泌尿系疾病重點(diǎn)診療技術(shù)匯編前言泌尿系疾病是臨床常見多發(fā)病，涵蓋腎結(jié)石、前列腺增生、膀胱癌、尿失禁等多個(gè)領(lǐng)域，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，泌尿系疾病的診療已從傳統(tǒng)開放手術(shù)向微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、個(gè)性化轉(zhuǎn)變，顯著提高了療效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，改善了患者生活質(zhì)量。本匯編聚焦泌尿系疾病的重點(diǎn)診療技術(shù)，從原理、適應(yīng)癥、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥處理等方面進(jìn)行系統(tǒng)梳理，旨在為臨床醫(yī)師提供實(shí)用的技術(shù)參考。一、腎結(jié)石：微創(chuàng)碎石技術(shù)體系腎結(jié)石是泌尿系最常見的結(jié)石病，其治療核心是清除結(jié)石、解除梗阻、保護(hù)腎功能。目前，微創(chuàng)碎石技術(shù)已成為主流，包括體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）三大類。（一）體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）1.技術(shù)原理通過體外沖擊波發(fā)生器產(chǎn)生高能量沖擊波，經(jīng)聚焦后作用于體內(nèi)結(jié)石，利用沖擊波的拉張應(yīng)力（結(jié)石內(nèi)部壓力差）和空化效應(yīng)（氣泡破裂產(chǎn)生的微射流）將結(jié)石擊碎，隨后通過尿液排出體外。2.適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：直徑≤2cm的腎結(jié)石（尤其是腎盂結(jié)石）、輸尿管上段結(jié)石（直徑≤1.5cm）、術(shù)后殘留結(jié)石；禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻（如輸尿管狹窄）、凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病、妊娠。3.操作要點(diǎn)定位：采用B超（適合陰性結(jié)石）或X線（適合陽性結(jié)石）實(shí)時(shí)定位，確保沖擊波聚焦于結(jié)石中心；能量調(diào)節(jié)：根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整能量（如尿酸結(jié)石脆性大，能量可稍低；草酸鈣結(jié)石硬度高，能量需稍高）；治療次數(shù)：單次治療時(shí)間≤60分鐘，間隔時(shí)間≥7天，避免反復(fù)沖擊導(dǎo)致腎損傷。4.并發(fā)癥及處理血尿：多數(shù)為輕度，無需特殊處理；若血尿持續(xù)加重，需臥床休息、應(yīng)用止血藥物；腎周血腫：多因沖擊波能量過高或定位偏差，表現(xiàn)為腰痛、低熱，需保守治療（臥床、止血），嚴(yán)重者需穿刺引流；石街形成：結(jié)石碎片堆積于輸尿管，導(dǎo)致梗阻，需及時(shí)行輸尿管鏡取石或ESWL二次治療。（二）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）1.技術(shù)原理通過經(jīng)皮腎穿刺建立腎實(shí)質(zhì)通道（直徑約1.0-2.0cm），插入腎鏡，利用激光、超聲或氣壓彈道碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎并取出。2.適應(yīng)癥直徑≥2cm的腎結(jié)石（如鹿角形結(jié)石、鑄型結(jié)石）；輸尿管上段結(jié)石（直徑≥1.5cm，ESWL失敗或合并梗阻）；復(fù)雜性腎結(jié)石（如合并腎盞狹窄、腎盂輸尿管連接部梗阻）。3.操作要點(diǎn)通道選擇：通常選擇第11肋間或12肋下（避開胸膜），目標(biāo)腎盞為中盞（便于處理腎盂及各腎盞結(jié)石）；穿刺定位：在B超或X線引導(dǎo)下穿刺，確保針尖進(jìn)入目標(biāo)腎盞；碎石技巧：對于大結(jié)石，先采用超聲碎石（可同時(shí)吸出碎片），再用激光處理殘留結(jié)石；對于硬結(jié)石（如草酸鈣結(jié)石），首選鈥激光（碎石效率高）。4.并發(fā)癥及處理出血：是最常見并發(fā)癥，輕度出血（血紅蛋白下降≤20g/L）可保守治療（臥床、止血、補(bǔ)液）；重度出血（血紅蛋白下降＞20g/L或休克）需行腎動脈栓塞術(shù)（介入治療）或開放手術(shù)止血；感染：術(shù)前需控制尿路感染，術(shù)后應(yīng)用抗生素；若出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，需加強(qiáng)抗感染（如碳青霉烯類）并引流腎盂；氣胸：因穿刺損傷胸膜所致，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，需行胸腔閉式引流。