創(chuàng)傷概述多發(fā)傷復(fù)合傷第1頁，共93頁。個(gè)人簡介湖南邵陽人1998-2003年中國醫(yī)科大學(xué)高級(jí)護(hù)理學(xué)士2003-2011年廣東省中醫(yī)院護(hù)士、護(hù)士長2005-2008年廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2009-2010年香港伊利沙伯醫(yī)院骨科?？谱o(hù)士主要業(yè)績：主編《護(hù)士核心能力讀本（創(chuàng)傷骨科護(hù)理篇）》，參編專著1部，發(fā)表論文10余篇，核心期刊4篇。社會(huì)任職：廣東省護(hù)理教育中心骨科學(xué)組副組長第2頁，共93頁。2主要內(nèi)容(content)掌握多發(fā)傷的傷情評(píng)估、救治與護(hù)理掌握創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的概念熟悉創(chuàng)傷的分類熟悉復(fù)合傷的傷情評(píng)估、救治與護(hù)理了解創(chuàng)傷的病理生理、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)第3頁，共93頁。3背景(Background)交通發(fā)展——車禍增多經(jīng)濟(jì)發(fā)展——工傷增多生活水平提高——運(yùn)動(dòng)損傷增多自然災(zāi)害——復(fù)雜損傷增多第4頁，共93頁。45.12汶川地震第5頁，共93頁。5第6頁，共93頁。6第7頁，共93頁。7概述美國：創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因，65歲以下人群死亡的第4位病因我國：城市：創(chuàng)傷是第五位死因農(nóng)村：創(chuàng)傷是第四位死因因傷害死亡人數(shù)約70萬-75萬人/年交通事故創(chuàng)傷死亡約10萬人/年第8頁，共93頁。8概述據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)每50秒有1人死于車禍每2秒有1人受傷交通傷（roadtraffictrauma,RTT）墜落傷（fallinjury,FI)第9頁，共93頁。92006年10月1日重慶石門大橋特大交通事故第10頁，共93頁。107.23高鐵事故第11頁，共93頁。11一、創(chuàng)傷的概念

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。狹義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。第12頁，共93頁。12二、創(chuàng)傷分類分類目的準(zhǔn)確了解創(chuàng)傷部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度做出正確的判斷及時(shí)有效的救治第13頁，共93頁。13按致傷原因分類第14頁，共93頁。14按損傷類型分類第15頁，共93頁。15按致傷部位分類第16頁，共93頁。16按傷情分類輕傷：無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場無需特殊處理，如：閉合性四肢骨折、無感染的軟組織傷重傷：暫時(shí)無生命危險(xiǎn)，12小時(shí)內(nèi)要處理，如：胸外傷不伴有呼吸衰竭、胸腹貫通傷而無大出血可能危重傷：有生命危險(xiǎn)，需緊急救命處理。第17頁，共93頁。17危及生命的條件包括：收縮壓<90mmHg,P>120次/分，RR>30次/分或RR<12次/分頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷意識(shí)喪失或意識(shí)不清腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢連枷胸有兩處或兩處以上長骨骨折3米以上高空墜落傷第18頁，共93頁。18連枷胸嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突稱為連枷胸。連枷胸常合并有肺挫傷,而且又是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要因素。

第19頁，共93頁。19第20頁，共93頁。20三、創(chuàng)傷后病理生理變化

創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)早期炎癥反應(yīng)肉芽組織增生瘢痕形成

炎癥反應(yīng)的本質(zhì)與核心是生長因子的調(diào)控及結(jié)果。第21頁，共93頁。21三、創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷后全身反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)代謝改變免疫功能紊亂

第22頁，共93頁。22創(chuàng)傷后全身反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)有害刺激做出的維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合反應(yīng)引發(fā)因素：精神刺激、組織損傷、血液重新分布下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)急性相反應(yīng)（acutephaseresponse,APR）第23頁，共93頁。23創(chuàng)傷后全身反應(yīng)代謝改變能量消耗增加，代謝率升高：燒傷100%高血糖伴胰島素抵抗：高血糖癥脂肪分解加速：創(chuàng)傷患者主要能量來源蛋白質(zhì)分解代謝增加：負(fù)氮平衡第24頁，共93頁。24創(chuàng)傷后全身反應(yīng)免疫功能紊亂全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS）機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）多發(fā)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指傷前器官功能良好的健康人群受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，在治療過程中序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能衰竭。第25頁，共93頁。25創(chuàng)傷后全身反應(yīng)具備以下標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷SIRS(1)體溫＞38℃或＜36℃；(2)心率＞90次／分；(3)呼吸頻率＞20次／分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓＜32mmHg；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000／mm或＜4000mm，或未成熟粒細(xì)胞＞l0％第26頁，共93頁。26四、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)

