醫(yī)院感染控制委員會會議記錄標準模板一、模板說明本模板依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等法規(guī)要求制定，適用于各級各類醫(yī)院感染控制委員會（以下簡稱“感控委員會”）會議記錄的規(guī)范撰寫。旨在確保會議內(nèi)容完整、責任明確、可追溯，為醫(yī)院感染防控決策、落實及監(jiān)管提供重要依據(jù)。二、會議基本信息項目內(nèi)容會議名稱XX醫(yī)院第X屆/202X年第X次感染控制委員會會議會議時間202X年X月X日（星期X）XX:XX-XX:XX會議地點醫(yī)院行政樓X樓會議室/線上會議（平臺：XX）主持人感控委員會主任（姓名/職務(wù)：XXX/院長/分管副院長）記錄人感控科主任/專職人員（姓名：XXX）會議編號GK-HY-202X-XX（格式：感控-會議-年份-序號）三、參會人員情況（一）出席人員（按職務(wù)分類，注明姓名及所在部門/科室）1.感控委員會主任：XXX（院長/分管副院長）2.感控委員會副主任：XXX（感控科主任）、XXX（醫(yī)務(wù)科主任）、XXX（護理部主任）3.委員：XXX（感染性疾病科主任）、XXX（檢驗科主任）、XXX（藥劑科主任）、XXX（手術(shù)室護士長）、XXX（ICU主任）、XXX（新生兒科主任）、XXX（后勤保障科主任）等4.特邀專家：XXX（XX市疾控中心感控科主任/XX醫(yī)院感控專家）（如有）（二）請假人員（注明姓名、職務(wù)及請假原因）XXX（設(shè)備科主任）：因參加上級設(shè)備采購會議請假；XXX（供應(yīng)室護士長）：因突發(fā)疾病請假。（三）列席人員（非委員但參與會議的相關(guān)人員）感控科專職人員：XXX、XXX；某科室感控小組組長：XXX（如有）。四、會議議程1.上次會議決議落實情況匯報（責任部門：感控科）2.近期醫(yī)院感染情況分析（責任部門：感控科）3.重點項目匯報及討論（如：上級檢查整改落實、感控信息化建設(shè)、MDRO防控專項等）4.制度修訂與政策解讀（如：《XX醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法（修訂草案）》《XX科室院感防控流程》）5.其他事項（臨時議題）五、會議內(nèi)容及決議（一）上次會議決議落實情況匯報匯報人：感控科主任XXX內(nèi)容摘要：1.決議事項1：“針對ICU多重耐藥菌（MDRO）感染率上升問題，開展為期1個月的專項整改”（202X年X月X日會議決議）落實情況：已完成。整改措施包括：增加ICU手衛(wèi)生設(shè)施（安裝感應(yīng)式水龍頭5個）、開展MDRO防控專項培訓(xùn)（覆蓋醫(yī)護人員30名，考核通過率100%）、優(yōu)化環(huán)境清潔消毒流程（采用“物表消毒+空氣凈化”雙重措施）。效果：ICUMDRO感染率從整改前的8.2%下降至4.5%（202X年X月數(shù)據(jù)）。2.決議事項2：“修訂《XX醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度》”（202X年X月X日會議決議）落實情況：未完成。原因：需結(jié)合最新《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南（202X版）》調(diào)整內(nèi)容，目前草案已完成，待本次會議討論。3.決議事項3：“開展全院保潔人員院感知識培訓(xùn)”（202X年X月X日會議決議）落實情況：已完成。培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物分類、環(huán)境清潔消毒方法、個人防護用品使用等，覆蓋保潔人員45名，考核通過率95%（未通過者已補考合格）。委員會意見：對決議1、3的落實效果表示肯定；要求感控科加快決議2的制度修訂進程，本次會議審議草案。（二）近期醫(yī)院感染情況分析匯報人：感控科專職人員XXX內(nèi)容摘要（以季度/月度為周期，數(shù)據(jù)需與醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)對接）：1.