支氣管哮喘

1概述兒童哮喘的流行病學據(jù)估計目前全球有3億人患哮喘兒童哮喘發(fā)病率介于1%~30%,尤其是嬰幼兒哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多用于治療哮喘病的費用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和

WHO.GlobalBurdenofAsthma2004GlobalInitiativeforAsthma:PocketGuideforAshmaManagementandPrenventioninChildren2006兒童哮喘的患病率(0-14歲)

1990年0.11-2.03%2000年0.12-3.34

80%左右在5歲前首次發(fā)病,50%在3歲前發(fā)病男:女=2:1兒童哮喘的流行病學全國兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志2004;27(2):112-116兒童哮喘的負擔

FelixHS,etal.Paediatric2005;6:2-7

治療費用是主要負擔家庭成員陪同就診造成誤工哮喘反復發(fā)作降低患兒的生活質(zhì)量哮喘反復發(fā)作降低家庭成員的生活質(zhì)量兒童哮喘導致誤學/誤工全國兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志

2004;27(2):112-116哮喘誤工/誤學率〔%〕42.717.1010203040兒童成人思考？

哮喘是一種什么疾??？病因是什么？發(fā)病機制與病理生理？臨床表現(xiàn)？能治療嗎?如何診斷與治療？全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA1994年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議---〔GlobalInitiativeforAsthmaGINA〕1994200220052006200720211993制定出版了?兒童哮喘防治指南?1998、2003、2021修訂?兒童哮喘防治常規(guī)?

哮喘的定義哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病許多細胞和細胞組分起重要作用炎癥導致氣道反響性增加，有廣泛的可變的氣道阻塞從而導致反復發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽可以自行或經(jīng)治療后緩解——GINA病因病因復雜受遺傳、環(huán)境因素雙重影響遺傳因素Atopy-特應質(zhì)多基因遺傳，遺傳度70-80%疾病相關(guān)基因是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性遺傳因素哮喘是一種具有遺傳和家族性的呼吸道過敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風險為30%父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風險可高達50%調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬或本人患有其它過敏性疾病過敏性鼻炎蕁麻疹嬰兒濕疹等環(huán)境因素發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制免疫學發(fā)病機制氣道慢性炎癥學說---本質(zhì):氣道慢性炎癥---特征:氣道高反響性神經(jīng)調(diào)節(jié)機制其它免疫失衡---細胞免疫紊亂TH亞群失衡〔TH1/TH2)TH1TH2TH1TH2IL4IL5IFN-

DCI〔I型樹突狀細胞〕成熟障礙，IL-12分泌缺乏，Th0不能向Th1細胞分化DCII〔II型樹突狀細胞〕在IL-4誘導下Th0向Th2發(fā)育，IL-4分泌增高，B細胞產(chǎn)生IgE增多、并分泌細胞因子，刺激炎性細胞產(chǎn)生系列炎癥介質(zhì)等最終誘導速發(fā)型(IgE增高〕變態(tài)反響和以及慢性氣道炎癥免疫失衡---IgE-I型變態(tài)反響肥大細胞嗜堿性細胞IgE致敏原平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進哮喘發(fā)作氣道慢性炎癥學說氣道高反響性

氣道高反響性

遇極微小刺激，即可引起氣道平滑肌強烈收縮，高于正常人100—1000倍。

神經(jīng)調(diào)控:

支氣管、肺受植物神經(jīng)調(diào)控

哮喘患者植物神經(jīng)調(diào)控紊亂腎上腺素能神經(jīng)↓→β2腎上腺能受體↓→平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)↑→M膽堿能受體↑→平滑肌收縮其它非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)紊亂神經(jīng)調(diào)節(jié)機制病理和病理生理

平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細胞浸潤哮喘的本質(zhì)—氣道炎癥+平滑肌痙攣病理和病理生理

氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫

氣流受限氣道阻塞病理和病理生理

臨床表現(xiàn)氣道炎癥高反應性免疫學機制神經(jīng)調(diào)節(jié)機制氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫氣流受限氣道阻塞環(huán)境因素遺傳因素Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時間哮喘慢性疾病開展過程BarnesPJ臨床表現(xiàn)

