白喉桿菌肺炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，38歲，于2025年5月12日因“發(fā)熱、咳嗽伴咽痛5天，呼吸困難2天”入院?；颊呒韧w健，無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。職業(yè)為建筑工人，近期有工地集體居住史，同工地有2名工友出現(xiàn)類似癥狀。（二）病史采集患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)咽痛、咳嗽，咳少量白色黏痰，無咯血。自行服用“阿莫西林膠囊”3天，癥狀無明顯緩解。2天前出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，伴聲音嘶啞、乏力，遂來我院就診，門診以“重癥肺炎”收入呼吸內(nèi)科病房。（三）體格檢查體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）88%。神志清楚，精神萎靡，急性病容。口唇輕度發(fā)紺，咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見灰白色假膜，不易剝離，剝離后創(chuàng)面出血。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音，以右肺中下葉為著。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%，淋巴細胞百分比10.3%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，鈉138mmol/L，鉀3.8mmol/L，氯102mmol/L，C反應(yīng)蛋白120mg/L，降鈣素原2.5ng/ml。病原學(xué)檢查：咽拭子涂片可見革蘭陽性桿菌，呈棒狀，有異染顆粒。咽拭子培養(yǎng)結(jié)果為白喉桿菌生長，對青霉素、紅霉素敏感。胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺可見散在斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，以右肺中下葉為主，部分病灶融合，可見少量胸腔積液。血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L，BE-3mmol/L。心電圖：竇性心動過速，大致正常心電圖。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，診斷為白喉桿菌肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與白喉桿菌感染引起的肺部炎癥導(dǎo)致肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊呶次鯛顟B(tài)下血氧飽和度88%，PaO?58mmHg，存在明顯的低氧血癥，口唇輕度發(fā)紺，呼吸頻率增快至28次/分，符合氣體交換受損的表現(xiàn)。（二）清理呼吸道無效與氣道內(nèi)分泌物增多、痰液黏稠及咽痛導(dǎo)致咳嗽無力有關(guān)?；颊哂锌人?、咳白色黏痰癥狀，咽部有假膜覆蓋，咳嗽時咽痛明顯，影響排痰，雙肺可聞及濕性啰音，提示氣道內(nèi)有分泌物潴留。（三）體溫過高與白喉桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者入院時體溫38.8℃，且既往有體溫高達39.2℃的情況，存在明顯的發(fā)熱癥狀。（四）急性疼痛（咽痛）與咽部炎癥及假膜形成有關(guān)?；颊咧髟V咽痛明顯，咽部檢查可見充血及灰白色假膜，咳嗽時疼痛加劇。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲減退及能量消耗增加有關(guān)?；颊甙l(fā)熱持續(xù)5天，精神萎靡，食欲差，進食量明顯減少，可能導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。（六）潛在并發(fā)癥：中毒性心肌炎、喉梗阻、膿胸白喉桿菌可產(chǎn)生外毒素，引起全身中毒癥狀，可能累及心臟導(dǎo)致中毒性心肌炎；咽部假膜脫落可能阻塞氣道引起喉梗阻；肺部炎癥若控制不佳，可能并發(fā)膿胸。（七）焦慮與疾病嚴(yán)重程度、呼吸困難及對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)?；颊咭蚝粑щy、病情較重，對疾病的治療和恢復(fù)存在顧慮，表現(xiàn)出焦慮情緒。三、護理計劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護理計劃與目標(biāo)計劃：給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在93%~98%；密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化；遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘等藥物治療；協(xié)助患者取舒適體位，促進呼吸。目標(biāo)：3天內(nèi)患者血氧飽和度維持在93%以上，呼吸頻率降至20~24次/分，呼吸困難癥狀緩解。（二）清理呼吸道無效護理計劃與目標(biāo)計劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰；給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時給予吸痰；保持室內(nèi)適宜的溫濕度，促進痰液排出。目標(biāo)：24小時內(nèi)患者痰液變稀薄，易于咳出，雙肺濕性啰音減少。（三）體溫過高護理計劃與目標(biāo)計劃：每4小時測量體溫一次；體溫超過38.5℃時，給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；鼓勵患者多飲水，補充液體；觀察降溫效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：48小時內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下，且體溫波動幅度不超過1℃。