2025年DRG分組付費下醫(yī)保醫(yī)師測試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，入院后行“冠狀動脈支架置入術(shù)”，術(shù)后第3天出現(xiàn)“肺部感染”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。根據(jù)DRG分組規(guī)則，主要診斷應(yīng)選擇：A.急性ST段抬高型心肌梗死B.冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài)C.肺部感染D.心肌梗死合并肺部感染答案：A解析：主要診斷應(yīng)選擇本次住院的主要治療目的疾病，即急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10編碼I21.0），肺部感染為并發(fā)癥，作為合并癥（CC）影響DRG組權(quán)重。2.2025年某地區(qū)DRG基礎(chǔ)費率為1.2萬元，某病例入組DRG組權(quán)重為1.5，住院天數(shù)10天（該組標準住院日為9天），則醫(yī)保支付金額為：A.1.2萬元×1.5×（10/9）B.1.2萬元×1.5C.1.2萬元×1.5×0.9D.1.2萬元×（1.5+0.1）答案：B解析：DRG采用“打包支付”，原則上不考慮實際住院天數(shù)與標準日的差異（特殊超支/節(jié)余病例除外），支付金額=基礎(chǔ)費率×權(quán)重。3.以下哪種情況屬于DRG“除外病例”？A.住院天數(shù)超過標準日2倍B.患者年齡85歲C.行“肝臟移植術(shù)”（手術(shù)操作編碼0FT00ZZ）D.合并糖尿?。ㄎ催_嚴重程度）答案：C解析：除外病例指因手術(shù)操作特殊、費用極高或臨床路徑獨特需單獨結(jié)算的病例，肝臟移植術(shù)屬于重大手術(shù)，通常被列為除外病例。4.某患者診斷為“2型糖尿病伴糖尿病腎?。↖V期）”（ICD-10編碼E11.22），同時合并“高血壓3級（極高危）”（I10），根據(jù)DRG分組中的CC/MCC規(guī)則，該病例的合并癥等級應(yīng)為：A.無合并癥（NCC）B.一般合并癥（CC）C.嚴重合并癥（MCC）D.需單獨判斷答案：C解析：糖尿病腎病IV期屬于嚴重合并癥（MCC），根據(jù)《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，E11.22對應(yīng)MCC等級。5.關(guān)于DRG分組中的“主要手術(shù)或操作”選擇原則，錯誤的是：A.選擇與主要診斷相關(guān)的手術(shù)B.選擇技術(shù)難度最高的手術(shù)C.選擇風(fēng)險最高的手術(shù)D.選擇費用最低的手術(shù)答案：D解析：主要手術(shù)或操作應(yīng)選擇與主要診斷相關(guān)、技術(shù)難度高、風(fēng)險大、對患者健康影響大的手術(shù)，費用高低非核心依據(jù)。二、判斷題（每題2分，共20分）1.DRG分組中，“新生兒”病例需單獨進入新生兒相關(guān)DRG組，與成人病例分組規(guī)則完全不同。（）答案：√解析：新生兒因生理特點、診療方式與成人差異顯著，CHS-DRG專門設(shè)置新生兒相關(guān)組（如PN1-PN9）。2.某病例住院總費用15萬元，而DRG組支付標準為8萬元，超出部分全部由醫(yī)院承擔(dān)。（）答案：×解析：超出部分需區(qū)分是否為合理超支（如患者病情突變），合理部分可能由醫(yī)保按比例分擔(dān)，不合理超支由醫(yī)院承擔(dān)。3.主要診斷選擇“腦梗死”（I63.9），但患者實際因“腦出血”（I61.9）入院治療，屬于高編行為。（）答案：√解析：主要診斷應(yīng)反映住院治療的主要原因，將腦出血錯誤編碼為腦梗死，屬于診斷高編，影響DRG組入組。4.低風(fēng)險死亡病例（LDR）是指DRG組內(nèi)死亡率低于1%的病例中出現(xiàn)死亡，需重點核查診療合理性。（）答案：√解析：LDR病例因預(yù)期死亡率極低，死亡可能提示診療過失或編碼錯誤，是醫(yī)保重點監(jiān)控對象。5.CMI（病例組合指數(shù)）值越高，說明醫(yī)院收治病例的復(fù)雜程度越低。（）答案：×解析：CMI是醫(yī)院所有病例權(quán)重的平均值，權(quán)重越高代表病例越復(fù)雜，因此CMI值越高，醫(yī)院病例復(fù)雜程度越高。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，72歲，主因“反復(fù)胸悶、氣促1周，加重2天”入院。既往有“擴張型心肌病”病史10年，長期口服“呋塞米、螺內(nèi)酯”。入院查體：BP90/60mmHg，雙肺底濕啰音，心率110次/分，律齊。