先兆表現(xiàn)典型表現(xiàn)喘息(吼喘)——較為特征性的表現(xiàn)反復發(fā)作夜間或清晨加重白天稍緩解咳嗽、咳痰

較頻繁可排出大量泡沫痰呼吸困難、胸悶

呼氣性呼吸困難肺體征

廣泛哮鳴音，呼氣相延長急性發(fā)作臨床表現(xiàn)哮喘急性發(fā)作病情嚴重度分級氣促呼吸頻率輔助呼吸肌活動哮鳴音出汗體位講話能力脈博精神意識PaO2PaCO2SaO2pHPEF占正常預計值的百分數(shù)(%)定義哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)〔哮喘持續(xù)狀態(tài)statusasthmaticus)臨床表現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言不連貫、嚴重紫紺、意識障礙及心肺功能不全氣道嚴重阻塞-閉鎖肺、沉默肺哮喘危重(持續(xù))狀態(tài)(statusasthmaticus)并發(fā)癥肺炎肺不張氣胸縱膈氣腫

慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)咳嗽可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復>1月〔咳嗽變異性哮喘〕胸悶喘息運動受限睡眠受影響常年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受危害胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等

輔助檢查肺功能檢查舒張試驗與激發(fā)試驗皮膚過敏原試驗X線檢查嗜酸性細胞計數(shù)血清IgE血氣分析輔助檢查測定氣道阻力的客觀指標明確診斷：對疑診病人，通過檢測明確診斷判斷病情：通過檢測判斷病情嚴重程度監(jiān)測療效：通過檢測監(jiān)測療效肺功能檢查臨床意義肺功能

吸入速效?2受體沖動劑或皮下注射0.1%腎上腺素(0.01ml/kg,最大劑量不超過0.3ml)，15分鐘后，F(xiàn)EV1和/或PEF上升>=15%可判定為陽性計算公式：用藥后肺功能值—用藥前肺功能值上升率=—————————————————100%用藥前肺功能值肺功能舒張試驗肺功能激發(fā)試驗FEV1.0下降率(%)正常

過敏性鼻炎、慢支炎輕度哮喘中度哮喘激發(fā)劑量哮喘患者BHR的程度越嚴重其劑量反應曲線越左移、斜率越高PEF變異率日內(nèi)最高PEF—日內(nèi)最低PEFPEF變異率=—————————————————100%?〔日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF〕PEF(最大呼氣流量)變異率>20%有意義峰流速儀過敏原檢查明確過敏原－采用點刺法/IgE定量檢測呼吸道過敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等食入過敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦等防止接觸過敏原確定脫敏治療過敏原種類X線檢查肺過度充氣，肺紋理可能增多血氣分析嗜酸性細胞計數(shù)血清IgE、特異性IgE、T細胞亞群檢測等其他輔助檢查診斷

兒童支氣管哮喘的診斷1、反復發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運動有關(guān)，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長3、上述病癥和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性(2)證實存在可逆性氣流受限舒張試驗陽性：吸入速效2受體沖動劑15minFEV1增加≥15%抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服〔吸入〕糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥15%(3)最大呼氣流量〔PEF〕每日變異率≥20%符合1-4條，或第4、5條，可以診斷哮喘2021年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南咳嗽變異性哮喘診斷標準咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作性>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主臨床無感染征象,或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效(根本診斷條件)排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF日內(nèi)變異率≥20%個人或一二級親屬特應性疾病史.或變應原試驗陽性1-4項為診斷根本條件

2021年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南年齡<3歲，喘息發(fā)作

3次發(fā)作時肺哮鳴音特應性體質(zhì)父母哮喘病等過敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5確診如喘息發(fā)作2次，并具有2、5，診斷為可疑哮喘或哮支炎如同時有3和/或4條做診斷性治療嬰幼兒哮喘？中華醫(yī)學會兒童哮喘防治指南哮喘的分期與病情的分級分期：急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期分級：急性發(fā)作期病情嚴重程度的分級〔輕度、中度、重度〕慢性持續(xù)期病情嚴重程度分級(一級、二級、三級、四級)鑒別診斷

