2025年手術室理論考試試題答案一、患者王某，男性，65歲，因“右側結腸癌”擬在全身麻醉下行右半結腸切除術。手術當日，巡回護士需完成術前準備、術中配合及術后隨訪等工作。請結合《手術室護理實踐指南（2023版）》，詳細說明巡回護士在該手術中的關鍵操作要點及理論依據(jù)。巡回護士在右半結腸切除術中的關鍵操作要點如下：1.術前訪視與評估（術前1日）：需查閱病歷，重點關注患者年齡（65歲為術后并發(fā)癥高危因素）、既往史（是否合并高血壓、糖尿病等基礎疾?。?、實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、感染四項）及影像學資料（明確腫瘤位置、周圍組織侵犯情況）。訪視時需與患者溝通，解釋手術流程、麻醉方式及術中配合要點（如體位擺放時的配合），緩解其焦慮情緒。理論依據(jù)：《指南》強調術前訪視是降低患者心理應激、減少術中意外的重要環(huán)節(jié)，老年患者因生理功能減退，更需細致評估基礎狀態(tài)。2.手術間準備（手術當日提前30分鐘）：根據(jù)手術類型選擇百級層流手術間（結腸手術屬清潔-污染手術，需控制空氣中菌落數(shù)≤5CFU/皿），調節(jié)溫度22-24℃、濕度40-60%（老年患者體溫調節(jié)能力差，適宜溫濕度可預防低體溫）。準備常規(guī)器械（開腹包、腸吻合包）、特殊器械（超聲刀、荷包鉗）、耗材（可吸收縫線、吻合器）及急救物品（腎上腺素、去甲腎上腺素、除顫儀）。需檢查超聲刀主機性能（測試刀頭震動頻率）、吻合器有效期（避免使用過期耗材）。理論依據(jù)：《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》規(guī)定，清潔-污染手術應在Ⅱ類環(huán)境中進行；《手術室設備管理標準》要求術前30分鐘完成設備調試，確保術中正常使用。3.患者接入與核對（手術開始前）：嚴格執(zhí)行“三步核查法”：①患者入手術間時核對：姓名、性別、年齡、住院號、手術部位（右半結腸）、手術方式（開腹切除）、禁食禁飲時間（需確認術前8小時禁食、4小時禁飲，避免術中誤吸）；②麻醉誘導前核對：由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方共同確認患者身份、手術部位（標記“R”于右側腹部）、麻醉方式（全麻）、過敏史（重點詢問有無頭孢類、碘劑過敏）；③手術開始前核對：再次確認手術器械、耗材準備齊全（如吻合器型號與腸管直徑匹配）、影像學資料（CT片顯示腫瘤位于升結腸）與手術部位一致。理論依據(jù)：《患者安全目標（2024）》規(guī)定，手術安全核查需在三個關鍵節(jié)點完成，其中“手術部位標記”是預防錯接手術的核心措施。4.體位擺放（麻醉后）：患者取仰臥位，雙手外展不超過90°（避免臂叢神經損傷），膝下墊軟枕（減少腘窩血管壓迫），骶尾部放置減壓貼（預防壓瘡，老年患者皮膚彈性差，壓瘡風險高）。右腰部墊軟枕（使右側腹部充分暴露），約束帶固定于大腿中上1/3（松緊度以插入2指為宜）。理論依據(jù)：《手術體位護理規(guī)范》指出，仰臥位時上肢外展角度超過90°可導致橈神經損傷；骶尾部是壓瘡高發(fā)部位，需使用泡沫敷料分散壓力。5.術中配合（手術過程中）：-輸液管理：建立上肢靜脈通路（避免下肢輸液，以防術中壓迫影響循環(huán)），使用37℃加溫輸液器（老年患者體溫調節(jié)能力差，輸入低溫液體易導致低體溫，增加感染風險）。根據(jù)手術進展調整輸液速度（分離腸管時控制低速，出血時加快補液）。