癌性疼痛個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，65歲，已婚，退休工人，于2024年10月15日因“肺癌晚期伴骨轉移，癌性疼痛加重1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術及外傷史，無藥物過敏史。家族中無惡性腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者于2023年5月因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血1個月”就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查示：右肺上葉占位性病變，大小約3.5cm×4.0cm，考慮肺癌可能。進一步行支氣管鏡檢查+病理活檢，確診為右肺鱗狀細胞癌（ⅢB期）。確診后于2023年6月至2024年3月行紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療6個周期，化療過程順利，期間復查胸部CT示病灶較前縮小至1.5cm×2.0cm。2024年4月患者出現(xiàn)腰部疼痛，行骨掃描示：腰椎4、5椎體骨轉移。給予唑來膦酸抑制骨轉移治療，并口服氨酚羥考酮片（5mg/片，每12小時1片）止痛治療，疼痛可控制在NRS評分3分左右。近1周來，患者腰部疼痛明顯加重，口服氨酚羥考酮片劑量增加至每8小時1片，疼痛仍控制不佳，NRS評分達7-8分，為求進一步治療入院。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神差，消瘦，體重52kg，身高170cm，體質指數(shù)17.9kg/m2。右肺呼吸音稍弱，未聞及干濕性啰音。腰椎4、5椎體壓痛明顯，活動受限。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml。影像學檢查：胸部CT示右肺上葉病灶大小約2.0cm×2.5cm，較前略增大。腰椎MRI示腰椎4、5椎體骨質破壞，伴周圍軟組織腫塊形成。（四）疼痛評估疼痛部位：主要位于腰部，呈持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)性刺痛，夜間及活動后加重，疼痛可放射至雙下肢。疼痛性質：持續(xù)性脹痛基礎上伴有陣發(fā)性刺痛。疼痛程度：入院時采用數(shù)字評分法（NRS）評估，疼痛評分為7-8分。疼痛發(fā)作時間：近1周來持續(xù)存在，夜間疼痛更為明顯，影響睡眠。疼痛對生活的影響：患者因疼痛不敢活動，食欲下降，睡眠質量差，夜間入睡困難，易醒，每日睡眠時間約3-4小時，情緒焦慮、煩躁。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與腰椎骨轉移灶壓迫神經(jīng)及腫瘤組織侵犯有關，表現(xiàn)為患者腰部疼痛NRS評分7-8分，活動后加重。（二）慢性疼痛由肺癌晚期骨轉移長期存在所致，患者病程中已出現(xiàn)較長時間的疼痛，且近期疼痛加重，影響日常生活。（三）焦慮與疼痛控制不佳、疾病預后不良有關，患者表現(xiàn)為情緒煩躁、對治療缺乏信心。（四）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛劇烈、夜間疼痛加重有關，患者每日睡眠時間僅3-4小時，入睡困難且易醒。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疼痛導致食欲下降、腫瘤消耗有關，患者體質指數(shù)17.9kg/m2，低于正常范圍。（六）活動無耐力與疼痛限制活動、機體消耗增加有關，患者因疼痛不敢活動，活動能力下降。（七）潛在并發(fā)癥：病理性骨折與腰椎椎體骨質破壞有關，患者腰椎4、5椎體存在骨質破壞，易發(fā)生病理性骨折。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理目標短期內（48小時內）將患者疼痛NRS評分降至4分以下。長期（出院前）將疼痛NRS評分維持在3分以下，且不出現(xiàn)明顯的藥物不良反應。（二）心理護理目標1周內患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理?；颊呒凹覍賹Π┬蕴弁聪嚓P知識的知曉率達到80%以上。（三）睡眠改善目標3天內患者夜間睡眠時間延長至5-6小時。1周內患者夜間睡眠時間達到6-7小時，入睡困難及易醒情況改善。（四）營養(yǎng)支持目標2周內患者體重增加0.5-1kg?；颊呤秤纳疲咳者M食量較入院時增加20%。（五）活動能力目標1周內患者在疼痛可耐受的情況下（NRS評分≤4分），能在床上進行適當?shù)闹w活動。出院前患者能在協(xié)助下下床進行短時間活動。（六）并發(fā)癥預防目標住院期間及出院后1個月內不發(fā)生病理性骨折。