2025中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南心力衰竭（心衰）作為各類(lèi)心血管疾病發(fā)展的終末階段，其防治已成為我國(guó)心血管健康領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國(guó)≥35歲人群心衰患病率約為1.3%，估計(jì)患者總數(shù)超1370萬(wàn)，且隨人口老齡化及高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素流行呈持續(xù)上升趨勢(shì)。住院心衰患者年死亡率約15%-20%，5年生存率與部分惡性腫瘤相近，疾病負(fù)擔(dān)沉重。2025版《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）基于國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，對(duì)心衰的定義、分類(lèi)、診斷流程及治療策略進(jìn)行了系統(tǒng)更新，旨在為臨床提供更精準(zhǔn)、更規(guī)范的管理方案。一、定義與分類(lèi)的深化指南延續(xù)“心衰是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的臨床綜合征”的核心定義，強(qiáng)調(diào)其以典型癥狀（呼吸困難、乏力、液體潴留）、體征（頸靜脈怒張、肺部啰音、外周水腫）及心臟結(jié)構(gòu)/功能異常證據(jù)（如射血分?jǐn)?shù)降低、心腔擴(kuò)大、心肌損傷標(biāo)志物升高）為診斷三要素。分類(lèi)方面，仍以左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為核心指標(biāo)，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF，40%≤LVEF≤50%）及射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF＞50%）。值得注意的是，指南新增“射血分?jǐn)?shù)改善型心衰（HFimpEF）”亞類(lèi)，指基線(xiàn)LVEF＜40%且經(jīng)治療后LVEF≥40%的患者，強(qiáng)調(diào)此類(lèi)患者仍需維持原治療方案，因其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與HFrEF相當(dāng)。此外，針對(duì)HFpEF異質(zhì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，指南推薦結(jié)合臨床表型（如肥胖型、高血壓型、老齡化型）及生物標(biāo)志物（如利鈉肽、心肌應(yīng)變）進(jìn)行細(xì)化分層，以指導(dǎo)個(gè)體化治療。二、診斷流程的精準(zhǔn)化指南提出“癥狀-生物標(biāo)志物-影像學(xué)”三階梯診斷策略。首先，對(duì)存在活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難或雙下肢水腫的患者，需詳細(xì)采集病史（包括心衰原發(fā)病、誘因如感染/心律失常、用藥史）及體格檢查（重點(diǎn)關(guān)注頸靜脈壓、肺部啰音、肝頸靜脈回流征）。其次，生物標(biāo)志物檢測(cè)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）用于識(shí)別急性心肌損傷，所有疑診心衰患者均應(yīng)檢測(cè)；利鈉肽（NT-proBNP/BNP）是排除或支持心衰的核心指標(biāo)，其診斷界值需根據(jù)年齡、性別及腎功能調(diào)整（如年齡＞50歲者NT-proBNP界值為450pg/mL，＞75歲為900pg/mL，合并房顫或CKD時(shí)需結(jié)合臨床判斷）。第三，影像學(xué)檢查中，超聲心動(dòng)圖為首選，需重點(diǎn)評(píng)估LVEF、左室充盈壓（通過(guò)E/e’比值）、室壁運(yùn)動(dòng)及瓣膜功能；對(duì)超聲顯示不清或需鑒別心肌病變（如淀粉樣變、肥厚型心肌病）的患者，推薦心臟磁共振（CMR）檢查，其心肌釓延遲強(qiáng)化（LGE）及T1/T2mapping技術(shù)可精準(zhǔn)識(shí)別心肌纖維化或水腫。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（右心導(dǎo)管）主要用于急性心衰血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不佳時(shí)，指導(dǎo)利尿劑、血管活性藥物的調(diào)整。三、HFrEF的規(guī)范化治療：從“新四聯(lián)”到全程管理HFrEF的治療目標(biāo)從“改善癥狀”升級(jí)為“降低死亡及住院風(fēng)險(xiǎn)、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)”，核心策略為“早期啟動(dòng)、全程滴定、長(zhǎng)期維持”的藥物治療，聯(lián)合器械及康復(fù)干預(yù)。1.