2025年DRG付費(fèi)下醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師測(cè)試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.2025年全面執(zhí)行的CHS-DRG（中國版疾病診斷相關(guān)分組）v2.0版中，核心分組變量不包括以下哪項(xiàng)？A.主要診斷B.患者年齡C.手術(shù)/操作D.并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）2.某醫(yī)院收治一名65歲患者，主診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”（ICD-10：I25.1），行“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，使用大隱靜脈”（ICD-9-CM-3：36.12），根據(jù)2025年DRG分組規(guī)則，該病例最可能進(jìn)入的ADRG（/admissiondiagnosisrelatedgroups）是？A.循環(huán)系統(tǒng)手術(shù)操作組（ZJ）B.心臟大手術(shù)組（BJ）C.血管其他手術(shù)組（GJ）D.非手術(shù)治療組（MJ）3.關(guān)于DRG付費(fèi)下“主要診斷選擇”的核心原則，正確的是？A.選擇花費(fèi)醫(yī)療資源最多的診斷B.選擇患者入院時(shí)最嚴(yán)重的診斷C.選擇與主要治療手段直接相關(guān)的診斷D.選擇臨床路徑中優(yōu)先級(jí)最高的診斷4.2025年醫(yī)保部門對(duì)DRG病例“低標(biāo)準(zhǔn)入院”的判定標(biāo)準(zhǔn)中，不包括以下哪項(xiàng)指標(biāo)？A.住院時(shí)間＜24小時(shí)且未進(jìn)行任何有創(chuàng)操作B.總費(fèi)用低于本DRG組基準(zhǔn)費(fèi)用的30%C.主要診斷與次要診斷無邏輯關(guān)聯(lián)D.患者年齡＜18歲或＞80歲5.某病例入組DRG編碼為“DRG001”，權(quán)重（RW）為1.5，醫(yī)院所在地區(qū)的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元/權(quán)重，若該病例實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為2.2萬元，醫(yī)保應(yīng)支付金額為？A.1.5萬元B.2.2萬元C.1.8萬元（注：當(dāng)實(shí)際費(fèi)用≤1.5倍基準(zhǔn)時(shí)按實(shí)際支付）D.2.0萬元（注：當(dāng)實(shí)際費(fèi)用＞1.5倍基準(zhǔn)時(shí)按1.5倍支付）6.根據(jù)《2025年醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范》，以下哪種情況不屬于“分解住院”違規(guī)行為？A.患者因同一疾病10日內(nèi)再次入院，且兩次住院無新增治療措施B.為規(guī)避高倍率病例，將需連續(xù)治療的糖尿病患者分兩次住院C.患者因肺炎住院治療5天，癥狀緩解后辦理出院，1周后因上呼吸道感染再次入院D.術(shù)后需繼續(xù)抗感染治療的患者，被要求出院后次日重新入院7.2025年DRG分組中，“病例組合指數(shù)（CMI）”的計(jì)算依據(jù)是？A.醫(yī)院所有出院病例的權(quán)重之和除以總病例數(shù)B.某科室所有病例的平均住院日C.醫(yī)?；饘?shí)際支付金額與基準(zhǔn)支付金額的比值D.病例中MCC（嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥）的發(fā)生率8.某患者主診斷為“2型糖尿病伴腎病”（I10+N08.3），次要診斷為“高血壓3級(jí)”（I10），行“糖尿病腎病血液透析”（99.09），根據(jù)DRG編碼規(guī)則，正確的主要診斷選擇應(yīng)為？A.2型糖尿病伴腎?。↖10+N08.3）B.高血壓3級(jí)（I10）C.糖尿病腎病（N08.3）D.血液透析（99.09）9.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)DRG病例的“費(fèi)用異?！鳖A(yù)警指標(biāo)不包括？A.檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占比超過50%B.高值耗材使用數(shù)量超過同DRG組均值2倍C.藥品費(fèi)用中自費(fèi)藥占比超過30%D.住院日標(biāo)準(zhǔn)差超過同級(jí)別醫(yī)院均值1.5倍10.關(guān)于“高倍率病例”（費(fèi)用超過基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)2倍）的處理流程，正確的是？A.醫(yī)院直接按實(shí)際費(fèi)用向醫(yī)保申請(qǐng)全額支付B.需提交病歷、費(fèi)用清單等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核通過后按“基準(zhǔn)+超額部分的60%”支付C.醫(yī)保部門直接拒付超額部分費(fèi)用D.由醫(yī)院與患者協(xié)商分擔(dān)超額費(fèi)用11.2025年新版《醫(yī)保診斷與手術(shù)操作編碼規(guī)范》要求，手術(shù)操作編碼必須使用以下哪套標(biāo)準(zhǔn)？