BNP5800pg/mL（正常＜100）。心電圖提示“竇性心動過速”。入院診斷：①擴張型心肌病（I42.0）；②慢性心力衰竭急性加重（I50.9）；③肺部感染（J98.4）。入院后予利尿、擴血管、抗感染治療，住院8天好轉(zhuǎn)出院?？傎M用1.8萬元，該地區(qū)DRG基礎(chǔ)費率1.2萬元，對應(yīng)DRG組（假設(shè)為CHS-DRG-ADRG：A16，權(quán)重1.3，包含心力衰竭伴CC）。問題：（1）該病例主要診斷應(yīng)選擇哪項？依據(jù)是什么？（2）計算醫(yī)保支付金額，并說明是否可能存在節(jié)余或超支。答案：（1）主要診斷應(yīng)選擇“慢性心力衰竭急性加重（I50.9）”。依據(jù)：主要診斷是本次住院的主要治療目的，患者因心衰急性加重入院，治療重點為控制心衰，擴張型心肌病為基礎(chǔ)疾病，肺部感染為合并癥（CC）。（2）醫(yī)保支付金額=1.2萬元×1.3=1.56萬元。住院總費用1.8萬元＞1.56萬元，若超支部分為合理治療（如抗感染用藥），可能需醫(yī)院承擔(dān)；若存在不合理檢查（如非必要的心臟彩超重復(fù)檢查），則超支部分由醫(yī)院全額承擔(dān)。案例2：患者女性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1年，增大伴吞咽困難1月”入院。超聲提示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，TI-RADS5類，大小3.5cm×3.0cm”。入院后行“甲狀腺右葉切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”（手術(shù)編碼06BQ0ZZ），術(shù)后病理“甲狀腺乳頭狀癌（C73）”。住院6天，總費用3.2萬元。該地區(qū)DRG基礎(chǔ)費率1.2萬元，對應(yīng)DRG組（假設(shè)為CHS-DRG-ADRG：B21，權(quán)重1.8，包含甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)）。問題：（1）若病歷中僅記錄“甲狀腺結(jié)節(jié)”（E04.1）作為主要診斷，未體現(xiàn)“甲狀腺癌”，可能導(dǎo)致什么后果？（2）若手術(shù)記錄中未明確“中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”，僅記錄“甲狀腺右葉切除術(shù)”，對DRG分組有何影響？答案：（1）主要診斷錯誤編碼為“甲狀腺結(jié)節(jié)”（E04.1），而實際應(yīng)為“甲狀腺乳頭狀癌（C73）”，會導(dǎo)致DRG組從“惡性腫瘤手術(shù)組”（高權(quán)重）錯誤進入“良性結(jié)節(jié)手術(shù)組”（低權(quán)重），屬于低編，醫(yī)院將少獲得醫(yī)保支付（1.2萬×1.8vs假設(shè)良性組權(quán)重1.2，則差額0.72萬元）。（2）手術(shù)操作未完整記錄“中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”，會導(dǎo)致DRG組從“甲狀腺癌根治術(shù)組”（高權(quán)重）進入“甲狀腺部分切除術(shù)組”（低權(quán)重），因手術(shù)操作的復(fù)雜性未被正確編碼，影響分組準確性和支付金額。四、簡答題（每題15分，共30分）1.簡述DRG分組中“主要診斷”選擇的五項核心原則。答案：（1）與主要治療目的一致：選擇本次住院接受主要治療（如手術(shù)、特殊檢查）的疾?。唬?）優(yōu)先急性病原則：急性病優(yōu)先于慢性?。ㄈ纭凹毙躁@尾炎”優(yōu)先于“慢性闌尾炎急性發(fā)作”）；（3）優(yōu)先嚴重疾病原則：嚴重疾病優(yōu)先于輕微疾?。ㄈ纭胺窝装楹粑ソ摺眱?yōu)先于“肺炎”）；（4）優(yōu)先原發(fā)病原則：原發(fā)病優(yōu)先于并發(fā)癥（如“肺癌轉(zhuǎn)移至腦”優(yōu)先選擇“肺癌”）；（5）ICD-10編碼準確性原則：需符合國際疾病分類標準，避免籠統(tǒng)編碼（如“發(fā)熱待查”僅在無法明確時使用）。2.2025年醫(yī)保部門對DRG運行提出“三合理”監(jiān)管要求，具體指什么？醫(yī)師在臨床實踐中應(yīng)如何落實？答案：“三合理”指合理檢查、合理治療、合理用藥。落實措施包括：（1）合理檢查：根據(jù)患者病情需要開具檢查，避免重復(fù)檢查（如入院3天內(nèi)已查血常規(guī)，無異常無需重復(fù)）、非必要的高端檢查（如普通肺炎無需常規(guī)行PET-CT）；（2）合理治療：選擇符合臨床路徑的治療方案，避免過度治療（如無感染證據(jù)時不使用抗生素