2025年DRG專項考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于DRG（DiagnosisRelatedGroups）的核心定義，以下表述正確的是：A.以患者年齡為主要分組依據(jù)的費(fèi)用支付方式B.將臨床過程相似、資源消耗相近的病例組合成組的分類系統(tǒng)C.僅適用于門診患者的醫(yī)療質(zhì)量評價工具D.基于藥品費(fèi)用占比進(jìn)行醫(yī)保支付的結(jié)算模式答案：B解析：DRG的核心是通過病例的臨床特征（主要診斷、手術(shù)操作等）和資源消耗特征（住院天數(shù)、費(fèi)用等）進(jìn)行分組，形成臨床過程相似、資源消耗相近的病例組合，是醫(yī)保支付和醫(yī)院管理的重要工具。2.2025年國家醫(yī)保局推行的CHS-DRG分組器中，MDC（MajorDiagnosticCategory）的劃分依據(jù)是：A.患者性別與年齡B.主要診斷的解剖系統(tǒng)或病理類型C.醫(yī)院等級與床位數(shù)D.醫(yī)保基金年度預(yù)算總額答案：B解析：MDC（主要診斷類別）是DRG分組的第一級，依據(jù)主要診斷所涉及的解剖系統(tǒng)或病理類型（如神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腫瘤等）劃分，共26個MDC組。3.某病例主要診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，行“冠狀動脈旁路移植術(shù)（非體外循環(huán)）（36.12）”，其ADRG（AdmissionDiagnosisRelatedGroups）分組的關(guān)鍵變量是：A.患者年齡與并發(fā)癥B.主要診斷的嚴(yán)重程度C.手術(shù)操作的風(fēng)險等級D.住院費(fèi)用的高低答案：C解析：ADRG是DRG的中間分組，對于手術(shù)/操作病例，主要依據(jù)手術(shù)操作的風(fēng)險等級（如是否為器官移植、是否在手術(shù)室進(jìn)行）進(jìn)行分組；對于非手術(shù)病例，主要依據(jù)主要診斷的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥/合并癥（CC/MCC）。4.以下哪類病例屬于DRG分組中的“低風(fēng)險死亡病例”？A.80歲患者因“社區(qū)獲得性肺炎”住院，住院期間死亡B.35歲患者因“急性闌尾炎”行腹腔鏡切除術(shù)，術(shù)后第2天死亡C.65歲患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”住院，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院D.50歲患者因“腦膠質(zhì)瘤”行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后1周死于多器官衰竭答案：B解析：低風(fēng)險死亡病例指DRG組內(nèi)預(yù)期死亡率≤1%但實際死亡的病例，通常為臨床過程相對簡單、風(fēng)險較低的手術(shù)或非手術(shù)病例（如急性闌尾炎手術(shù)），需重點關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量問題。5.根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（2021-2023），2025年DRG支付改革的核心目標(biāo)是：A.實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)DRG實際付費(fèi)全覆蓋B.將DRG權(quán)重調(diào)整為以藥品費(fèi)用為核心計算C.取消醫(yī)保基金總額預(yù)算管理D.僅對三級醫(yī)院實施DRG支付答案：A解析：國家醫(yī)保局明確2025年DRG支付改革目標(biāo)為“所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP實際付費(fèi)，覆蓋所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，推動支付方式從“試點”轉(zhuǎn)向“全面實施”。6.某DRG組的權(quán)重（RW）為1.5，所在地區(qū)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為10000元/權(quán)重，某醫(yī)院治療該組病例的實際平均費(fèi)用為12000元，則醫(yī)保對該醫(yī)院的支付金額為：A.10000元B.12000元C.15000元D.18000元答案：C解析：DRG支付金額=權(quán)重×支付標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)院實際費(fèi)用無關(guān)（超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)院）。本題中1.5×10000=15000元。7.關(guān)于“主要診斷選擇規(guī)則”，以下錯誤的是：A.手術(shù)患者的主要診斷應(yīng)選擇與手術(shù)直接相關(guān)的疾病B.多部位損傷時，以最嚴(yán)重、花費(fèi)最多的損傷作為主要診斷C.產(chǎn)科病例的主要診斷應(yīng)選擇妊娠、分娩或產(chǎn)褥期的并發(fā)癥D.腫瘤患者的主要診斷應(yīng)優(yōu)先選擇轉(zhuǎn)移瘤而非原發(fā)瘤答案：D解析：腫瘤患者的主要診斷應(yīng)優(yōu)先選擇原發(fā)腫瘤（如“胃腺癌”），轉(zhuǎn)移瘤（如“肝轉(zhuǎn)移癌”）通常作為次要診斷，除非原發(fā)灶未明。8.2025年新版CHS-DRG分組器中，“合并癥與并發(fā)癥（CC）”的判定依據(jù)是：A.入院時已存在的疾病B.住院期間新發(fā)生的疾病C.無論入院時是否存在，只要對治療有影響的疾病D.僅包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥答案：A解析：CC/MCC（嚴(yán)重并發(fā)癥/合并癥）需滿足“入院時已存在或入院后28天內(nèi)發(fā)生”，且對治療方式、資源消耗有顯著影響的疾病，強(qiáng)調(diào)與入院原因的相關(guān)性。