（三）輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）1.技術(shù)原理通過尿道插入輸尿管軟鏡（可彎曲，頭端偏轉(zhuǎn)角度達(dá)270°），沿輸尿管進(jìn)入腎盂及腎盞，利用鈥激光將結(jié)石擊碎，碎片隨尿液排出。2.適應(yīng)癥直徑≤2cm的腎結(jié)石（尤其是腎下盞結(jié)石）；輸尿管中下段結(jié)石（ESWL失敗或合并輸尿管狹窄）；復(fù)雜性腎結(jié)石（如合并腎盞憩室結(jié)石）。3.操作要點(diǎn)輸尿管擴(kuò)張：術(shù)前需放置雙J管（1-2周），擴(kuò)張輸尿管，便于軟鏡插入；碎石能量：鈥激光能量設(shè)置為0.8-1.2J/8-10Hz，避免過高能量導(dǎo)致輸尿管熱損傷；碎片處理：對于直徑＞3mm的碎片，用取石網(wǎng)籃取出；smaller碎片可自行排出。4.并發(fā)癥及處理輸尿管損傷：表現(xiàn)為血尿、腰痛，需留置雙J管（4-6周），促進(jìn)修復(fù)；感染：術(shù)后需多飲水，應(yīng)用抗生素（如頭孢呋辛）；結(jié)石殘留：對于直徑＞4mm的殘留結(jié)石，需再次行RIRS或ESWL。二、前列腺疾病：增生與癌的微創(chuàng)治療（一）良性前列腺增生（BPH）：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）1.技術(shù)原理通過尿道插入電切鏡，利用高頻電切環(huán)將增生的前列腺組織逐片切除，保留前列腺包膜，恢復(fù)尿道通暢。2.適應(yīng)癥中重度BPH伴下尿路癥狀（如尿頻、尿急、尿不盡、尿潴留）；藥物治療（如α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑）無效或不耐受；合并膀胱結(jié)石、血尿、腎功能不全（因尿路梗阻所致）。3.操作要點(diǎn)切除范圍：從前列腺尖部開始，依次切除中葉、兩側(cè)葉，深達(dá)前列腺包膜（避免過度切除導(dǎo)致尿失禁）；止血：電切過程中，需及時(shí)止血（用電凝止血），避免術(shù)中出血過多；手術(shù)時(shí)間：控制在90分鐘以內(nèi)，減少TUR綜合征（沖洗液吸收過多導(dǎo)致低鈉血癥）的風(fēng)險(xiǎn)。4.并發(fā)癥及處理TUR綜合征：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、高血壓，需立即停止手術(shù)，靜脈注射呋塞米（20-40mg），糾正低鈉血癥（3%氯化鈉溶液）；尿失禁：多為暫時(shí)性，因尿道括約肌水腫所致，需留置導(dǎo)尿管（1-2周），同時(shí)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練；尿道狹窄：術(shù)后需定期行尿道擴(kuò)張（每周1次，共4-6次）。（二）前列腺癌：機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（RALP）1.技術(shù)原理通過達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)（機(jī)械臂+3D視野），在腹腔鏡下切除前列腺、精囊腺及周圍組織，保留或重建尿道括約肌和勃起神經(jīng)（根據(jù)患者需求）。2.適應(yīng)癥局限性前列腺癌（Gleason評分≤7，臨床分期T1-T2c）；預(yù)期壽命＞10年；無嚴(yán)重心腦血管疾病。3.操作要點(diǎn)神經(jīng)保留：對于有勃起功能需求的患者，需仔細(xì)分離盆側(cè)筋膜，保留勃起神經(jīng)束（位于前列腺兩側(cè)）；尿道重建：用可吸收線將尿道斷端與膀胱頸吻合，確保吻合口無張力；淋巴結(jié)清掃：根據(jù)腫瘤分期，行盆腔淋巴結(jié)清掃（如T2c期或Gleason評分≥8）。4.并發(fā)癥及處理尿失禁：術(shù)后常見（發(fā)生率10%-20%），需進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（如凱格爾運(yùn)動），嚴(yán)重者需行尿道懸吊術(shù)；勃起功能障礙：與神經(jīng)保留程度有關(guān)，可應(yīng)用PDE5抑制劑（如西地那非）或陰莖假體植入術(shù)；吻合口狹窄：表現(xiàn)為排尿困難，需行尿道擴(kuò)張或吻合口切開術(shù)。三、泌尿系腫瘤：精準(zhǔn)切除與保留功能（一）膀胱癌：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）1.技術(shù)原理通過尿道插入電切鏡，將非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、T1期）及基底組織（深達(dá)肌層）切除，明確腫瘤分期，為后續(xù)治療提供依據(jù)。2.適應(yīng)癥初發(fā)或復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌；膀胱原位癌（Tis）；膀胱腫瘤活檢（明確病理類型）。3.