創(chuàng)傷評(píng)分是將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和診斷名稱等作為參數(shù)并予量化和權(quán)重處理，在經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算出分值以顯示患者全面?zhèn)閲?yán)重程度的多種方案的總稱。目的：估計(jì)病情，預(yù)測預(yù)后創(chuàng)傷救治工作評(píng)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷流行病學(xué)研究第27頁，共93頁。27創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)分類按數(shù)據(jù)來源分：生理評(píng)分解剖評(píng)分綜合評(píng)分按使用場合：院前評(píng)分院內(nèi)評(píng)分ICU評(píng)分第28頁，共93頁。28（一）院前評(píng)分1.創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）2.創(chuàng)傷記分（traumascore,TS）3.修正的創(chuàng)傷記分（revisedtraumascore,RTS)4.院前指數(shù)（pre-hospitalindex,PHI）5.CRAMS評(píng)分第29頁，共93頁。291.創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）

分值1356①受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹②損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷③循環(huán)狀態(tài)a.外出血有b.血壓(mmHg)60~97＜60測不到c.脈搏(次/分)100~140＞140＜50④呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸⑤意識(shí)狀態(tài)嗜睡恍惚淺昏迷深昏迷1971年提出，1974年修改第30頁，共93頁。301.創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）

TI分值范圍：5-37分分值愈高，傷情愈重TI≤9分：輕度傷TI=10-16分：重度傷TI≥17分：嚴(yán)重傷，死亡率50%TI≥21分：病死率劇增TI≥29分：80%患者于1周內(nèi)死亡第31頁，共93頁。312.創(chuàng)傷記分（traumascore,TS）

分值012345A呼吸次數(shù)0＜10＞3525~3510~24（次/分）B呼吸幅度淺或困難正常C循環(huán)收縮壓0＜5050~6970~90＞90（mmHg）D毛細(xì)血管充盈無充盈充盈遲緩正常E意識(shí)狀態(tài)3~45~78~1011~1314~15（GCS）1981年提出第32頁，共93頁。322.創(chuàng)傷記分（traumascore,TS）TS分值范圍：1-16分分值愈低，傷情愈重。

1-3分：生理紊亂大，死亡率高達(dá)96%。4-13分：生理紊亂顯著，搶救價(jià)值大。14-16分：生理紊亂小，存活率高達(dá)96%。第33頁，共93頁。333.修正的創(chuàng)傷記分（revisedtraumascore,RTS)

分值43210意識(shí)狀態(tài)13~159~126~84~53GCS呼吸10~29＞296~91~50（次/分）收縮壓＞8976~8950~751~490（mmHg）1989年修訂第34頁，共93頁。343.修正的創(chuàng)傷記分（revisedtraumascore,RTS)RTS分值范圍：0-12分分值愈低，傷情愈重。RTS＞11分：輕傷RTS＜11分：重傷第35頁，共93頁。354.院前指數(shù)（pre-hospitalindex,PHI）分值01235收縮壓＞10086~10075~850~74（mmHg）脈搏51~119≥120≤50（次/分）呼吸正常淺或費(fèi)力＜10或需插管（次/分）意識(shí)狀態(tài)正常模糊或煩躁言語不能理解1986年提出，只適用于15歲以上的創(chuàng)傷病人第36頁，共93頁。364.院前指數(shù)（pre-hospitalindex,PHI）

PHI分值范圍：0-24分（伴胸腹穿通傷加4分）分值愈高，傷情愈重。

0-3分：輕傷，死亡率為0，手術(shù)率為2%4-20分：重傷，死亡率為16.4%，手術(shù)率為49.1%

第37頁，共93頁。375.CRAMS評(píng)分

分值210循環(huán)(Circulation)毛細(xì)血管充盈正常遲緩無充收縮壓≥10085~99＜85呼吸(Respiration)正常＞35次/分無自主呼吸胸腹壓痛(Abdomen)無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或穿通傷運(yùn)動(dòng)(Motor)遵囑動(dòng)作只有疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言(Speech)回答切題錯(cuò)亂、無倫次發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音1980年提出，1985年修訂第38頁，共93頁。385.CRAMS評(píng)分CRAMS分值范圍：0-10分分值愈低，傷情愈重。9-10分：輕傷7-8分：重傷≤6分：極重傷CRAMS＞7分：死亡率為0.15%CRAMS＜7分：死亡率為62%第39頁，共93頁。39應(yīng)用舉例