A.ICD-10-CMB.醫(yī)保版手術(shù)操作編碼（GB/T38001-2021）C.ICD-9-CM-3D.醫(yī)院自定義編碼庫12.某DRG組的“時(shí)間效率指數(shù)”為0.8（基準(zhǔn)值1.0），提示該醫(yī)院在該DRG組的表現(xiàn)是？A.平均住院日低于同區(qū)域均值，效率更高B.平均住院日高于同區(qū)域均值，效率較低C.醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)于同區(qū)域均值D.費(fèi)用控制優(yōu)于同區(qū)域均值13.醫(yī)保醫(yī)師在開具檢查單時(shí)，以下哪種行為符合DRG付費(fèi)要求？A.為所有入院患者常規(guī)開具全身PET-CT檢查B.根據(jù)主診斷需要，開具心臟超聲（與主診斷“冠心病”相關(guān)）C.為縮短住院日，將本應(yīng)住院完成的胃鏡檢查改為門診D.為避免費(fèi)用超支，取消糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)14.關(guān)于“DRG病組內(nèi)差異病例”的管理，錯(cuò)誤的是？A.需分析病例費(fèi)用、住院日、并發(fā)癥等指標(biāo)偏離均值的原因B.對(duì)因感染并發(fā)癥導(dǎo)致費(fèi)用超支的病例，應(yīng)重點(diǎn)審核病歷中感染診斷的合理性C.對(duì)低費(fèi)用病例，需排查是否存在漏診、治療不規(guī)范問題D.差異病例占比超過10%時(shí)，醫(yī)院無需向醫(yī)保部門說明15.2025年醫(yī)保部門對(duì)“診斷升級(jí)”（將輕癥診斷升級(jí)為重癥）的判定依據(jù)是？A.診斷編碼的ICD-10亞目層級(jí)差異B.病歷中缺乏與升級(jí)診斷相關(guān)的臨床證據(jù)（如檢驗(yàn)、影像結(jié)果）C.患者主觀癥狀描述D.醫(yī)師主觀判斷的病情嚴(yán)重程度二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年DRG付費(fèi)下，醫(yī)保醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注的病歷質(zhì)量要點(diǎn)包括？A.主要診斷與手術(shù)/操作的邏輯對(duì)應(yīng)關(guān)系B.并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）的準(zhǔn)確填寫C.入院記錄中患者主訴與診斷的一致性D.出院小結(jié)中治療經(jīng)過與費(fèi)用清單的匹配性2.以下哪些情況可能導(dǎo)致病例被判定為“DRG入組錯(cuò)誤”？A.主要診斷選擇為“肺部感染”（J98.4），但實(shí)際治療重點(diǎn)為“慢性阻塞性肺疾病急性加重”（J44.1）B.手術(shù)操作編碼誤將“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”（51.23）填寫為“開腹膽囊切除術(shù)”（51.22）C.漏填“糖尿病”（E11.9）作為合并癥，導(dǎo)致未觸發(fā)MCC分組D.患者年齡填寫錯(cuò)誤（實(shí)際75歲，誤填為65歲）3.醫(yī)保醫(yī)師在控制DRG病例費(fèi)用時(shí)，合理的措施包括？A.優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材B.取消與主診斷無關(guān)的檢查項(xiàng)目C.縮短不必要的住院日（如術(shù)后生命體征平穩(wěn)即可出院）D.降低必要的治療強(qiáng)度（如減少抗生素使用療程）4.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)篩查的違規(guī)行為包括？A.將“急性闌尾炎”（K35.9）診斷升級(jí)為“急性壞疽性闌尾炎”（K35.1），但無病理報(bào)告支持B.為無手術(shù)指征的患者實(shí)施“冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”（36.06）C.同一患者1個(gè)月內(nèi)3次因“上呼吸道感染”（J00）住院，每次費(fèi)用均低于500元D.病歷中手術(shù)記錄與麻醉記錄的手術(shù)時(shí)間不一致（相差2小時(shí)）5.關(guān)于“DRG權(quán)重”的影響因素，正確的有？A.手術(shù)難度越高，權(quán)重越大B.包含MCC的病例權(quán)重高于僅包含CC的病例C.兒童病例權(quán)重通常低于成人病例（同診斷）D.腫瘤手術(shù)病例權(quán)重高于非腫瘤手術(shù)病例6.醫(yī)保醫(yī)師在填寫手術(shù)操作編碼時(shí)，需注意的要點(diǎn)包括？A.準(zhǔn)確填寫手術(shù)入路（如腹腔鏡/開腹）B.合并多個(gè)手術(shù)時(shí)，按操作難度從高到低排序C.填寫手術(shù)等級(jí)（如四級(jí)手術(shù)/三級(jí)手術(shù)）D.注明手術(shù)使用的特殊材料（如心臟支架型號(hào)）7.以下哪些情況屬于“DRG付費(fèi)有利病例”？A.實(shí)際費(fèi)用低于DRG基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)的病例B.權(quán)重高（RW＞2.0）且實(shí)際費(fèi)用控制良好的病例C.住院日遠(yuǎn)低于組內(nèi)均值的病例D.