羊水栓塞患者凝血功能重建護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的綜合征，是產(chǎn)科罕見(jiàn)但極其兇險(xiǎn)的急癥，死亡率較高。（二）發(fā)病機(jī)制羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后，其中的有形物質(zhì)如胎脂、胎糞、毳毛等可作為栓子，阻塞肺小血管，引起機(jī)械性栓塞。同時(shí)，這些物質(zhì)還可激活母體的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。此外，羊水還可引起母體的過(guò)敏性休克，進(jìn)一步加重病情。羊水栓塞的發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致患者多器官功能衰竭。（三）臨床表現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括以下幾個(gè)方面：呼吸循環(huán)衰竭：患者可突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、胸悶、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：表現(xiàn)為全身多部位出血，如陰道大量出血、皮膚黏膜瘀斑、針眼出血不止等，同時(shí)凝血功能指標(biāo)明顯異常。多器官功能衰竭：由于休克和DIC的影響，可導(dǎo)致腎臟、肝臟、心臟等多個(gè)器官功能受損，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、黃疸、心律失常等癥狀。（四）對(duì)凝血功能的影響羊水栓塞引發(fā)DIC后，凝血因子和血小板大量消耗，導(dǎo)致凝血功能障礙。初期機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，血液處于高凝狀態(tài)，形成微血栓；隨著凝血因子和血小板的消耗，血液進(jìn)入低凝狀態(tài)，易發(fā)生廣泛出血，嚴(yán)重影響患者的生命安全。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女，32歲，孕39周+2天，因“停經(jīng)39周+2天，陣發(fā)性腹痛4小時(shí)”于2025年7月20日10:00入院。入院查體：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/85mmHg。身高162cm，體重70kg。產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍98cm，胎心145次/分，規(guī)律。宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒，強(qiáng)度中等。肛查：宮頸管消退80%，宮口容受1指，先露S-2。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.2×10?/L，紅細(xì)胞4.0×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：PT11.8s，APTT34.5s，TT15.8s，F(xiàn)IB3.2g/L。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均未見(jiàn)明顯異常。B超檢查提示：?jiǎn)翁ヮ^位，胎兒雙頂徑9.3cm，股骨長(zhǎng)7.2cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤(pán)位于前壁，成熟度Ⅱ+級(jí)。7月20日14:30，患者宮縮逐漸增強(qiáng)，宮口開(kāi)至3指，送入產(chǎn)房。15:40，在分娩過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺，血壓驟降至70/45mmHg，心率升至140次/分，血氧飽和度降至82%。立即考慮羊水栓塞，給予面罩高流量吸氧，建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液，靜脈推注地塞米松20mg。急查凝血功能：PT21.5s，APTT65.2s，TT26.3s，F(xiàn)IB0.8g/L，血小板90×10?/L。血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，血小板85×10?/L。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，BE-8mmol/L。立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，于16:10娩出一男嬰，體重3200g，Apgar評(píng)分8-9分。術(shù)后患者陰道仍有大量出血，色鮮紅，伴有血凝塊，量約800ml/h。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征術(shù)后1小時(shí)評(píng)估：體溫37.8℃，脈搏135次/分，呼吸28次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度90%（面罩吸氧5L/min）。術(shù)后2小時(shí)評(píng)估：體溫38.0℃，脈搏130次/分，呼吸26次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度92%（面罩吸氧5L/min）。（二）意識(shí)狀態(tài)患者術(shù)后處于嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，能簡(jiǎn)單應(yīng)答，但反應(yīng)遲鈍。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜蒼白，四肢濕冷，甲床發(fā)紺。頸部、前胸部可見(jiàn)散在針尖大小出血點(diǎn)，注射部位有瘀斑，且針眼處滲血不止。（四）出血情況陰道持續(xù)出血，色鮮紅，無(wú)明顯血凝塊，術(shù)后3小時(shí)出血量約2500ml。腹腔引流管引出血性液體，量約500ml/h。導(dǎo)尿管引流出少量暗紅色尿液，量約50ml/3h。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)后1小時(shí)復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板60×10?/L。凝血功能：PT28.6s，APTT80.5s，TT32.4s，F(xiàn)IB0.5g/L，D-二聚體＞5000μg/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶70U/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L。（六）管道情況保留氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度60%。胸腔閉式引流管通暢，引流出少量血性液體。兩條中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈、股靜脈）在位通暢，用于補(bǔ)液、輸血及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。腹腔引流管、導(dǎo)尿管均在位通暢。（七）心理狀態(tài)患者家屬因病情危急，表現(xiàn)出極度焦慮、恐懼，不斷詢問(wèn)患者病情及預(yù)后。四、護(hù)理問(wèn)題（一）氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度降低，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y和高碳酸血癥，說(shuō)明氣體交換功能受到嚴(yán)重影響。（二）組織灌注不足與羊水栓塞引起的過(guò)敏性休克、大量出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。患者血壓下降、心率增快、四肢濕冷、尿量減少等，均提示組織灌注不足。（三）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與DIC導(dǎo)致的凝血功能障礙有關(guān)。患者存在全身多部位出血，如陰道大量出血、皮膚黏膜出血、針眼滲血等，凝血功能指標(biāo)明顯異常，表明出血風(fēng)險(xiǎn)極高。（四）體溫過(guò)高與感染、組織壞死吸收有關(guān)。患者術(shù)后出現(xiàn)體溫升高，可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷、感染等因素引起。