120救護(hù)車到達(dá)某事故現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)：某患者，男，36歲，自3m高處墜落，神志淡漠，只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，言語對(duì)答錯(cuò)亂，血壓85/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸頻率18次/分；枕部頭皮有長約5cm裂口，胸部有皮膚擦傷，呼吸幅度正常。腹部查體無異常，胸部有壓痛，骨盆擠壓征及分離征（+），脊柱查體無異常，四肢多處挫擦傷，活動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈遲緩。請(qǐng)應(yīng)用PHI和CRAMS評(píng)分法分別對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。第40頁，共93頁。40答：PHI=2（收縮壓）+0（脈搏）+0（呼吸）+5（意識(shí)）=7分，可初步判斷為重傷。CRAMS評(píng)分=1（毛細(xì)血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg）+2（呼吸正常）+1（胸部壓痛）+1（指對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)）+1（言語錯(cuò)亂）=6分，為極重傷。第41頁，共93頁。41（二）院內(nèi)評(píng)分AIS-ISS編碼系統(tǒng)1.簡明創(chuàng)傷評(píng)分（abbreviatedinjuryscale,AIS）是單發(fā)傷編碼定級(jí)的方法。2.損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injuryseverityscore,ISS）是多部位、多發(fā)傷和復(fù)合傷的編碼定級(jí)方法。第42頁，共93頁。42（三）ICU評(píng)分—APACHE

急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）是一類評(píng)定各類危重病患者尤其是ICU患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后的客觀體系，是目前國際上應(yīng)用最廣泛且較權(quán)威的一種評(píng)分方法。第43頁，共93頁。43APACHEⅡ計(jì)分=A+B+C

A(APS)：12項(xiàng)急性生理評(píng)分B：年齡分C(CHS)：慢性健康評(píng)分（三）ICU評(píng)分—APACHE第44頁，共93頁。44

APACHEⅡ最高值為71分分值愈高，傷情愈重20分為重癥點(diǎn)APACHEⅡ>20分，院內(nèi)預(yù)測死亡率為50%

（三）ICU評(píng)分—APACHE第45頁，共93頁。45用于病情嚴(yán)重程度的評(píng)估及預(yù)測醫(yī)院內(nèi)病死概率用動(dòng)態(tài)評(píng)分來監(jiān)測病情和評(píng)價(jià)治療效果用于臨床研究及學(xué)術(shù)交流APACHEⅢ評(píng)分可預(yù)測患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量在ICU病房護(hù)理工作和管理中的應(yīng)用（三）ICU評(píng)分—APACHE第46頁，共93頁。46多發(fā)傷第47頁，共93頁。47回顧一下創(chuàng)傷的定義？危及生命的條件？什么是連枷胸？GCS評(píng)分？第48頁，共93頁。48易混淆的幾個(gè)概念

1.多發(fā)傷（multipletrauma)：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。第49頁，共93頁。49

2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。

易混淆的幾個(gè)概念第50頁，共93頁。50

3.多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。易混淆的幾個(gè)概念第51頁，共93頁。514．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。易混淆的幾個(gè)概念第52頁，共93頁。52

5．合并傷:兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷,如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。易混淆的幾個(gè)概念第53頁，共93頁。536．復(fù)合傷(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。易混淆的幾個(gè)概念第54頁，共93頁。54