毛細支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核治療治療原那么堅持長期、持續(xù)、標準、個體化急性發(fā)作期：快速緩解病癥、抗炎、平喘慢性持續(xù)期：長期控制病癥、抗炎、降低氣道高反響性、防止觸發(fā)因素、自我保健

——GINA短效吸入型2受體沖動劑口服2受體沖動劑〔短、中、長效〕全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解治療藥物——GINA機理：氣道平滑肌松弛而導致支氣管擴張穩(wěn)定肥大細胞膜增加氣道的粘液纖毛去除力改善呼吸肌的收縮力快速緩解藥物—2受體沖動劑快速緩解藥物—2受體沖動劑首選吸入速效2受體沖動劑快速緩解藥物—2受體沖動劑機理:治療哮喘最有效的抗炎劑抑制炎癥細胞及細胞因子合成釋放阻制白三烯、前列腺素等合成釋放減少微血管滲漏增加氣道平滑肌對2沖動劑的敏感性降低氣道高反響性快速緩解藥物—糖皮質(zhì)激素快速緩解治療—糖皮質(zhì)激素靜脈：甲基強的松龍1～2mg/kg/次或琥珀酸氫化可的松5～10mg/kg/次2～3次/日吸入：丁地去炎松霧化液〔普米克〕0.5～1mg/次口服:強地松1～2mg/kg/日(<30mg)總療程2~3~7快速緩解藥物—抗膽堿能藥物溴化異丙托品〔愛全樂/愛喘樂〕對氣道平滑肌的M受體有較高選擇性降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管

霧化溶液：每1ml含藥物250ug<6歲，每次，每日3次>6歲，每次，每日3次愛全樂霧化吸入與β2沖動劑聯(lián)合吸入治療快速緩解藥物—氨茶堿具有確切擴張支氣管療效的經(jīng)典藥物機理：增加細胞內(nèi)CAMP濃度，引起支氣管平滑肌松弛,還具強心、利尿、擴冠作用一般3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分鐘，每6～8小時重復，重癥0.6~1mg/kg/hX3h維持血濃度：5～15g/ml,如>20g/ml,即發(fā)生不良反響哮喘持續(xù)狀態(tài)吸氧去除呼吸道分泌物〔痰栓堵塞〕更積極應用支氣管擴張劑靜脈選用甲基強的松龍補液糾酸無效時氣管插管機械通氣吸入型糖皮質(zhì)激素長效2沖動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素哮喘長期控制藥物——GINA吸入糖皮質(zhì)激素——首選輔舒酮〔丙酸氟替卡松氣霧劑〕必可酮〔丙酸倍氯米松氣霧劑〕普米克〔丁地去炎松氣霧劑〕舒利迭〔丙酸氟替卡松+沙美特羅干粉吸入劑〕信比可〔布地奈德+福莫特羅〕注意吸入方法及劑量副作用：口咽部念株菌感染聲音嘶啞，上呼吸道不適

哮喘教育環(huán)境控制哮喘五步治療方案低劑量ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑〔受體拮抗劑或合成抑制劑〕口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長效

2-激劑低劑量ICS加長效2-沖動劑低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素〕加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-沖動劑按需使用速效2-沖動劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低——GINA單一吸入糖皮質(zhì)激素

輔舒酮

125/50ug普米克?都保?125/50ug必可酮

50ug/噴×200噴

250ug/噴×80噴作為長期預防藥.方便.平安聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素ICS+LABAinSingleInhaler氟替卡松+沙美特羅布地奈德+福莫特羅——GINA吸入糖皮質(zhì)激素方式白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉(順爾寧、白三平)4mg，qN(2~5歲〕5mg，qn(6~14歲)

白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿：在年長兒，茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘的病癥，具有一定協(xié)助ICS作用長效2沖動劑：福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時短期應用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治療藥物特異性免疫治療選擇塵螨、花粉、霉菌等變應原特異性免疫脫敏治療〔2－3－5年〕

起始階段〔第一階段約15周〕每周注射，由低濃度、小劑量開始、逐步增加注射劑量及注射間隔，到達病人最高耐受劑量標準脫敏程序〔Standard):每周1次，劑量加倍上升15周維持階段〔第二階段約3年〕以病人的