感染性休克麻醉管理要點(diǎn)演講人：日期:06病例分析與實(shí)踐目錄01感染性休克概述02麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備03圍術(shù)期液體管理策略04循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用05特殊并發(fā)癥防治01感染性休克概述定義與臨床分期定義臨床分期感染性休克是由各種病原體引發(fā)的膿毒癥及其誘發(fā)的組織低灌注和低血壓，是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類(lèi)型。休克前期、休克期、休克晚期。休克前期即缺血性缺氧期，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、呼吸急促、脈壓小等；休克期即淤血性缺氧期，表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、神志淡漠、昏迷等；休克晚期即不可逆性休克，表現(xiàn)為多器官功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。病理生理學(xué)特征血管收縮血液重新分布毛細(xì)血管網(wǎng)改變細(xì)胞代謝障礙交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血管收縮，使回心血量減少，以維持重要器官的血流量。不同器官的血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性不同，導(dǎo)致血液重新分布，以保證心、腦等重要器官的供血。毛細(xì)血管前括約肌收縮，毛細(xì)血管“只出不進(jìn)”，造成微循環(huán)淤血和微血栓形成。缺氧和酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，最終引發(fā)多器官功能衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)更新休克指數(shù)由心率除以收縮壓計(jì)算得出，正常值0.5-0.7，>1.0為休克。血清乳酸水平血清乳酸水平升高是感染性休克的重要診斷指標(biāo)，通常>2mmol/L。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）ScvO2<70%表示組織缺氧，是感染性休克的早期表現(xiàn)。尿量尿量是評(píng)估腎臟灌注的簡(jiǎn)單指標(biāo)，<0.5ml/kg/h表示腎灌注不足。02麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備血流動(dòng)力學(xué)預(yù)判實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓和心率，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血壓心率監(jiān)測(cè)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，合理進(jìn)行液體治療，以維持有效循環(huán)血容量。液體治療優(yōu)化評(píng)估患者心臟功能，了解是否存在心功能不全或心衰等情況。心臟功能評(píng)估器官功能儲(chǔ)備分析神經(jīng)功能評(píng)估了解患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，判斷是否存在神經(jīng)損傷或功能障礙。03檢測(cè)肌酐、尿素氮等指標(biāo)，評(píng)估患者腎功能，確保麻醉藥物排泄無(wú)障礙。02腎功能評(píng)估肺功能評(píng)估評(píng)估患者肺功能，了解是否存在低氧血癥或呼吸衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。01血管活性藥物準(zhǔn)備血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等，以應(yīng)對(duì)麻醉期間可能出現(xiàn)的血壓波動(dòng)。呼吸興奮劑準(zhǔn)備呼吸興奮劑，如尼可剎米等，以應(yīng)對(duì)麻醉后呼吸抑制的情況?？惯^(guò)敏藥物準(zhǔn)備抗過(guò)敏藥物，如地塞米松、苯海拉明等，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)。急救藥物預(yù)配置03圍術(shù)期液體管理策略目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇目標(biāo)改善組織灌注，恢復(fù)器官功能，減少并發(fā)癥。01復(fù)蘇液體選擇晶體液為主，膠體液為輔，避免使用高滲液。02復(fù)蘇速度及量根據(jù)患者情況調(diào)整，避免過(guò)快或過(guò)慢導(dǎo)致不良后果。03根據(jù)休克類(lèi)型和患者情況選擇，如去甲腎上腺素、多巴胺等。藥物種類(lèi)盡早使用，以維持血壓和改善微循環(huán)。用藥時(shí)機(jī)根據(jù)血壓、心率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整劑量，避免劑量過(guò)大或過(guò)小。藥物劑量及調(diào)整血管活性藥物選擇晶體/膠體應(yīng)用比例晶體液和膠體液優(yōu)缺點(diǎn)晶體液可迅速擴(kuò)充血容量，但維持時(shí)間短；膠體液維持時(shí)間較長(zhǎng)，但可能引起過(guò)敏反應(yīng)。03根據(jù)患者病情和過(guò)敏史選擇，如白蛋白、血漿等。02膠體液種類(lèi)選擇晶體液與膠體液比例根據(jù)患者情況和手術(shù)需要確定，一般晶體液占主要部分。0104循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，及時(shí)反映血壓變化。可反映心臟功能和外周血管阻力，指導(dǎo)血管活性藥物的使用。監(jiān)測(cè)血壓過(guò)低或過(guò)高，預(yù)防腦部和其他重要器官缺血或損害。