（五）電解質(zhì)紊亂與大量出血、補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)。檢查顯示患者血鉀、血鈉、血氯均低于正常水平，存在電解質(zhì)紊亂。（六）焦慮恐懼（家屬）與患者病情危急、預(yù)后未卜有關(guān)。家屬對(duì)患者的病情感到擔(dān)憂和害怕，表現(xiàn)出明顯的焦慮恐懼情緒。（七）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭由于休克、DIC等因素的持續(xù)影響，患者可能出現(xiàn)腎臟、肝臟、心臟等多個(gè)器官功能衰竭。五、護(hù)理措施（一）維持有效的氣體交換保持呼吸道通暢：妥善固定氣管插管，定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)清理呼吸道分泌物。每2小時(shí)翻身、叩背一次，促進(jìn)痰液排出。呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。維持吸入氧濃度在50%-60%，潮氣量根據(jù)患者體重調(diào)整，保持動(dòng)脈血氧飽和度在90%以上。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，自主呼吸逐漸恢復(fù)時(shí)，逐步降低呼吸機(jī)支持力度，為脫機(jī)做好準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)呼吸功能：每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯皶r(shí)了解患者的呼吸功能變化。（二）改善組織灌注快速補(bǔ)液與輸血：建立有效的靜脈通路，根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和量。遵醫(yī)囑快速輸入晶體液、膠體液補(bǔ)充血容量，同時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板等，糾正貧血和凝血功能障礙。中心靜脈壓維持在8-12cmH?O，尿量保持在30ml/h以上。血管活性藥物應(yīng)用：在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，維持血壓在90/60mmHg以上。密切監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量和滴速，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。體溫護(hù)理：注意保暖，使用保暖毯維持患者體溫在36-37℃，避免低體溫加重休克。（三）預(yù)防和控制出血密切觀察出血情況：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)陰道出血量、腹腔引流液量及性質(zhì)、皮膚黏膜出血情況等，準(zhǔn)確記錄出血量。每小時(shí)觀察一次注射部位有無(wú)滲血、瘀斑，定期檢查穿刺點(diǎn)敷料是否干燥。凝血功能監(jiān)測(cè)與糾正：每4小時(shí)復(fù)查凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原、血小板等。準(zhǔn)確執(zhí)行輸血醫(yī)囑，嚴(yán)格遵守輸血操作規(guī)范，密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。止血措施：對(duì)于出血部位，如陰道、穿刺點(diǎn)等，采取有效的止血措施。陰道出血時(shí)可采用紗條填塞壓迫止血，穿刺點(diǎn)滲血時(shí)可局部壓迫止血并更換敷料。（四）體溫過(guò)高的護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，密切觀察體溫變化。降溫措施：當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋降溫等。避免使用阿司匹林等可能影響凝血功能的退熱藥物。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（五）糾正電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查電解質(zhì)，密切關(guān)注血鉀、血鈉、血氯等指標(biāo)的變化。補(bǔ)液調(diào)整：根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑在補(bǔ)液中加入相應(yīng)的電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂。如補(bǔ)鉀時(shí)注意濃度和速度，避免發(fā)生高鉀血癥。（六）心理護(hù)理（家屬）溝通與信息支持：及時(shí)與家屬溝通患者的病情變化、治療措施及預(yù)后情況，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情，減輕家屬的焦慮和恐懼。耐心傾聽(tīng)家屬的疑問(wèn)和擔(dān)憂，給予及時(shí)的回應(yīng)和安慰。提供情感支持：鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的情感，給予家屬情感上的支持和理解。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，方便家屬照顧患者。協(xié)助家屬參與護(hù)理：在病情允許的情況下，鼓勵(lì)家屬參與一些簡(jiǎn)單的護(hù)理活動(dòng)，如協(xié)助擦身等，增強(qiáng)家屬的信心和參與感。（七）預(yù)防多器官功能衰竭器官功能監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、心功能等指標(biāo)，如定期檢查肝腎功能、心電圖、心肌酶譜等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)器官功能異常。營(yíng)養(yǎng)支持：盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如通過(guò)鼻飼管給予營(yíng)養(yǎng)制劑，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求時(shí)，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。并發(fā)癥預(yù)防：加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。定期翻身、更換體位，保持皮膚清潔干燥；做好呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染；保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因羊水栓塞引發(fā)DIC，出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙、休克、呼吸困難等癥狀。經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，目前患者生命體征較前平穩(wěn)，血壓維持在95/60mmHg左右，心率110次/分左右，血氧飽和度93%（面罩吸氧4L/min）。陰道出血量減少至100ml/h左右，腹腔引流液量約100ml/h。凝血功能指標(biāo)有所改善：PT20.5s，APTT55.3s，TT22.1s，F(xiàn)IB1.2g/L，血小板120×10?/L。意識(shí)逐漸清醒，能正確應(yīng)答。但患者仍存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，肝腎功能尚未完全恢復(fù)，需繼續(xù)密切觀察和治療。在護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)維持有效的氣體交換、改善組織灌注、預(yù)防和控制出血、糾正電解質(zhì)紊亂、做好心理護(hù)理等措施，有效緩解了患者的病情。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問(wèn)題，為患者的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，逐漸降低吸氧濃度和通氣支持力度，評(píng)估脫機(jī)指征。繼續(xù)補(bǔ)充血容量，根據(jù)中心靜脈壓和尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，維持