動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識及護(hù)理

血液透析通路：即血管通路，又稱血液通路，是進(jìn)行血液透析的必備條件，只有建立和維持一個好的血管通路才可能進(jìn)行好的血液透析，所以也稱為維持性血液透析患者的生命線。腹膜透析通路--腹膜透析腹腔導(dǎo)管。血液凈化通路/透析通路血液透析血管通路維持性血液透析患者與血管通路目前臨床上按使用時間分為：臨時性血透通路：主要指經(jīng)皮中心靜脈置管。〔其他包括各種直接穿刺--不推薦〕永久性血透通路。永久性血液通路那么主要指動靜脈外瘺、動靜脈內(nèi)瘺及移植血管內(nèi)瘺尤其是聚四氟乙烯人造血管內(nèi)瘺〔PTFE〕；半永久性血透通路：帶Cuff的半永久中心靜脈插管有人稱之為半永久性血透通路。動靜脈內(nèi)瘺概述動靜脈內(nèi)瘺歷史建立通路前對病人的評價1、選擇永久通路前要了解病人的病史和體征了解病史，心肺功能仔細(xì)檢查。對病人的動脈系統(tǒng)檢查：動脈搏動、ALLEN試驗靜脈系統(tǒng)檢查影響因素：2、長期血管通路選擇前的診斷性評價靜脈造影和多普勒檢查3、長期血管通路的選擇和動脈-靜脈內(nèi)瘺建立的部位的選擇慢性血液透析的病人，其AV內(nèi)瘺的建立部位順序如下：腕部肘部建立通路前對病人的評價外科解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和掌握。與動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的解剖(見以下圖〕。前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖上肢頭靜脈貴要靜脈的走行上肢動脈走行的解剖關(guān)系內(nèi)瘺部位選擇的一般原那么:先上肢，后下肢；先遠(yuǎn)心端后近心端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。臨床常采用的內(nèi)瘺部位：①前臂腕部〔橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用，稱為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺；橈動脈-貴要靜脈；尺動脈-頭靜脈；尺動脈-貴要靜脈；鼻咽窩內(nèi)瘺〕②肘部內(nèi)瘺，又稱高位內(nèi)瘺〔肱動脈-頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈〕③下肢內(nèi)瘺〔大隱靜脈-足背動脈、脛前、脛后動脈〕。血管通路建立的時機(jī)前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理6、做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理：①告知患者保持內(nèi)瘺肢體的清潔、敷料枯燥防止潮濕，以免引起感染。②指導(dǎo)患者睡眠時勿向瘺側(cè)肢體側(cè)臥，衣袖寬松，防止內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，瘺側(cè)手臂不能提重物。③教會患者判斷內(nèi)瘺通暢的方法：每日晨起、睡前用對側(cè)手食指、中指、無名指指腹觸摸內(nèi)瘺吻合口處靜脈有無震顫，也可用對側(cè)耳聽血管雜音，假設(shè)震顫、雜音減弱或消失，即刻通知醫(yī)生。⑤內(nèi)瘺形成24h后，指導(dǎo)患者手部可適當(dāng)做握拳運(yùn)動及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理穿刺前準(zhǔn)備及評估工作工作人員衣帽整潔、洗手、戴口罩，備齊穿刺用物，選擇16號或17號內(nèi)瘺穿刺針。望診：患者瘺側(cè)手臂清潔，皮膚有無皮疹、發(fā)紅、淤青及感染跡象。觸診：仔細(xì)摸清血管走向，觸摸震顫強(qiáng)弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失及時通知醫(yī)生。聽診：假設(shè)患者血管條件差，震顫弱，應(yīng)用聽診器沿血管走向聽動脈分流產(chǎn)生的血管雜音判斷內(nèi)瘺是否通暢。正確選擇穿刺點動脈穿刺點距吻合口的距離至少在3cm以上，針尖呈離心或向心方向穿刺；靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少5cm，一般8-10cm，針尖呈向心方向穿刺；如患者血管條件較差，靜脈與動脈穿刺點在同一血管上穿刺，至少相距8-15cm，減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。正確選擇穿刺部位穿刺部位要輪流更換，提倡繩梯穿刺法。沿內(nèi)瘺走向由下而上或由上而下交替穿刺，每個穿刺點相距1cm左右?！卜浅Ｖ匾呈拐麠l內(nèi)瘺血管受力均等，血管粗細(xì)均勻，防止局部小范圍穿刺造成的受用多的血管壁受損，彈性減弱，瘢痕形成，甚至形成動脈瘤，而未穿刺的血管段易發(fā)生狹窄。穿刺角度：穿刺針針尖與皮膚呈20-30°、針尖斜面朝左或右進(jìn)針，使針與皮膚、血管的切割面盡量減小。NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccessPublishedinAJKDOctober1997Updatedin2000Twoprimaryobjectives:IncreasingtheplacementofnativeAVfistulae；Detectingaccessdysfunctionpriortoaccessthrombosis.GoalsPrimaryAVfistulaein50%ofnewpatients;40%ofprevalentpatientsshouldhaveAVF；ReevaluateforAVfistulaateachaccessfailure；Centeraccessandcomplicationdatabases.NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性ESRD病人、保護(hù)好自體血管，增加自體AV內(nèi)瘺使用率；－－FistulaFirst