（四）急性疼痛（咽痛）護理計劃與目標(biāo)計劃：評估患者咽痛程度；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導(dǎo)患者進食溫涼、柔軟的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免刺激性食物；保持口腔清潔，預(yù)防繼發(fā)感染。目標(biāo)：24小時內(nèi)患者咽痛程度減輕，數(shù)字評分法（NRS）評分從6分降至3分以下。（五）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標(biāo)計劃：評估患者營養(yǎng)狀況；制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重及營養(yǎng)指標(biāo)變化。目標(biāo)：住院期間患者體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白維持在35g/L以上。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護理計劃與目標(biāo)計劃：密切監(jiān)測心率、心律、心肌酶譜等，早期發(fā)現(xiàn)中毒性心肌炎跡象；觀察患者呼吸情況，注意有無喉梗阻表現(xiàn)；監(jiān)測體溫、血常規(guī)及胸部影像學(xué)變化，警惕膿胸發(fā)生；遵醫(yī)囑及時足量使用抗毒素及抗生素。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生中毒性心肌炎、喉梗阻、膿胸等并發(fā)癥。（七）焦慮護理計劃與目標(biāo)計劃：與患者進行溝通，了解其焦慮原因；向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，減輕其顧慮；鼓勵家屬給予情感支持；必要時請心理醫(yī)生會診。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損護理干預(yù)氧氣吸入：立即給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量為3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)血氧情況調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在93%~98%。每2小時觀察吸氧裝置是否通暢，有無堵塞、脫落情況。病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度，每小時記錄一次。觀察患者口唇、甲床發(fā)紺情況，有無呼吸窘迫征象。每4小時復(fù)查血氣分析，了解缺氧及酸堿平衡情況。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位，此體位可使膈肌下降，增加胸腔容積，改善呼吸功能。定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，避免長時間保持同一體位。藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予青霉素鈉靜脈滴注，每次480萬U，每6小時一次，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，觀察有無過敏反應(yīng)。同時給予氨茶堿注射液靜脈滴注，緩解支氣管痙攣，用藥過程中監(jiān)測心率變化，避免心率過快。（二）清理呼吸道無效護理干預(yù)有效咳嗽指導(dǎo)：向患者示范有效咳嗽的方法，即先深呼吸3~4次，然后深吸氣后屏氣3~5秒，用力咳嗽2~3次，將痰液咳出。協(xié)助患者取坐位或半坐臥位進行咳嗽，咳嗽時用手按壓腹部，增加腹壓，促進痰液排出。霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg進行霧化吸入，每日2次，每次15~20分鐘。霧化時指導(dǎo)患者用口吸氣、鼻呼氣，使藥物充分到達肺部。霧化后協(xié)助患者咳嗽排痰，并清潔口腔。吸痰護理：若患者痰液黏稠不易咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度下降時，及時給予吸痰。吸痰前檢查吸痰裝置是否完好，調(diào)節(jié)負壓在0.02~0.04MPa之間。吸痰時動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高流量吸氧2分鐘。環(huán)境護理：保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度維持在18~22℃，相對濕度50%~60%，避免空氣干燥導(dǎo)致痰液黏稠。（三）體溫過高護理干預(yù)體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時，每小時測量一次，并記錄體溫變化情況。降溫措施：當(dāng)患者體溫達38.5℃時，首先給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦?。ㄋ疁?2~34℃），擦拭大血管走行部位，如頸部、腋窩、腹股溝等。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，用藥后觀察體溫下降情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。液體補充：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進排汗散熱。對于進食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，每日補液量約1500~2000ml。（四）急性疼痛（咽痛）護理干預(yù)疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者咽痛程度，入院時評分為6分。之后每4小時評估一次，記錄疼痛變化情況。止痛治療：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，緩解咽痛癥狀。用藥后觀察疼痛緩解情況，若疼痛未緩解或加重，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。