理；保持病室清潔通風，定期消毒；指導患者注意個人衛(wèi)生，避免交叉感染；監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化。護理目標：住院期間，患者無新增感染發(fā)生。（四）針對營養(yǎng)失調護理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況；指導患者進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣刺激性食物；必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。護理目標：住院期間，患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持穩(wěn)定或略有增加。（五）針對焦慮護理計劃：與患者建立良好的護患關系，傾聽患者的訴說；向患者講解疾病相關知識、治療成功案例，減輕其心理負擔；指導患者家屬給予患者更多的關心和支持。護理目標：入院1周內，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。（六）針對知識缺乏護理計劃：制定個性化的健康教育計劃，向患者及家屬講解疾病的病因、癥狀、治療方法、護理要點及預防措施等；發(fā)放健康教育資料，定期進行提問和反饋。護理目標：出院前，患者及家屬能掌握疾病相關知識，了解治療和護理的要點。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理入院后立即對患者疼痛進行評估，每4小時評估一次并記錄。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，每日4次，以減輕眼部炎癥和疼痛。為患者提供安靜、舒適的病室環(huán)境，光線柔和，避免強光刺激。協助患者采取舒適的體位，如半坐臥位，以減輕眼部壓力。指導患者進行放松訓練，如緩慢深呼吸，吸氣4秒，呼氣6秒，每次10-15分鐘，每日3次。同時，播放患者喜歡的輕柔音樂，轉移其注意力，緩解疼痛。密切觀察患者疼痛緩解情況，若疼痛未緩解或加重，及時報告醫(yī)生，調整治療方案。（二）視力護理每日監(jiān)測患者視力變化，使用標準視力表進行檢查，并記錄結果。協助患者做好日常生活護理，如協助進食、洗漱、如廁等，將常用物品放在患者易于取用的位置，避免患者因視力下降發(fā)生跌倒、碰撞等意外。遵醫(yī)囑給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日6次；阿托品眼膏涂眼，每晚1次，以減輕眼部炎癥，防止虹膜粘連。滴藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免壓迫眼球。指導患者避免長時間用眼，減少看電視、玩手機等行為，注意眼部休息。（三）感染預防護理加強眼部護理，每日用生理鹽水清潔眼部分泌物，保持眼部清潔。滴眼藥水前后嚴格洗手，避免交叉感染。保持病室清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘；定期對病室進行紫外線消毒，每日1次，每次30分鐘。限制探視人員，避免過多人員進出病室。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、外陰清潔?？谇蛔o理：每日用生理鹽水或漱口液漱口4-6次，飯后及時清潔口腔，避免食物殘渣殘留。外陰護理：每日用溫水清洗外陰，保持干燥，穿寬松、透氣的棉質內褲。密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫。定期復查血常規(guī)，觀察白細胞計數等指標變化，如有異常及時報告醫(yī)生。（四）營養(yǎng)支持護理評估患者飲食情況，記錄每日進食量。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食方案，指導患者進食清淡、易消化、富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，避免進食過熱、過硬、辛辣刺激性食物，以減輕口腔和外陰潰瘍的疼痛。對于口腔潰瘍疼痛明顯的患者，可在進食前用2%利多卡因溶液含漱，以減輕疼痛。監(jiān)測患者體重變化，每周測量1次體重。定期檢查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估患者營養(yǎng)狀況。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注白蛋白、氨基酸等。（五）心理護理主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。向患者講解白塞病的相關知識，包括病因、臨床表現、治療方法及預后等，讓患者了解疾病的特點，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，幫助患者緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理疏導和治療。（六）健康教育疾病知識指導：向患者及家屬講解白塞病的病因、發(fā)病機制、臨床表現、診斷方法及治療原則等，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。用藥指導：詳細向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應等，指導患者正確用藥。如使用糖皮質激素時，告知患者不可擅自增減劑量或停藥，以免引起病情反跳；使用免疫抑制劑時，告知患者注意觀察有無惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應，定期復查血常規(guī)、肝腎功能等。眼部護理指導：指導患者正確滴眼藥水和涂眼藥膏的方法，告知患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。避免長時間用眼，注意休息。生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免勞累。注意個人衛(wèi)生，保持口腔、外陰清潔。飲食清淡，營養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物。適當進行體育鍛煉，增強機體免疫力。定期復查指導：告知患者出院后要定期復查，一般出院后1周、1個月、3個月各復查一次，以后每3-6個月復查一次。復查項目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查、血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等，以便及時了解病情變化，調整治療方案。五、效果評價與數據分析（一）疼痛緩解情況入院第1天，患者雙眼疼痛VAS評分為6分；經過護理干預后，入院第2天，VAS評分降至4分；入院第3天，VAS評分降至2分，達到護理目標。（二）視力變化情況入院時患者右眼視力0.3，左眼視力0.2；住院期間，患者視力未進一步下降；出院時，右眼視力提高至0.5，左眼視力提高至0.4，達到護理目標。（三）感染預防情況住院期間，患者未發(fā)生新增感染，體溫保持正常，血常規(guī)檢查白細胞計數等指標均在正常范圍，達到護理目標。（四）營養(yǎng)狀況改善情況入院時患者血清白蛋白為32g/L，血紅蛋白為130g/L；住院期間，患者進食量逐漸增加，出院時血清白蛋白升至35g/L，血紅蛋白為135g/L，體重較入院時增加0.5kg，營養(yǎng)狀況得到改善，達到護理目標。（五）焦慮情緒緩解情況入院時通過焦慮自評量表（SAS）評估，患者SAS評分為65分，存在明顯焦慮；經過心理護理干預后，入院第7天，SAS評分降至45分，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，達到護理目標。（六）知識掌握情況出院前通過問卷調查和口頭提問的方式評估患者及家屬對疾病相關知識的掌握情況，結果顯示患者及家屬對疾病知識、用藥方法、護理要點及復查注意事項等的掌握率達到90%以上，達到護理目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的經驗疼痛護理中，綜合運用藥物治療、環(huán)境調整和放松技巧等方法，能有效緩解患者的疼痛，提高患者的舒適度。視力護理中，密切觀察視力變化，做好日常生活護理和眼部藥物治療，有助于防止視力進一步下降，促進視力恢復。感染預防護理中，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強眼部和全身護理，能有效降低感染的風險。營養(yǎng)支持護理中，根據患者的病情和飲食喜好制定個性化飲食方案，并采取相應的止痛措施，能提高患者的進食量，改善患者的營養(yǎng)狀況。心理護理和健康教育能幫助患者緩解焦慮情緒，提高患者對疾病的認知和自我護理能力，促進患者康復。（二）護理過程中存在的不足在眼部藥物治療護理中，部分患者滴眼藥水時不能準確滴入眼內，導致藥物浪費和療效降低。健康教育的形式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者的參與度和記憶效果有待提高。對患者出院后的延續(xù)性護理關注不夠，未能及時了解患者出院后的病情變化和護理情況。（三）改進措施加強對患者滴眼藥水方法的指導和訓練