嚴(yán)格檢測血管通路、尤其移植物動靜脈內(nèi)瘺，延長血路使用壽命，減少其并發(fā)癥；降低ESRD病人的費(fèi)用，提高病人的生活質(zhì)量。指南的核心血管通路建立常常偏晚〔國內(nèi)外都存在的問題〕；73％病人第一次透析需要臨時性中心靜脈插管；動靜脈移植物內(nèi)瘺使用率增加、內(nèi)瘺并發(fā)癥增多、醫(yī)療費(fèi)用增高。目前血管通路應(yīng)用概況血管通路并發(fā)癥血管通路失敗

是目前導(dǎo)致ESRD病人住院、病人花費(fèi)增加、甚至病人死亡的重要原因

美國血管通路應(yīng)用趨勢〔30年〕血管通路類型19651970198019901995A-V外瘺100％10％自體A-V內(nèi)瘺90％75％26％19％移植物A-V內(nèi)瘺26％53％49％中心V置管5％21％30％FistulaFirst血管通路應(yīng)用概況197819851988Burgeretal.1991,NephrolDialTransplantDistributionoftypesofaccess指南29

建立血管通路的目標(biāo)—最大限度的使用自體A-V內(nèi)瘺NKF-DOQIFistulaFirst科室間協(xié)作-協(xié)調(diào)員〔Coordinator〕移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測；自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測；血管通路的病人自我保護(hù)；血管通路的監(jiān)測和維護(hù)每周對移植物A-V內(nèi)瘺進(jìn)行檢查方法：視診、觸診、聽診?！灿^點〕檢查移植物血管的搏動和震顫〔觀點〕移植物血管全段觸到明顯震顫：血流量＞450ml/min；移植物血管有搏動無震顫：血流量下降；移植物血管聽診雜音增強(qiáng)〔高調(diào)〕：內(nèi)瘺狹窄。移植物A-V內(nèi)瘺的體檢經(jīng)?！裁總€月〕監(jiān)測移植物血流動力學(xué)變化可以早期發(fā)現(xiàn)移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄，如果及時處理常能延長移植物的使用效能，減少血栓的發(fā)生率〔證據(jù)〕推薦監(jiān)測方法〔證據(jù)〕血管通路內(nèi)血流量〔超聲稀釋法、電導(dǎo)稀釋法、溫度稀釋法、多普勒超聲〕；靜態(tài)靜脈壓；動態(tài)靜脈壓；再循環(huán)測定，用尿素濃度方法。移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測

其他可以發(fā)現(xiàn)移植物血路狹窄的方法〔證據(jù)〕移植物血路側(cè)肢體持續(xù)水腫，拔針后出血時間延長；血泵前的動脈負(fù)壓值增大；多普勒超聲檢查；移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測CephalicV.OccludedPrimaryVenousOutflow自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測方法同移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測方法〔觀點〕；靜態(tài)、動態(tài)靜脈壓的方法用于自體A-V內(nèi)瘺，提供數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確〔原因：側(cè)枝循環(huán)建立〕〔證據(jù)〕自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測