-無菌技術監(jiān)督：監(jiān)督術者穿無菌衣（無菌區(qū)域為肩以下、腰以上、腋前線以前）、戴手套（閉合式戴手法），傳遞器械時保持持物鉗前端低于腰部（避免跨越無菌區(qū)），接觸腸管的器械（如腸鉗）需單獨放置（防止污染其他器械）。-標本管理：腫瘤標本切下后，立即用無菌巾包裹并標注“右半結腸腫瘤”，由巡回護士與手術醫(yī)生共同核對（確認標本與手術部位一致），及時送檢（需在30分鐘內送病理科，避免組織自溶）。-應急處理：若術中出現(xiàn)大出血（如腸系膜血管損傷），立即通知麻醉醫(yī)生加快補液、準備輸血（雙人核對血袋信息：血型、血袋號、有效期、患者姓名），配合手術醫(yī)生使用止血材料（如可吸收止血紗），記錄出血時間、量及處理措施。理論依據(jù)：《圍手術期低體溫預防專家共識》推薦，輸入液體溫度應維持在37℃；《手術標本管理規(guī)范》要求，病理標本需在30分鐘內固定，防止細胞結構破壞。6.術后處理（手術結束后）：-復蘇期監(jiān)護：患者清醒前保持去枕平臥位，頭偏向一側（防止誤吸），監(jiān)測生命體征（血壓≥90/60mmHg，心率60-100次/分）、血氧飽和度（≥95%），觀察切口滲血情況（敷料滲血面積＜5cm×5cm為正常）。-器械清點：與器械護士共同清點紗布（數(shù)量與術前一致）、縫針（無缺失）、器械（關節(jié)完整無損壞），記錄于《手術物品清點單》并雙簽名（防止異物遺留）。-患者轉運：使用轉運床時固定好約束帶，保持引流管通暢（結腸手術通常放置腹腔引流管，需觀察引流液顏色、量），與病房護士交接時重點說明：手術方式、麻醉恢復情況、切口敷料、引流管狀態(tài)、術中出血量（如300ml）及特殊用藥（如術中使用的抗生素）。理論依據(jù)：《手術安全核查制度》規(guī)定，術后必須完成物品清點，確認無誤后方可關閉體腔；《患者轉運規(guī)范》要求，轉運途中需保持管道固定，防止脫落。二、簡述手術室無菌技術的核心原則及違反無菌原則的常見風險點，需結合具體操作場景說明。手術室無菌技術的核心原則是通過建立并維持無菌屏障，防止微生物進入手術區(qū)域，其核心包括以下五點：1.明確無菌與非無菌區(qū)域：無菌區(qū)域指經滅菌處理的物品表面（如無菌包內面、無菌衣前面）及已消毒的手術野；非無菌區(qū)域包括未滅菌的物品（如手術間墻面、巡回護士的工作服）、術者背部及腰部以下區(qū)域。例如，器械護士傳遞器械時，若持物鉗前端觸及手術臺邊緣（屬非無菌區(qū)域），則該器械需重新滅菌后使用。2.保持無菌物品的有效性：無菌包需在干燥環(huán)境下保存（溫度≤24℃，濕度≤70%），有效期為7天（若包裝潮濕或破損則視為污染）。例如，打開無菌包時發(fā)現(xiàn)包布有水漬，應立即更換新的無菌包，不可繼續(xù)使用。3.人員操作規(guī)范：術者穿無菌衣后，雙手需保持在胸前無菌區(qū)域，不可下垂至腰部以下或上舉過肩；傳遞器械時需經無菌區(qū)域，避免跨越術者頭部或背后（如傳遞電刀筆時，應從器械臺側方遞入，而非從術者頭頂越過）。4.環(huán)境控制：手術間在連臺手術時需進行30分鐘空氣凈化（百級層流手術間自凈時間≤15分鐘），限制人員流動（每臺手術參觀人員不超過2人），避免不必要的談話（減少飛沫污染）。例如，手術過程中若有人員頻繁進出，可導致空氣中懸浮菌數(shù)量增加，增加手術部位感染（SSI）風險。5.污染處理：一旦無菌物品或區(qū)域被污染（如術者手套破損、無菌單被血液滲透），需立即更換。例如，器械護士發(fā)現(xiàn)手套有破洞，應立即告知巡回護士，在無菌區(qū)域內更換新手套（避免手部直接接觸非無菌區(qū)域）。