飲食護理：指導(dǎo)患者進食溫涼、柔軟的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、雞蛋羹等，避免食用辛辣、刺激性食物及過熱、過硬的食物，減少對咽部的刺激。進食后用溫鹽水漱口，保持口腔清潔?？谇蛔o理：每日給予口腔護理2次，用生理鹽水擦拭口腔黏膜及牙齒，觀察咽部假膜情況，有無脫落、出血等。（五）營養(yǎng)失調(diào)護理干預(yù)營養(yǎng)評估：入院時評估患者體重為65kg，血清白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5~6餐，避免一次進食過多引起腹脹。營養(yǎng)支持：由于患者咽痛明顯，進食量較少，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日一次，補充營養(yǎng)。監(jiān)測患者體重變化，每周測量一次體重。食欲促進：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，避免在患者進食時進行護理操作。鼓勵家屬帶來患者喜愛的食物，增加患者的食欲。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護理干預(yù)中毒性心肌炎預(yù)防：密切監(jiān)測患者心率、心律變化，每4小時聽診心率一次，每日做心電圖檢查，監(jiān)測心肌酶譜（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等），每3天復(fù)查一次。觀察患者有無心悸、胸悶、乏力等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。喉梗阻預(yù)防：觀察患者呼吸情況，注意有無聲音嘶啞加重、吸氣性呼吸困難、三凹征等喉梗阻表現(xiàn)。保持患者安靜，避免劇烈活動，防止假膜脫落。備好氣管切開包、喉鏡等急救物品，以便在發(fā)生喉梗阻時及時進行搶救。膿胸預(yù)防：監(jiān)測患者體溫變化，若持續(xù)高熱或體溫下降后再次升高，警惕膿胸發(fā)生。觀察患者咳嗽、咳痰情況，注意痰液的性質(zhì)、顏色、量，若出現(xiàn)膿性痰，及時送檢。定期復(fù)查胸部CT，了解肺部炎癥及胸腔積液變化情況。藥物治療護理：遵醫(yī)囑盡早給予白喉抗毒素治療，皮試陰性后，給予10萬U白喉抗毒素靜脈滴注，滴注過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停止滴注，給予抗過敏治療。同時繼續(xù)給予青霉素鈉抗感染治療，確保藥物劑量準(zhǔn)確、滴注速度適宜。（七）焦慮護理干預(yù)心理評估：與患者溝通交流，了解其焦慮程度及原因，患者主要擔(dān)心疾病的預(yù)后及治療效果。健康宣教：向患者講解白喉桿菌肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，告知患者只要及時治療，大部分患者預(yù)后良好，減輕其思想顧慮。發(fā)放疾病相關(guān)的宣傳資料，讓患者及家屬更好地了解疾病知識。情感支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和安慰。護士多與患者溝通，傾聽其訴說，及時解答患者的疑問，建立良好的護患關(guān)系。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10~15分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況經(jīng)過3天的護理干預(yù)，患者血氧飽和度在吸氧3L/min的情況下維持在95%~98%，呼吸頻率降至20~22次/分，口唇發(fā)紺消失。復(fù)查血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L，缺氧癥狀明顯改善，達到預(yù)期目標(biāo)。（二）清理呼吸道效果24小時后，患者痰液變得稀薄，能夠有效咳出，雙肺濕性啰音較入院時明顯減少。未發(fā)生痰液堵塞氣道的情況，達到清理呼吸道有效的目標(biāo)。（三）體溫控制情況48小時內(nèi)患者體溫逐漸下降，入院后第3天體溫降至37.2℃，之后體溫維持在36.5~37.2℃之間，波動幅度小于1℃，體溫控制效果良好，達到預(yù)期目標(biāo)。（四）咽痛緩解情況24小時后，患者咽痛NRS評分降至2分，進食時疼痛明顯減輕，能夠正常進食流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，達到咽痛緩解的目標(biāo)。（五）營養(yǎng)狀況改善情況住院期間，患者體重穩(wěn)定在65kg左右，未出現(xiàn)明顯下降。入院后第7天復(fù)查血清白蛋白為36g/L，達到35g/L以上的目標(biāo)，營養(yǎng)狀況得到改善。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者心率、心律正常，心電圖及心肌酶譜檢查均無異常，未發(fā)生中毒性心肌炎。呼吸平穩(wěn)，無聲音嘶啞加重及吸氣性呼吸困難等喉梗阻表現(xiàn)。體溫逐漸恢復(fù)正常，無膿性痰，胸部CT復(fù)查顯示肺部炎癥逐漸吸收，胸腔積液減少，未發(fā)生膿胸。成功預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，達到預(yù)期目標(biāo)。（七）焦慮情緒改善情況3天后，通過與患者溝通及觀察，患者焦慮情緒明顯減輕，能夠主動向護士詢問病情及治療情況，積極配合治療和護理，達到焦慮情緒緩解的目標(biāo)。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點病情觀察細致：護士能夠密切監(jiān)測患者的生命體征、呼吸功能及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生，為治療贏得了時間。護理措施到位：各項護理措施能夠嚴(yán)格按照護理計劃執(zhí)行，如氧氣吸入、霧化吸入、吸痰等操作規(guī)范，藥物治療護理嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保了治療效果。心理護理有效：通過健康宣教、情感支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了