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血壓異常，減少心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。反映組織氧合情況指導(dǎo)治療監(jiān)測(cè)病情變化判斷病情嚴(yán)重程度通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度，了解全身組織氧合狀況。中心靜脈氧飽和度降低可能意味著休克加重或組織缺氧嚴(yán)重。根據(jù)氧飽和度調(diào)整氧療和機(jī)械通氣參數(shù)，確保組織充分供氧。持續(xù)監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，指導(dǎo)臨床決策。中心靜脈氧飽和度通過(guò)超聲技術(shù)評(píng)估心臟前負(fù)荷和容量狀態(tài)，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。評(píng)估血容量超聲容量評(píng)估評(píng)估心臟收縮功能和舒張功能，有助于診斷心衰和休克原因。判斷心功能根據(jù)容量評(píng)估結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和量，避免過(guò)多或不足。指導(dǎo)液體管理準(zhǔn)確的容量評(píng)估有助于減少肺水腫、腹腔高壓等并發(fā)癥的發(fā)生。降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)05特殊并發(fā)癥防治急性腎損傷干預(yù)早期識(shí)別與處理液體平衡與利尿維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腎臟替代治療密切監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐和電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，盡早采取干預(yù)措施。確保腎臟灌注，避免腎缺血或過(guò)度灌注，必要時(shí)使用腎保護(hù)藥物。嚴(yán)格控制液體輸入量和種類(lèi)，維持水、電解質(zhì)平衡，利尿以促進(jìn)腎功能恢復(fù)。對(duì)于嚴(yán)重急性腎損傷患者，及時(shí)采用腎臟替代治療，如血液透析或腹膜透析。ARDS機(jī)械通氣策略肺保護(hù)性通氣采用低潮氣量、高呼氣末正壓通氣（PEEP）等肺保護(hù)性通氣策略，以減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張和萎陷。02040301俯臥位通氣對(duì)于難治性ARDS，俯臥位通氣可改善肺通氣和血流灌注，提高氧合效果。允許性高碳酸血癥在保持酸堿平衡的前提下，允許一定程度的CO2潴留，以降低機(jī)械通氣對(duì)肺組織的損傷。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防加強(qiáng)呼吸道管理，定期吸痰、霧化、翻身等，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。多器官衰竭預(yù)警早期監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血?dú)夥治觥⒏文I功能、凝血功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭的跡象。01液體復(fù)蘇與器官灌注在休克早期，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，以恢復(fù)組織灌注，減少器官損傷。02病因治療與器官支持針對(duì)感染性休克的病因進(jìn)行治療，同時(shí)提供必要的器官功能支持，如使用血管活性藥物維持血壓、使用呼吸機(jī)輔助通氣等。03防治并發(fā)癥積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，如感染、出血、應(yīng)激性潰瘍等，以降低多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。0406病例分析與實(shí)踐典型病例處置流程病人評(píng)估麻醉誘導(dǎo)術(shù)中管理術(shù)后復(fù)蘇評(píng)估病人的全身狀況，了解休克的原因、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，同時(shí)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖蛣┝?，快速、平穩(wěn)地誘導(dǎo)麻醉，并密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。維持麻醉深度，避免過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，確保氧供和通氣，及時(shí)處理異常情況。麻醉復(fù)蘇期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止并發(fā)癥發(fā)生。麻醉方案對(duì)比優(yōu)化根據(jù)患者病情和手術(shù)需要選擇全身麻醉、區(qū)域麻醉或局部麻醉。麻醉方法選擇選用起效快、代謝快、對(duì)肝腎功能影響小的麻醉藥物，并根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。藥物選擇與劑量合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛和肌松藥物，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和麻醉藥物用量。術(shù)中鎮(zhèn)痛與肌松術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和麻醉深度，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整麻醉方案。監(jiān)測(cè)與調(diào)整術(shù)后ICU銜接要點(diǎn)6px6px6px術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，特別是心率、血壓