(NKF-DOQI指南11)狹窄部位自體A-V內(nèi)瘺狹窄部位多在流出道中心〔靜脈分枝處、壓力點和靜脈瓣〕；移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄部位多在近靜脈出口處。自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測FistulaEvaluationEarlyevaluationat1monthDetectfailuretomatureEarlyinterventionCausesoffailuretomatureInadequatearterialinflowJuxta-anastomoticvenousstenoses(?ischemicvsclampinjury)OutflowstenosisAccessoryveinsJuxta-anastomoticStenosis病人教育要點〔1〕透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點；每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚；了解血管通路感染的病癥和體征。病人血管通路的自我保護(hù)病人教育要點〔2〕選擇適宜的方法鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體；每天和出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸血管通路震顫及搏動；〔透析中防止脫水過多引起血壓下降，經(jīng)常重新評估干體重。〕如果不能觸摸血管通路應(yīng)用對側(cè)耳朵聽雜音。病人血管通路的自我保護(hù)鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體病人應(yīng)知道：血管通路側(cè)肢體不能負(fù)重；睡覺不能壓迫血管通路側(cè)肢體；告訴穿刺者不斷更換穿刺部位；監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚；發(fā)現(xiàn)通路感染的病癥及體征，或震顫、雜音改變時，及時報告。病人血管通路的自我保護(hù)HD病人衛(wèi)生習(xí)慣不良是導(dǎo)致通路感染的危險因素，應(yīng)改善病人不良衛(wèi)生習(xí)慣〔觀點〕不正規(guī)穿刺操作也會增加感染時機(jī)，進(jìn)行血液透析穿刺時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作〔證據(jù)〕血管通路感染并發(fā)癥的預(yù)防(NKF-DOQI指南13.14〕血管通路并發(fā)癥的處理竊血綜合癥血管通路〔移植物或自體〕狹窄的處理移植物AV內(nèi)瘺血栓形成的處理自體AV內(nèi)瘺血栓形成的處理移植物A-V內(nèi)瘺的局部感染，可以根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，并切除感染段移植物〔證據(jù)〕；移植物A-V內(nèi)瘺的廣泛感染，應(yīng)全部切除移植物，并應(yīng)用抗生素治療〔證據(jù)〕；自體A-V內(nèi)瘺的感染十分少見，應(yīng)按亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進(jìn)行治療〔觀點〕。血管通路感染的處理移植物A-V內(nèi)瘺感染防止對動脈瘤的穿刺〔止血困難〕〔觀點〕；動脈瘤影響到動脈的吻合時需要外科治療〔觀點〕。自體AV內(nèi)瘺動脈瘤的治療動脈瘤和假性動脈瘤不要穿刺假性動脈瘤部位〔觀點〕有下述情況，應(yīng)切除假性動脈瘤〔證據(jù)〕動脈瘤迅速增大；超過移植物直徑2倍；皮膚張力過高；有感染。移植物A-V內(nèi)瘺假性動脈瘤的治療血栓發(fā)生率(證據(jù)／觀點)移植物AV內(nèi)瘺血栓的發(fā)生危險≯0.5次／病人年；自體AV內(nèi)瘺的血栓的發(fā)生危險≯0.25次／病人年。K-DOQIGUIDELINES2000血管通路護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)感染發(fā)生率〔觀點〕自體AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率≯1％；移植物AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率≯10％；〔帶袖套、建立隧道中心靜脈插管感染發(fā)生率，3個月≯10％，1年≯50％?！逞芡纷o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為了減少血管通路并發(fā)癥，延長通路使用時間需做到：建立檢測血管通路制度；建立質(zhì)量評估系統(tǒng)，追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后；建立延長血管通路使用時間的方法。血管通路護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)K-DOQIGUIDELINES2000GuidelineIII–36,37 PrimaryFailurerateAVF: “Noguidelineisrecommended〞 CumulativepatencyofAVGrafts 1yr 70% 2yr 60% 3yr 50%歐洲最正確血液透析實踐指南〔EuropeanBestPracticeGuidelinesforRenalTransplantation,EBPG–2000)－對血管通路也做出了相關(guān)“指南〞指南1：腎功能測定、腎科醫(yī)師就診時機(jī)及開始血液透析治療時機(jī)。指南2：血液透析充分性評估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水與透析液。指南5：慢性維持性血液透析與抗凝。指南6：血液透析相關(guān)感染的防治。指南7：血管并發(fā)癥及高危因素。最正確貧血治療實踐指南。歐洲最正確血液透析實踐指南〔EuropeanBestPracticeGuidelinesforRenalTransplantation,EBPG–2000)－對血管通路也做出了相關(guān)“指南〞為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。〔證據(jù)水平：B級〕指南6.3：預(yù)防感染與血管通路指南6.3：預(yù)防感染與血管通路自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用適宜抗菌素治療至少2周。自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用適宜抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長時間〔有轉(zhuǎn)移性感染灶患者〕，并變換穿刺點位置。感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除?！沧C據(jù)水平：C級〕指南6