9.以下哪項指標(biāo)不屬于DRG績效評價中的“過程質(zhì)量指標(biāo)”？A.術(shù)前平均住院日B.抗菌藥物使用強(qiáng)度C.病例組合指數(shù)（CMI）D.手術(shù)部位感染率答案：C解析：CMI（病例組合指數(shù)）反映醫(yī)院收治病例的整體難度，屬于“結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)”；過程質(zhì)量指標(biāo)關(guān)注診療環(huán)節(jié)的規(guī)范性（如術(shù)前住院日、抗菌藥物使用）。10.某醫(yī)院DRG入組率連續(xù)3個月低于85%，可能的主要原因是：A.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)過高B.病歷編碼準(zhǔn)確性不足C.醫(yī)院床位使用率過低D.患者平均年齡偏大答案：B解析：入組率低通常與編碼錯誤（如主要診斷選擇錯誤、手術(shù)操作漏編）、病歷信息不完整（如未記錄并發(fā)癥）有關(guān)，導(dǎo)致病例無法匹配到現(xiàn)有DRG組。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.DRG分組的主要輸入變量包括：A.主要診斷及ICD-10編碼B.手術(shù)/操作及ICD-9-CM-3編碼C.患者年齡、性別D.住院費(fèi)用、住院天數(shù)E.醫(yī)院等級、科室答案：ABCD解析：DRG分組基于病例的臨床特征（診斷、手術(shù)、年齡、性別）和資源消耗特征（費(fèi)用、天數(shù)），與醫(yī)院等級無關(guān)（分組器是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。2.以下屬于DRG“高倍率病例”處理方式的有：A.直接剔除出DRG組，按項目付費(fèi)結(jié)算B.當(dāng)病例費(fèi)用超過DRG支付標(biāo)準(zhǔn)3倍時，按“3×支付標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)算C.由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定結(jié)算方式D.納入醫(yī)院總額預(yù)算管理，不單獨調(diào)整E.作為異常病例，需醫(yī)院提交詳細(xì)病歷說明答案：BCE解析：高倍率病例（通常費(fèi)用>2-3倍支付標(biāo)準(zhǔn)）一般不直接剔除，而是按倍數(shù)結(jié)算（如3倍封頂）、協(xié)商結(jié)算或要求醫(yī)院說明原因，以避免醫(yī)院推諉重癥患者。3.提高DRG編碼準(zhǔn)確性的關(guān)鍵措施包括：A.加強(qiáng)臨床醫(yī)生與編碼員的溝通培訓(xùn)B.僅依賴電子病歷自動編碼C.建立編碼質(zhì)量內(nèi)部審核機(jī)制D.忽略次要診斷的編碼E.使用最新版ICD-10/ICD-9-CM-3編碼庫答案：ACE解析：編碼準(zhǔn)確性需臨床與編碼協(xié)作（A）、內(nèi)部審核（C）、使用最新編碼庫（E）；電子病歷自動編碼需人工校驗（B錯誤）；次要診斷可能影響CC/MCC判定，需規(guī)范編碼（D錯誤）。4.DRG支付對醫(yī)院運(yùn)營的影響包括：A.推動醫(yī)院控制不合理檢查、用藥費(fèi)用B.可能導(dǎo)致醫(yī)院傾向收治低難度病例C.促進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理D.降低醫(yī)院成本核算的必要性E.要求醫(yī)院加強(qiáng)病例組合管理答案：ABCE解析：DRG支付下，醫(yī)院需控制成本（A）、避免推諉重癥（B需監(jiān)管）、優(yōu)化路徑（C）、提升病例組合（E）；成本核算反而更重要（D錯誤）。5.2025年DRG監(jiān)管的重點領(lǐng)域包括：A.分解住院（同一患者15天內(nèi)重復(fù)入院）B.高編診斷（將普通肺炎編碼為重癥肺炎）C.空掛床位（無實際診療的住院）D.合理使用高值耗材E.病歷書寫完整性答案：ABCDE解析：DRG監(jiān)管覆蓋誘導(dǎo)住院（分解、空掛）、編碼造假（高編）、耗材濫用、病歷質(zhì)量等，確保醫(yī)保基金合理使用。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者，男，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時”入院。急診心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）8.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。入院診斷：“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.001）”。入院后2小時行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：左前降支支架置入術(shù)（36.06）”。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃），胸部CT提示“右下肺肺炎（J18.900）”，給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，術(shù)后第7天好轉(zhuǎn)出院。住院總費(fèi)用：85000元（其中PCI耗材45000元，藥品20000元，檢查10000元，其他10000元）。問題：1.該病例的主要診斷是否正確？請說明理由。（5分）2.根據(jù)CHS-DRG分組規(guī)則，該病例應(yīng)入哪一DRG組？（需寫出MDC、ADRG、DRG編碼邏輯）（5分）3.若該DRG組的權(quán)重為2.2，當(dāng)?shù)刂Ц稑?biāo)準(zhǔn)為12000元/權(quán)重，醫(yī)保應(yīng)支付多少？醫(yī)院是否結(jié)余？