傷情重、變化快、死亡率高

損傷機(jī)制復(fù)雜生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥多處理順序與原則的矛盾多發(fā)傷多發(fā)傷的特點(diǎn)第55頁，共93頁。55多發(fā)傷的傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估：ABCDEF原則Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對(duì)稱、呼吸音是否減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經(jīng)系統(tǒng)情況Exposure：充分暴露Fracture：骨折情況第56頁，共93頁。56多發(fā)傷的傷情評(píng)估可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)部位與血壓的相關(guān)性：脈搏部位估計(jì)最低血壓頸動(dòng)脈60mmHg股動(dòng)脈70mmHg橈動(dòng)脈80mmHg第57頁，共93頁。57多發(fā)傷的傷情評(píng)估全身傷情評(píng)估：CRASHPLAN方案C＝cardiac（心臟）R＝respiratory（呼吸）A＝abdomen（腹部）S＝spine（脊柱）H＝head（頭顱）P＝pelvis（骨盆）L＝limbs（四肢）A＝arteries（動(dòng)脈）N＝nerves（神經(jīng)）第58頁，共93頁。58多發(fā)傷的傷情評(píng)估凡因同一致傷因素而導(dǎo)致下列傷情2條以上者定位多發(fā)傷：顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷骨盆骨折伴休克脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷上肢長骨干骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷第59頁，共93頁。59多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)三先三后原則先搶救生命，后保護(hù)功能先重后輕先急后緩迅速、安全、有效第60頁，共93頁。60多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)脫離危險(xiǎn)環(huán)境解除窒息心肺復(fù)蘇控制出血改善呼吸保存斷肢包扎傷口防止休克第61頁，共93頁。61多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)脫離危險(xiǎn)環(huán)境迅速排除可以繼續(xù)造成傷害的原因搬運(yùn)傷員時(shí)動(dòng)作要輕柔，切忌硬拉傷肢注意保護(hù)頸椎第62頁，共93頁。62多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)解除呼吸道梗阻去除呼吸道（口咽部）壓迫或阻塞的異物舌骨或下頜骨骨折出現(xiàn)舌后墜舌體固定上頜骨骨折上頜吊帶復(fù)位固定喉頭水腫氣管切開或環(huán)甲膜穿刺第63頁，共93頁。63第64頁，共93頁。64第65頁，共93頁。65多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)處理活動(dòng)性出血指壓法包扎法（加壓）橡皮止血帶上述方法無法止血者綁扎時(shí)間60min以內(nèi)每30min松開一次止血是減少現(xiàn)場死亡的最重要措施第66頁，共93頁。66多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)處理創(chuàng)傷性氣胸張力性氣胸鎖骨中線第二肋間插入帶活瓣的穿刺針開放性氣胸盡快閉合血?dú)庑亻]式引流連枷胸固定胸壁第67頁，共93頁。67開放性氣胸張力性氣胸第68頁，共93頁。68胸腔閉式引流肋骨固定帶第69頁，共93頁。69多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)保存好離斷肢體生理鹽水沖洗斷面應(yīng)當(dāng)用清潔布或敷料包扎放置於膠袋內(nèi)并扎緊開口肢體連膠袋浸泡於水及冰各一半的容器內(nèi)標(biāo)簽與傷員一起送醫(yī)院第70頁，共93頁。70多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)傷口處理異物不可隨意去除外露的骨折端、內(nèi)臟嚴(yán)禁回納有骨折要臨時(shí)固定腦組織脫出時(shí)加墊保護(hù)，不可加壓包扎第71頁，共93頁。71固定術(shù)第72頁，共93頁。72多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)抗休克迅速止血輸液擴(kuò)容應(yīng)用抗休克褲第73頁，共93頁。73多發(fā)傷轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)運(yùn)送條件快速縮短途中時(shí)間途中搶救工作不斷第74頁，共93頁。74多發(fā)傷轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)傷員體位仰臥：一般傷員側(cè)臥或頭偏一側(cè)：顱腦傷、頜面部傷半臥位：胸部傷仰臥+膝下墊高：腹部傷仰臥中凹位：休克脊柱骨折者注意保持脊柱一條直線第75頁，共93頁。75多發(fā)傷轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)搬運(yùn)方法脊柱骨折患者需保持頭部軀干成一直線第76頁，共93頁。76多發(fā)傷轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)擔(dān)架運(yùn)送時(shí)，頭部在后，下肢在前飛機(jī)運(yùn)送，體位橫放第77頁，共93頁。77多發(fā)傷轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)病情觀察神志瞳孔生命體征肢端血循環(huán)血壓、脈搏尿量輸液情況第78頁，共93頁。78多發(fā)傷的急診室救護(hù)

第一次世界大戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時(shí)內(nèi)得到救治，死亡率為10%，但是隨著得到救治的時(shí)間延長，到傷后8小時(shí)才得到救治時(shí)，死亡率竟然高達(dá)75%。這一數(shù)據(jù)后來