需使用高值耗材但醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)覆蓋成本的病例8.2025年醫(yī)保部門對(duì)“跨區(qū)域DRG結(jié)算”的新規(guī)定包括？A.跨省住院病例按就醫(yī)地DRG分組，參保地支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算B.省內(nèi)異地病例統(tǒng)一按就診醫(yī)院所在市的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算C.急診病例可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整分組規(guī)則D.異地就醫(yī)患者的年齡、性別等基本信息以參保地登記為準(zhǔn)9.醫(yī)保醫(yī)師在處理“低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例”時(shí)，需重點(diǎn)完善的病歷內(nèi)容包括？A.死亡前的生命體征監(jiān)測(cè)記錄B.搶救措施的具體實(shí)施時(shí)間、用藥劑量C.家屬放棄治療的知情同意書D.死亡原因的詳細(xì)分析（如是否與主診斷直接相關(guān)）10.關(guān)于“DRG績效評(píng)價(jià)”對(duì)醫(yī)院的影響，正確的有？A.CMI值越高，反映醫(yī)院收治病例的復(fù)雜程度越高B.時(shí)間效率指數(shù)越低，說明醫(yī)院住院日管理越高效C.費(fèi)用效率指數(shù)越高，說明醫(yī)院費(fèi)用控制越差D.DRG考核結(jié)果與醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)算掛鉤三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.DRG付費(fèi)下，醫(yī)院的收入等于所有出院病例的（權(quán)重×支付標(biāo)準(zhǔn)）之和。（）2.主診斷應(yīng)選擇患者本次住院接受治療時(shí)間最長、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的診斷。（）3.為提高CMI值，醫(yī)師可將次要診斷升級(jí)為主要診斷（如將“肺炎”作為主診斷，而實(shí)際治療重點(diǎn)是“肺癌”）。（）4.高值耗材“零加成”政策下，DRG付費(fèi)可引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)選擇性價(jià)比更高的耗材。（）5.醫(yī)保醫(yī)師只需在出院時(shí)填寫診斷編碼，入院記錄中的診斷描述不影響DRG分組。（）6.對(duì)于“路徑外病例”（未進(jìn)入臨床路徑），DRG分組時(shí)需額外扣減支付費(fèi)用。（）7.患者因“股骨頸骨折”（S72.0）住院，同時(shí)患有“高血壓2級(jí)”（I10），若高血壓未達(dá)到CC/MCC標(biāo)準(zhǔn)，則分組時(shí)不考慮該診斷。（）8.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某病例“手術(shù)操作編碼與麻醉記錄不符”，醫(yī)院需在5個(gè)工作日內(nèi)提交書面說明，否則按違規(guī)處理。（）9.DRG付費(fèi)下，醫(yī)院可以通過分解住院降低單個(gè)病例費(fèi)用，從而避免高倍率拒付。（）10.2025年起，所有DRG病例必須經(jīng)醫(yī)保醫(yī)師電子簽名確認(rèn)，手寫病歷不再作為結(jié)算依據(jù)。（）四、案例分析題（共30分）案例1（15分）：患者張某，女，68歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”入院。既往有“2型糖尿病”（未規(guī)律用藥）、“高血壓3級(jí)”病史。入院查體：血壓165/100mmHg，隨機(jī)血糖12.6mmol/L；心電圖提示“ST段壓低”；心肌酶譜正常。初步診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛；②2型糖尿??；③高血壓3級(jí)（高危）。住院經(jīng)過：入院后完善冠脈造影，顯示“左前降支狹窄70%”，予“阿司匹林+氯吡格雷”抗血小板、“阿托伐他汀”調(diào)脂、“美托洛爾”控制心率治療，未行介入或手術(shù)。住院7天，總費(fèi)用1.8萬元（其中檢查費(fèi)8000元，藥費(fèi)9000元，其他1000元）。出院診斷與入院診斷一致。問題：（1）根據(jù)2025年DRG分組規(guī)則，該病例最可能進(jìn)入哪個(gè)ADRG組？請(qǐng)說明依據(jù)。（5分）（2）病歷中可能存在哪些影響DRG分組的問題？請(qǐng)至少列出3項(xiàng)。（5分）（3）若該DRG組的基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元（權(quán)重1.2），醫(yī)保應(yīng)支付多少？醫(yī)院是否存在超支或結(jié)余？（5分）案例2（15分）：某醫(yī)院呼吸科2025年1-3月DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)如下：-入組DRG：J10（呼吸系統(tǒng)感染非手術(shù)組），共50例；-組內(nèi)均值：住院日5天，總費(fèi)用8000元，檢查費(fèi)占比25%；-本科室數(shù)據(jù)：住院日7天