全院醫(yī)院感染發(fā)病率：202X年X季度全院出院患者XX例，醫(yī)院感染XX例，發(fā)病率XX%（同比下降/上升XX%）；2.重點科室/部位感染情況：ICU：感染率XX%（主要為呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），占比XX%）；手術(shù)室：手術(shù)部位感染（SSI）率XX%（清潔手術(shù)SSI率XX%，符合國家要求）；新生兒科：新生兒感染率XX%（主要為敗血癥，占比XX%）；3.MDRO感染/定植情況：季度共檢出MDROXX株（其中耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）XX株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）XX株），主要分布在ICU（XX株）、感染性疾病科（XX株）；4.醫(yī)院感染暴發(fā)情況：無聚集性病例或暴發(fā)事件；5.消毒滅菌效果監(jiān)測：手術(shù)室、供應(yīng)室等重點部門的器械滅菌合格率100%，空氣、物表、手衛(wèi)生監(jiān)測合格率XX%（未合格項：某病房物表消毒效果不達標，已整改）；6.手衛(wèi)生依從性：全院手衛(wèi)生依從率XX%（醫(yī)生XX%、護士XX%、保潔人員XX%），正確率XX%（同比上升XX%）。委員會討論要點：關(guān)注ICUVAP感染率較高的問題，要求ICU聯(lián)合呼吸科、感控科開展根源分析（如呼吸機管路更換頻率、患者口腔護理落實情況）；針對MDRO主要分布在ICU的情況，要求加強ICU患者的隔離措施（如單間隔離、接觸隔離標識），并開展MDRO防控知識再培訓(xùn)；手衛(wèi)生依從率雖有上升，但保潔人員仍較低，要求后勤保障科聯(lián)合感控科增加保潔人員的培訓(xùn)頻次（每季度1次）。決議：1.ICU于202X年X月X日前完成VAP感染根源分析報告，提交感控委員會；2.感控科于202X年X月X日前制定《MDRO防控專項方案》，明確隔離措施、監(jiān)測要求及考核標準；3.后勤保障科于202X年X月X日前完成保潔人員手衛(wèi)生專項培訓(xùn)，感控科負責考核。（三）重點項目匯報及討論項目1：202X年XX市衛(wèi)健委感控檢查整改落實情況匯報人：感控科主任XXX內(nèi)容摘要：檢查問題：“某科室醫(yī)療廢物暫存點未按要求分類存放”“感控信息化系統(tǒng)未實現(xiàn)實時監(jiān)測”；整改措施：1.醫(yī)療廢物暫存點：已重新劃分區(qū)域（感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物等），安裝分類標識，培訓(xùn)后勤人員10名；2.感控信息化系統(tǒng)：已與軟件公司簽訂合同，計劃202X年X月完成系統(tǒng)升級，實現(xiàn)醫(yī)院感染病例實時預(yù)警、監(jiān)測數(shù)據(jù)自動統(tǒng)計。委員會意見：對整改進度表示滿意，要求感控科跟蹤系統(tǒng)升級進度，確保按時完成；建議定期檢查醫(yī)療廢物暫存點，避免問題反彈。決議：感控科每季度對醫(yī)療廢物暫存點進行檢查，形成檢查報告提交委員會。項目2：感控信息化建設(shè)進展匯報人：信息科主任XXX內(nèi)容摘要：目前進度：已完成系統(tǒng)需求分析，正在開發(fā)醫(yī)院感染病例預(yù)警模塊（基于電子病歷的關(guān)鍵詞檢索，如“發(fā)熱”“感染”等）；存在問題：需要臨床科室配合提供感染病例的診斷標準，部分醫(yī)生對系統(tǒng)操作不熟悉。委員會意見：要求臨床科室積極配合信息科，提供準確的感染病例診斷標準；信息科聯(lián)合感控科開展系統(tǒng)操作培訓(xùn)（202X年X月X日前完成）。決議：信息科于202X年X月X日前完成預(yù)警模塊開發(fā)，感控科負責組織臨床科室培訓(xùn)。