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預藥物止痛護理（1）遵醫(yī)囑調整止痛藥物：入院后根據(jù)患者疼痛情況，遵醫(yī)囑停用氨酚羥考酮片，改為硫酸嗎啡緩釋片（30mg/片）口服，每12小時1片。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，若NRS評分仍≥4分，及時報告醫(yī)生調整劑量。入院后24小時，患者疼痛NRS評分降至5-6分，遵醫(yī)囑將硫酸嗎啡緩釋片劑量增加至每12小時2片。48小時后，患者疼痛NRS評分降至3-4分。（2）解救性止痛藥物應用：當患者出現(xiàn)爆發(fā)痛（NRS評分≥5分）時，遵醫(yī)囑給予即釋嗎啡片10mg口服，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。住院期間患者共出現(xiàn)2次爆發(fā)痛，經(jīng)使用即釋嗎啡片后，疼痛均得到有效控制。（3）藥物不良反應觀察與護理：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等藥物不良反應?；颊哂盟幍?天出現(xiàn)輕度惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片10mg口服，每日3次，3天后惡心癥狀緩解。指導患者多進食富含纖維素的食物，如蔬菜、水果，每日飲水量保持在1500-2000ml，適當活動，預防便秘。住院期間患者未出現(xiàn)明顯便秘、嗜睡及呼吸抑制等不良反應。非藥物止痛護理（1）物理止痛：指導患者采用熱敷腰部的方法緩解疼痛，每次熱敷15-20分鐘，每日2-3次，注意避免燙傷。（2）體位護理：協(xié)助患者取舒適體位，如側臥位，在腰部墊一軟枕，減輕腰椎壓力，緩解疼痛。（3）放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，取平臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，每次訓練10-15分鐘，每日2次，幫助患者放松身心，減輕疼痛感受。（4）注意力轉移：鼓勵患者聽喜歡的音樂、看報紙、與家屬聊天等，轉移對疼痛的注意力，緩解疼痛。（二）心理護理干預建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內心感受，給予關心和安慰，讓患者感受到被理解和尊重。認知行為干預：向患者及家屬講解癌性疼痛的相關知識，包括疼痛的原因、治療方法及預后，糾正患者對疼痛治療的錯誤認知，如認為“止痛藥會上癮”等，增強患者對治療的信心。情緒疏導：鼓勵患者表達自己的焦慮、恐懼等情緒，給予積極的心理暗示，幫助患者調整心態(tài)，以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。指導患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。社會支持：聯(lián)系患者所在社區(qū)的志愿者，為患者提供必要的幫助和支持，如代購物品、陪同聊天等，減輕患者的心理負擔。（三）睡眠護理干預創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（20-24℃），濕度適中（50%-60%），減少夜間不必要的操作和打擾。睡眠習慣調整：指導患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，白天適當活動，避免午睡時間過長（不超過1小時），夜間睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可飲用溫牛奶助眠。疼痛控制：確?；颊咭归g疼痛得到有效控制，若患者夜間出現(xiàn)疼痛加重，及時報告醫(yī)生處理，避免因疼痛影響睡眠。放松療法：睡前指導患者進行放松訓練，如漸進性肌肉放松法，從腳部開始，依次放松各部位肌肉，幫助患者緩解緊張情緒，促進睡眠。（四）營養(yǎng)支持干預飲食指導：根據(jù)患者的口味和飲食習慣，制定個性化的飲食計劃，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少量多餐，避免暴飲暴食。食欲刺激：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵家屬為患者準備喜愛的食物，適當增加食物的色香味，刺激患者食欲。必要時遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片促進食欲。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況，及時調整營養(yǎng)支持方案。（五）活動與康復干預活動指導：根據(jù)患者的疼痛情況和體力狀況，制定個性化的活動計劃。