（5分）答案：1.主要診斷正確?；颊咭蚣毙許T段抬高型心肌梗死入院，且行PCI治療，符合“主要診斷為本次住院的核心治療原因”的選擇規(guī)則（ICD-10主要診斷選擇原則：對健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病）。2.分組邏輯：-MDC：循環(huán)系統(tǒng)疾病（MDCB）；-ADRG：需心臟介入治療的急性心肌梗死（BB1）；-DRG：進(jìn)一步根據(jù)是否有CC/MCC?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)肺炎（J18.9），屬于入院后28天內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，需判斷是否構(gòu)成CC。肺炎可能影響患者恢復(fù)，但未達(dá)到呼吸衰竭等嚴(yán)重程度，通常判定為CC（具體需參考CHS-DRG分組器的CC/MCC目錄）。因此最終DRG組為BB11（急性心肌梗死伴PCI治療，伴CC）。3.醫(yī)保支付金額=2.2×12000=26400元。醫(yī)院實際費(fèi)用85000元遠(yuǎn)高于支付金額，醫(yī)院需自行承擔(dān)超支部分（85000-26400=58600元），無結(jié)余。案例2：某醫(yī)院2024年第四季度DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)如下：|DRG組|病例數(shù)|權(quán)重|實際平均費(fèi)用（元）|醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（元/權(quán)重）||-|--||--|--||A001|50|1.2|15000|10000||B002|30|2.5|35000|10000||C003|20|0.8|8000|10000|問題：1.計算該醫(yī)院本季度DRG總權(quán)重、醫(yī)?？傊Ц督痤~。（5分）2.分析A001、B002、C003組的費(fèi)用結(jié)余/超支情況。（5分）3.針對B002組超支問題，醫(yī)院可采取哪些管理措施？（5分）答案：1.總權(quán)重=（50×1.2）+（30×2.5）+（20×0.8）=60+75+16=151；醫(yī)保總支付金額=151×10000=1,510,000元。2.各組費(fèi)用對比：-A001組：支付金額=50×1.2×10000=600,000元；實際總費(fèi)用=50×15000=750,000元；超支150,000元。-B002組：支付金額=30×2.5×10000=750,000元；實際總費(fèi)用=30×35000=1,050,000元；超支300,000元。-C003組：支付金額=20×0.8×10000=160,000元；實際總費(fèi)用=20×8000=160,000元；結(jié)余0元。3.B002組超支管理措施：①分析超支原因：是否為高值耗材使用過多（如植入物）、檢查項目重復(fù)、住院日過長；②優(yōu)化臨床路徑：制定B002組標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，控制不必要的檢查和治療；③加強(qiáng)耗材管理：與供應(yīng)商談判降低采購成本，推行合理使用高值耗材（如嚴(yán)格指針）；④縮短平均住院日：通過加速術(shù)后康復(fù)（ERAS）減少住院時間；⑤強(qiáng)化DRG成本核算：按病種分?jǐn)偝杀?，明確盈利/虧損環(huán)節(jié)，針對性調(diào)整。四、論述題（共35分）題目：結(jié)合2025年DRG支付改革政策與醫(yī)院實際，論述“如何通過DRG管理提升醫(yī)院運(yùn)營效率與醫(yī)療質(zhì)量”。答案要點：1.DRG支付改革政策背景（5分）：2025年DRG改革進(jìn)入全面實施階段，核心是“總額預(yù)算、按病組付費(fèi)”，強(qiáng)調(diào)“結(jié)余留用、超支自負(fù)”，推動醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量效益”發(fā)展模式。政策要求醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，平衡費(fèi)用控制與醫(yī)療質(zhì)量。2.提升運(yùn)營效率的具體策略（15分）：①優(yōu)化病例組合（CMI）：通過學(xué)科建設(shè)提升疑難重癥收治能力（如增加三四級手術(shù)占比），提高CMI值（反映病例難度），在相同病例數(shù)下獲得更高權(quán)重和支付金額；②控制成本結(jié)構(gòu)：重點管理占比高的成本項（如耗材、藥品），推行集中采購、合理用藥（如限制輔助用藥）、規(guī)范高值耗材使用（如制定植入物使用標(biāo)準(zhǔn)）；③縮短平均住院日：通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）、加速康復(fù)外科（ERAS）減少非治療性住院時間（如術(shù)前等待、術(shù)后觀察），降低床位占用成本；④強(qiáng)化信息化支撐：建立DRG智能分析系統(tǒng)，實時監(jiān)控病例入組、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、權(quán)重分布，動態(tài)調(diào)整管理策略（如對超支DRG組預(yù)警）。3.保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵措施（15分）：①規(guī)范編碼與診療行為：加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生培訓(xùn)，確保主要診斷、手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確（避免低編或高編），同時通過臨床路徑管理（CP）規(guī)范診療流程（如規(guī)定急性心肌梗死的PCI時間窗），防止因費(fèi)用控制而減少必要治療；②重點監(jiān)控低風(fēng)險死亡病例：對DRG組內(nèi)預(yù)期死亡率低但實際死亡的病例