違反無菌原則的常見風險點及場景：-無菌包過期或包裝破損：某臺甲狀腺手術中，器械護士打開無菌包后發(fā)現(xiàn)包外指示卡未變色（提示滅菌不徹底），但因手術緊急仍繼續(xù)使用，導致術后患者切口感染。風險：滅菌不徹底的物品攜帶病原微生物，直接接觸手術野可引發(fā)SSI。-人員跨越無菌區(qū)：巡回護士在傳遞輸液袋時，手臂從器械臺上方越過，導致器械臺上的無菌紗布被污染。風險：人體體表及衣物攜帶的微生物通過空氣沉降污染無菌物品。-無菌單鋪置不當：鋪置手術洞單時，洞單邊緣下垂不足30cm（僅下垂15cm），導致手術床邊緣（非無菌區(qū)域）暴露。風險：術中器械滑落至床邊緣時可能接觸非無菌面，造成二次污染。-手套破損未及時更換：術者分離組織時手套被縫針劃破，但未察覺，繼續(xù)操作至關腹。風險：術者手部皮膚定植菌（如金黃色葡萄球菌）通過破洞進入手術野，增加SSI發(fā)生率。-環(huán)境管理不到位：連臺手術間隔僅10分鐘即開始下一臺手術，手術間空氣凈化未完成。風險：前一臺手術殘留的微生物未被有效清除，懸浮于空氣中，可能沉降至手術野。三、患者李某，女性，42歲，在腹腔鏡膽囊切除術中突然出現(xiàn)血壓下降（80/50mmHg）、心率增快（120次/分）、SpO?88%，監(jiān)護儀顯示氣道壓力升高（35cmH?O）。請分析可能的原因及應急處理步驟?？赡茉蚍治觯?.過敏反應：腹腔鏡手術中常用的造影劑（如碘海醇）、麻醉藥物（如丙泊酚、羅庫溴銨）或消毒藥物（如聚維酮碘）均可引發(fā)過敏反應?；颊弑憩F(xiàn)為血壓下降、心率增快、氣道壓力升高（支氣管痙攣），符合Ⅰ型超敏反應特征。2.二氧化碳（CO?）氣腹相關并發(fā)癥：氣腹壓力過高（＞15mmHg）可導致腔靜脈回流受阻，引起血壓下降；若CO?進入皮下或縱隔，可導致皮下氣腫，嚴重時壓迫氣道，引起氣道壓力升高。但該患者SpO?下降明顯，單純氣腹壓力過高通常不會導致SpO?＜90%。3.反流誤吸：患者若存在胃排空延遲（如術前禁食時間不足），全麻狀態(tài)下賁門松弛，胃內容物反流至氣道，可引起氣道梗阻，表現(xiàn)為氣道壓力升高、SpO?下降，同時因缺氧導致心率增快、血壓下降。4.肺栓塞：雖然腹腔鏡手術肺栓塞發(fā)生率較低，但長時間氣腹可增加靜脈血流淤滯，若患者合并高凝狀態(tài)（如肥胖、長期臥床），可能發(fā)生深靜脈血栓脫落導致肺栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)低血壓、低氧血癥。5.麻醉相關并發(fā)癥：如全脊髓麻醉（硬膜外麻醉誤注入蛛網(wǎng)膜下腔），但該患者為全麻，可能性較低；或麻醉過深導致循環(huán)抑制，但通常伴有心率減慢而非增快。綜合患者表現(xiàn)（突發(fā)低血壓、心動過速、低氧血癥、氣道壓力升高），最可能的原因為過敏反應（尤其是麻醉藥物或消毒劑過敏）。應急處理步驟：1.立即通知手術醫(yī)生與麻醉醫(yī)生，暫停手術操作（停止氣腹注氣，降低氣腹壓力至5-8mmHg），保持患者平臥位（頭低足高位可增加回心血量）。2.過敏反應處理：-腎上腺素：立即靜脈注射0.1%腎上腺素0.1-0.3mg（稀釋至10ml，緩慢推注），若無效可5分鐘后重復；嚴重時可經氣管插管內給藥（劑量加倍）。腎上腺素可收縮血管、緩解支氣管痙攣。-糖皮質激素：靜脈注射甲潑尼龍80-120mg（抑制炎癥反應，減輕喉頭水腫）。-抗組胺藥：靜脈注射鹽酸苯海拉明20-40mg（阻斷H1受體，緩解瘙癢、皮疹）。3.呼吸支持：-增加氧流量至10L/min（純氧吸入），檢查氣管導管位置（聽診雙肺呼吸音，確認無移位）。