（四）制度修訂與政策解讀議題1：修訂《XX醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》匯報人：感控科主任XXX修訂背景：原制度未涵蓋新型冠狀病毒感染疫情后醫(yī)療廢物的處理要求，需結(jié)合《醫(yī)療廢物管理條例（202X修訂版）》調(diào)整。主要修訂內(nèi)容：1.增加“涉疫醫(yī)療廢物”的定義及處理流程（如用雙層黃色垃圾袋包裝、標注“涉疫”標識、專人收集轉(zhuǎn)運）；2.明確醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、后勤保障科、感控科的職責分工（如產(chǎn)生科室負責分類收集，后勤保障科負責轉(zhuǎn)運，感控科負責監(jiān)督）；3.完善醫(yī)療廢物交接記錄（增加交接時間、數(shù)量、經(jīng)辦人簽字等內(nèi)容）。委員會討論意見：同意修訂內(nèi)容，認為符合最新法規(guī)要求；建議增加“醫(yī)療廢物泄漏應(yīng)急處理流程”（如泄漏后的消毒、報告程序）。決議：1.感控科根據(jù)委員會意見修改草案，于202X年X月X日前發(fā)布實施；2.后勤保障科于202X年X月X日前組織醫(yī)療廢物處理人員培訓(xùn)，感控科負責考核。議題2：解讀《XX省醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制工作考核指標（202X版）》解讀人：感控科主任XXX內(nèi)容摘要：考核指標包括：醫(yī)院感染發(fā)病率、SSI率、MDRO感染率、手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌合格率等；與202X版相比，新增“感控信息化建設(shè)”“涉疫醫(yī)療廢物管理”等指標；我院目前達標情況：手衛(wèi)生依從率（XX%）未達到省要求（≥XX%），需加強整改。委員會意見：要求各科室對照考核指標，查找自身不足；感控科定期對考核指標完成情況進行監(jiān)測，每季度向委員會匯報。（五）其他事項議題1：申請購買感控設(shè)備提出人：ICU主任XXX內(nèi)容：ICU需要購買2臺空氣凈化設(shè)備，用于降低VAP感染率。委員會討論：同意購買，要求設(shè)備科于202X年X月X日前完成采購流程；感控科負責驗收設(shè)備，確保符合感控要求。議題2：確定下一次會議時間決議：202X年X月X日（星期X）XX:XX，地點：醫(yī)院行政樓X樓會議室。六、后續(xù)行動安排（表格）決議事項責任部門責任人完成時限備注ICUVAP感染根源分析報告ICU、感控科ICU主任XXX202X年X月X日提交感控委員會制定《MDRO防控專項方案》感控科感控科主任XXX202X年X月X日明確隔離、監(jiān)測要求保潔人員手衛(wèi)生專項培訓(xùn)后勤保障科、感控科后勤主任XXX202X年X月X日感控科考核醫(yī)療廢物暫存點季度檢查感控科感控科專職XXX每季度末形成檢查報告感控信息化系統(tǒng)預(yù)警模塊開發(fā)及培訓(xùn)信息科、感控科信息科主任XXX202X年X月X日臨床科室配合修訂《XX醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》并實施感控科感控科主任XXX202X年X月X日增加應(yīng)急處理流程購買ICU空氣凈化設(shè)備設(shè)備科設(shè)備科主任XXX202X年X月X日感控科驗收七、附件1.《XX醫(yī)院202X年X季度醫(yī)院感染監(jiān)測報告》2.《XX醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法（修訂草案）》3.《XX省醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制工作考核指標（202X版）》4.感控信息化系統(tǒng)需求分析報告八、簽字確認主持人簽字：XXX（感控委員會主任）日期：202X年X月X日記錄人簽字：XXX（感控科專職人員）日期：202X年X月X日參會人員簽到表：（附