操作要點(diǎn)完整切除：腫瘤需切除至膀胱肌層（用電切環(huán)切取基底組織送病理），避免殘留；止血：用電凝止血，確保創(chuàng)面無活動性出血；范圍標(biāo)記：對于多發(fā)腫瘤，需標(biāo)記位置（如時(shí)鐘位），便于術(shù)后隨訪。4.并發(fā)癥及處理出血：術(shù)后需留置導(dǎo)尿管（3-5天），持續(xù)膀胱沖洗；若出血嚴(yán)重，需再次行TURBT止血；膀胱穿孔：表現(xiàn)為腹痛、腹脹，需留置導(dǎo)尿管（2-3周），保守治療無效者需開放手術(shù)修補(bǔ)；腫瘤復(fù)發(fā)：術(shù)后需行膀胱灌注化療（如吡柔比星、表柔比星）或免疫治療（如卡介苗），降低復(fù)發(fā)率。（二）腎癌：腹腔鏡腎癌根治術(shù)1.技術(shù)原理通過腹腔鏡（或機(jī)器人輔助）切除患腎（包括腎周脂肪、腎筋膜、腎上腺）及區(qū)域淋巴結(jié)（如腎門淋巴結(jié)），治療局限性腎癌（T1-T2期）。2.適應(yīng)癥局限性腎癌（直徑≤7cm，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；腎靜脈或下腔靜脈瘤栓（需聯(lián)合血管外科）。3.操作要點(diǎn)解剖層次：沿腎周筋膜分離，避免損傷腎動脈、腎靜脈；瘤栓處理：對于下腔靜脈瘤栓，需阻斷下腔靜脈（近心端、遠(yuǎn)心端），取出瘤栓；腎功能保護(hù)：對于孤立腎或雙側(cè)腎癌患者，需保留部分腎實(shí)質(zhì)（如腎部分切除術(shù)）。4.并發(fā)癥及處理出血：需立即止血（縫合或結(jié)扎血管）；尿漏：因腎盂損傷所致，需留置雙J管（4-6周）；腎功能衰竭：對于孤立腎患者，需行血液透析。四、尿失禁：功能重建與神經(jīng)調(diào)節(jié)（一）壓力性尿失禁（SUI）：中段尿道懸吊術(shù)（TVT）1.技術(shù)原理通過陰道切口，將聚丙烯吊帶置于中段尿道下方，利用吊帶的支撐作用，增加尿道閉合壓，防止咳嗽、大笑時(shí)尿液漏出。2.適應(yīng)癥中重度SUI（咳嗽時(shí)漏尿，影響生活質(zhì)量）；藥物治療（如鹽酸米多君）無效；無明顯尿路梗阻。3.操作要點(diǎn)吊帶位置：吊帶需置于尿道中段（距尿道外口2-3cm），避免過緊（導(dǎo)致排尿困難）或過松（影響療效）；固定方式：吊帶兩端通過恥骨后間隙固定于腹壁，無需縫合。4.并發(fā)癥及處理排尿困難：因吊帶過緊所致，需調(diào)整吊帶位置（松解或縮短）；吊帶侵蝕：表現(xiàn)為陰道異物感、出血，需取出吊帶；感染：術(shù)后需應(yīng)用抗生素（如頭孢克洛），保持會陰部清潔。（二）急迫性尿失禁（UUI）：骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）1.技術(shù)原理通過骶骨孔插入電極，刺激骶神經(jīng)（S3），調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌功能，減少尿急、尿頻癥狀。2.適應(yīng)癥藥物治療（如托特羅定）無效的UUI；神經(jīng)源性膀胱（如脊髓損傷、多發(fā)性硬化）；間質(zhì)性膀胱炎（合并尿急、尿頻）。3.操作要點(diǎn)電極植入：在X線引導(dǎo)下，將電極插入S3骶孔，測試刺激參數(shù)（如頻率10Hz、脈寬210μs），確保患者有“膀胱收縮感”；參數(shù)調(diào)節(jié)：術(shù)后需定期調(diào)整刺激參數(shù)（如增加頻率），優(yōu)化療效。4.并發(fā)癥及處理電極移位：表現(xiàn)為療效下降，需重新植入電極；感染：需應(yīng)用抗生素（如萬古霉素）；疼痛：因電極刺激所致，需調(diào)整參數(shù)（如降低頻率）。五、泌尿系感染：精準(zhǔn)抗感染與誘因去除（一）復(fù)雜性尿路感染（cUTI）：尿培養(yǎng)指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療1.技術(shù)原理通過尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，明確致病菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）及敏感抗生素，選擇針對性藥物，提高療效，減少耐藥。2.適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作的尿路感染（每年≥3次）；合并尿路畸形（如腎盂輸尿管連接部梗阻）、結(jié)石、糖尿??；留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管的患者。3.操作要點(diǎn)標(biāo)本留?。呵鍧嵵卸文颍ǔ科鸬谝淮文颍?，避免污染；藥敏試驗(yàn)：選擇敏感抗生素（如大腸埃希菌對頭孢曲松敏感），避免經(jīng)驗(yàn)用藥；療程：復(fù)雜性尿路感染療程為10-14天，反復(fù)發(fā)作的患者需延長療程（如6周）。4.注意事項(xiàng)去除誘因：如結(jié)石（需碎石）、梗阻（需解除狹窄）、糖尿?。ㄐ杩刂蒲牵活A(yù)防復(fù)發(fā)：多飲水（每天≥2000ml），避免憋尿，注意會陰部清潔。結(jié)語泌尿系疾病的診療技術(shù)正朝著微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、智能化方向