-若氣道壓力持續(xù)升高（＞30cmH?O），給予氨茶堿0.25g緩慢靜脈滴注（松弛支氣管平滑?。匾獣r行支氣管擴張劑霧化吸入（如沙丁胺醇）。4.循環(huán)支持：-快速補液：輸注林格氏液或羥乙基淀粉500-1000ml（糾正低血容量），若血壓仍低于90/60mmHg，使用去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min靜脈泵入（升高血壓，保證重要臟器灌注）。-監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：若條件允許，置入中心靜脈導管，指導補液量（目標CVP8-12cmH?O）。5.病因排查：-回顧術中用藥（核對麻醉記錄單，確認是否新用藥物如抗生素、造影劑），暫?？梢伤幬镙斪?。-檢查手術野（觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫，觸診頸部是否有握雪感），排除CO?氣腹相關并發(fā)癥。-抽取靜脈血查組胺、類胰蛋白酶（過敏反應標志物，60分鐘內升高），完善血氣分析（評估酸中毒程度，指導碳酸氫鈉使用）。6.術后隨訪：-患者蘇醒后，詳細記錄過敏反應發(fā)生時間、表現(xiàn)及處理過程，標注于病歷及患者手腕帶（避免再次接觸致敏原）。-術后24小時內監(jiān)測生命體征（每4小時測量血壓、心率、SpO?），觀察有無遲發(fā)性過敏反應（如皮疹、喉頭水腫）。四、結合《手術部位感染預防與控制技術指南（2024）》，闡述預防結直腸手術部位感染（SSI）的全程干預措施。結直腸手術因腸腔內含有大量定植菌（如大腸桿菌、脆弱擬桿菌），SSI發(fā)生率高達10-15%，需從術前、術中、術后全程干預：1.術前干預：-患者準備：-營養(yǎng)支持：術前評估血清白蛋白（＜30g/L為SSI高危因素），低蛋白血癥患者需補充白蛋白至35g/L以上（通過腸內或腸外營養(yǎng)）。-腸道準備：傳統(tǒng)機械性腸道準備（口服瀉劑）已被證實增加SSI風險，現(xiàn)推薦僅對便秘患者使用溫和瀉劑（如聚乙二醇），避免過度清潔。術前2小時口服抗生素（新霉素1g+甲硝唑0.5g）可減少腸道需氧菌及厭氧菌數(shù)量（需在麻醉誘導前完成，確保術中血藥濃度達峰值）。-皮膚準備：術前2小時內備皮（使用電動剃毛器或剪毛刀，避免刮傷皮膚），禁用術前一日剃毛（增加皮膚定植菌繁殖時間）。若需去除毛發(fā)，首選剪毛而非剃毛。-抗生素預防：選擇覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的藥物（如頭孢呋辛1.5g+甲硝唑0.5g），在切皮前30分鐘-1小時靜脈輸注（保證手術期間血藥濃度＞最低抑菌濃度）。若手術時間＞3小時或失血量＞1500ml，需追加一劑（頭孢呋辛半衰期1.5小時，追加劑量為首劑的50%）。2.術中干預：-無菌操作：-手術野消毒：使用2%氯己定-乙醇溶液（優(yōu)于碘伏，對革蘭陽性菌、陰性菌及真菌均有持久殺菌作用），消毒范圍包括手術切口周圍15cm（上至劍突，下至大腿中上1/3），待干3分鐘后鋪巾。-保護切口：使用切口保護套（腸管切開前放置，避免腸內容物污染切口），接觸腸管的器械（如腸鉗、吸引器頭）需單獨放置，關閉體腔前更換為未污染的器械。-環(huán)境控制：-手術間溫度維持22-24℃（溫度過高增加術者出汗污染風險，過低導致患者低體溫，抑制免疫功能），濕度40-60%（濕度＞60%利于細菌繁殖）。-限制人員流動（減少開關門次數(shù)），連臺手術間需完成空氣凈化（百級層流手術間自凈30分鐘后菌落數(shù)≤5CFU/皿）。-其他措施：-維持正