基石藥物：新四聯(lián)療法的優(yōu)化（1）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：推薦用于有癥狀的HFrEF患者（NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)），優(yōu)先于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。起始劑量為沙庫(kù)巴曲纈沙坦24/26mgbid（體重＜65kg）或49/51mgbid（體重≥65kg），每2-4周滴定至目標(biāo)劑量97/103mgbid。需注意與ACEI聯(lián)用需間隔36小時(shí)以上，避免血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)；eGFR≥30mL/min/1.73m2且血鉀≤5.0mmol/L時(shí)可安全使用。（2）β受體阻滯劑：所有病情穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用，首選卡維地洛、比索洛爾或美托洛爾緩釋片，起始劑量為目標(biāo)劑量的1/8-1/4（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），每2-4周倍增劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量（如美托洛爾緩釋片200mgqd）。滴定過(guò)程中需監(jiān)測(cè)心率（靜息心率≥55次/分）及血壓（收縮壓≥90mmHg），避免過(guò)度抑制。（3）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：推薦用于NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)且LVEF≤35%的患者，首選非奈利酮（起始20mgqd）或螺內(nèi)酯（起始10-20mgqd）。非奈利酮因?qū)}皮質(zhì)激素受體選擇性更高，高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)低于螺內(nèi)酯，尤其適用于合并糖尿病或CKD的患者。需定期監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)＜5.5mmol/L）及eGFR，若eGFR＜30或血鉀＞5.0mmol/L需調(diào)整劑量或暫停。（4）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：無(wú)論是否合并糖尿病，所有HFrEF患者均應(yīng)使用，推薦達(dá)格列凈（10mgqd）或恩格列凈（10mgqd）。其通過(guò)促進(jìn)尿糖排泄、減輕容量負(fù)荷及改善心肌能量代謝發(fā)揮作用，可降低全因死亡及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)20%-30%。eGFR≥20mL/min/1.73m2即可使用，eGFR＜20時(shí)需評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比。2.新型藥物的補(bǔ)充應(yīng)用對(duì)于經(jīng)“新四聯(lián)”治療后仍有癥狀（NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)）且NT-proBNP持續(xù)升高的患者，指南新增可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維立西呱（vericiguat），起始劑量2.5mgqd，每2周滴定至目標(biāo)劑量10mgqd，可進(jìn)一步降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于合并缺鐵（鐵蛋白＜100μg/L或鐵蛋白100-300μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%）的患者，推薦靜脈鐵劑（如羧基麥芽糖鐵）治療，可改善運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。3.器械治療的時(shí)機(jī)前移心臟再同步化治療（CRT）推薦用于LVEF≤35%、QRS波時(shí)限≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)的NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)患者，可降低死亡率及心衰住院率。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)且預(yù)期生存期＞1年的患者，作為心源性猝死一級(jí)預(yù)防；二級(jí)預(yù)防（曾發(fā)生室顫/室速）無(wú)LVEF限制。左室輔助裝置（LVAD）適用于經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍為NYHAⅣ級(jí)的終末期心衰患者，可作為心臟移植過(guò)渡或終點(diǎn)治療。四、HFpEF的分層管理與合并癥控制HFpEF因病理機(jī)制復(fù)雜（涉及心肌僵硬度增加、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及代謝異常），目前缺乏特異性藥物，指南強(qiáng)調(diào)“表型驅(qū)動(dòng)”的綜合干預(yù)。1.