疼痛NRS評分≤4分時，指導患者在床上進行適當?shù)闹w活動，如翻身、屈膝、抬腿等，每次10-15分鐘，每日2-3次，預防肌肉萎縮和靜脈血栓形成。協(xié)助活動：在患者活動時，給予必要的協(xié)助和保護，避免因活動不當導致疼痛加重或發(fā)生意外?？祻陀柧殻捍颊咛弁催M一步緩解后，指導患者進行簡單的康復訓練，如坐位平衡訓練、站立訓練等，逐步提高患者的活動能力。（六）并發(fā)癥預防干預預防病理性骨折：指導患者避免劇烈活動、彎腰負重、突然改變體位等，防止腰椎椎體受壓增加而發(fā)生病理性骨折。協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，保持軀干成一直線，避免扭曲。病情觀察：密切觀察患者腰部疼痛的性質、程度及伴隨癥狀，如出現(xiàn)疼痛突然加劇、肢體麻木、無力等情況，及時報告醫(yī)生，警惕病理性骨折的發(fā)生。健康教育：向患者及家屬講解預防病理性骨折的重要性及注意事項，提高其自我保護意識。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果評價疼痛評分變化：入院時患者疼痛NRS評分為7-8分，用藥24小時后降至5-6分，48小時后降至3-4分，1周后穩(wěn)定在2-3分。具體數(shù)據(jù)如下表所示：|時間|入院時|用藥24小時|用藥48小時|用藥1周后||----|----|----|----|----||NRS評分（分）|7-8|5-6|3-4|2-3|爆發(fā)痛發(fā)生情況：住院期間患者共發(fā)生2次爆發(fā)痛，較入院前明顯減少，且經(jīng)及時處理后均得到有效控制。藥物不良反應：患者僅在用藥第1天出現(xiàn)輕度惡心，經(jīng)對癥處理后緩解，未出現(xiàn)便秘、嗜睡、呼吸抑制等其他明顯不良反應。（二）心理狀態(tài)評價焦慮評分：采用焦慮自評量表（SAS）對患者入院時及入院1周后進行評分。入院時SAS評分為65分，屬于中度焦慮；入院1周后SAS評分為45分，屬于無明顯焦慮。具體數(shù)據(jù)如下表所示：|時間|入院時|入院1周后||----|----|----||SAS評分（分）|65|45|患者及家屬對疼痛知識知曉率：通過問卷調查的方式，患者及家屬對癌性疼痛相關知識的知曉率從入院時的30%提高至出院前的85%。（三）睡眠改善效果評價睡眠時間變化：入院時患者每日睡眠時間約3-4小時，入院3天后延長至5-6小時，1周后達到6-7小時。具體數(shù)據(jù)如下表所示：|時間|入院時|入院3天|入院1周后||----|----|----|----||每日睡眠時間（小時）|3-4|5-6|6-7|睡眠質量：患者入睡困難及易醒情況明顯改善，睡眠質量提高。（四）營養(yǎng)狀況評價體重變化：入院時患者體重52kg，入院2周后體重增至52.8kg，增加0.8kg。進食量：患者每日進食量較入院時增加約25%，食欲明顯改善。實驗室指標：復查血紅蛋白為110g/L，較入院時有所升高，提示營養(yǎng)狀況有所改善。（五）活動能力評價活動情況：入院1周后，患者在疼痛可耐受的情況下，能在床上進行適當?shù)闹w活動；出院前，能在協(xié)助下下床進行短時間活動?；顒幽土Γ夯颊呋顒幽土^入院時有所提高，活動后未出現(xiàn)明顯不適。（六）并發(fā)癥預防效果評價住院期間及出院后1個月隨訪，患者未發(fā)生病理性骨折。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點疼痛評估及時準確：入院后及時對患者的疼痛進行全面評估，包括疼痛部位、性質、程度、發(fā)作時間等，為制定個性化的止痛方案提供了依據(jù)。止痛藥物使用規(guī)范：嚴格按照癌痛治療的基本原則，及時調整止痛藥物劑量，合理使用解救性止痛藥物，有效控制了患者的疼痛。綜合護理措施落實到位：將藥物止痛與非藥物止痛相結合，同時注重心理護理、睡眠護理、營養(yǎng)支持等綜合護理措施的落實，提高了患者的生活質量。健康教育效果顯著：通過多種方式向患者及家屬進行癌性疼痛相關知識的健康教育，提高了其對疼痛治療的認知和配合度。（二）護理過程中存在的不足非藥物止痛方法的應用不夠多樣化：在非藥物止痛方面，主要采用了熱敷、放松訓練等方法，其他如音樂療法、冥想等方法應用較少，可進一步豐富。對患者心理狀態(tài)的評估不夠深入：雖然對患者進行了焦慮評分，但在與患者溝通交流過程中，未能更深入地了解其內心的真實感受和需求，心理護理的針對性有待提高。出院后的延續(xù)性護理不夠完善：患者出院后，雖然進行了電話隨訪，但缺乏系統(tǒng)的延續(xù)性護理計劃，對患者出院后的疼痛管理、康復訓練等指導不夠及時和全面。（三）改進措施豐富非藥物止痛方法：加強對護理人員非藥物止痛方法的培訓，推廣音樂療法、冥想、芳香療法等多種非藥物止痛方法在臨床中的應用，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的