基礎(chǔ)治療控制血壓是關(guān)鍵，目標(biāo)值＜130/80mmHg（合并糖尿病或CKD時(shí)更嚴(yán)格），優(yōu)先選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（如地爾硫?），避免單純降低收縮壓而忽視舒張壓（＜60mmHg可能減少冠脈灌注）。心率管理方面，維持靜息心率＜70次/分可改善舒張功能，推薦β受體阻滯劑或伊伐布雷定（適用于竇性心律、靜息心率≥70次/分且β受體阻滯劑不耐受者）。2.新型藥物的突破SGLT2i被推薦用于有癥狀的HFpEF患者（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)），DELIVER及EMPEROR-Preserved研究證實(shí)其可降低心衰住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)約18%，機(jī)制可能與減輕容量負(fù)荷、改善心肌脂毒性及抗炎有關(guān)。ARNI在HFpEF中的療效存在爭(zhēng)議（PARAGON-HF研究未達(dá)主要終點(diǎn)），但亞組分析顯示LVEF較低（45%-50%）或女性患者可能獲益，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎使用。3.合并癥管理肥胖（BMI≥30）患者需制定減重計(jì)劃（目標(biāo)體重下降5%-10%），可改善呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐量；房顫患者優(yōu)先控制心室率（目標(biāo)靜息心率＜80次/分），節(jié)律控制（導(dǎo)管消融）僅推薦用于癥狀明顯且藥物無(wú)效者；貧血（Hb＜120g/L女性或＜130g/L男性）需排查缺鐵、腎功能不全等病因，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑或促紅細(xì)胞生成素；CKD患者需避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），調(diào)整利尿劑（如托伐普坦用于高容量性低鈉血癥）。五、急性心衰的動(dòng)態(tài)評(píng)估與階梯治療急性心衰以快速進(jìn)展的呼吸困難、肺水腫或心源性休克為特征，指南強(qiáng)調(diào)“血流動(dòng)力學(xué)分型”指導(dǎo)治療：1.濕暖型（容量超負(fù)荷但灌注正常）占比約70%，核心治療為利尿劑（呋塞米靜脈注射，起始劑量20-40mg，根據(jù)尿量調(diào)整，目標(biāo)每日體重下降0.5-1.0kg），聯(lián)合托伐普坦（7.5-15mgqd）用于低鈉血癥（血鈉＜135mmol/L）或利尿劑抵抗患者。血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油5-200μg/min或重組人腦利鈉肽0.01μg/kg/min）可降低心臟前后負(fù)荷，適用于收縮壓＞110mmHg者。2.濕冷型（容量超負(fù)荷且低灌注）占比約20%，需在利尿基礎(chǔ)上使用正性肌力藥（左西孟旦12μg/kg負(fù)荷劑量后0.1μg/kg/min維持，或米力農(nóng)0.375-0.75μg/kg/min），改善組織灌注。若收縮壓＜90mmHg或出現(xiàn)意識(shí)改變、少尿（尿量＜0.5mL/kg/h），需啟動(dòng)機(jī)械循環(huán)支持（IABP或ECMO）。3.干暖型/干冷型（低容量或單純低灌注）較少見(jiàn)，干暖型需排查過(guò)度利尿或血容量不足，適當(dāng)補(bǔ)液（生理鹽水或白蛋白）；干冷型多為心源性休克，需緊急評(píng)估是否存在急性冠脈綜合征（ACS），若確診需行PCI，否則予正性肌力藥聯(lián)合機(jī)械支持。六、特殊人群的個(gè)體化干預(yù)1.老年心衰＞75歲患者占心衰住院人群的50%以上，常合并多器官功能減退及多重用藥（平均5-8種）。藥物選擇需注意：ARNI起始劑量減半（24/26mgbid）；β受體阻滯劑優(yōu)先比索洛爾（脂溶性低，中樞副作用少）；MRA首選非奈利酮（高鉀風(fēng)險(xiǎn)低）；SGLT2i注意監(jiān)測(cè)低血壓（老年患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差）。2.妊娠合并心衰以圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）最常見(jiàn)，治療需兼顧母體安全與胎兒發(fā)育：ACEI/ARB/ARNI禁用（致畸風(fēng)險(xiǎn)），換用甲基多巴或拉貝洛爾控制血壓；利尿劑（呋塞米）用于肺水腫；β受體阻滯劑（美托洛爾）改善心室重構(gòu)；分娩后LVEF未恢復(fù)者需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，避免再次妊娠。3.心衰合并房顫房顫是心衰的常見(jiàn)合并癥（發(fā)生率30%-50%），增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委熓走x新型口服抗凝藥（NOAC），如達(dá)比加群（110mgbid，肌酐清除率30-50mL/min時(shí)減量）或利伐沙班（15mgqd，eGFR＜50時(shí)），華法林僅用于NOAC禁忌者（INR目標(biāo)2.0-3.0）。節(jié)律控制方面，導(dǎo)管消融可改善LVEF及癥狀，推薦用于藥物難治性房顫合并HFrEF患者。七、全程管理與患者教育心衰管理需從“院內(nèi)治療”延伸至“院外隨訪(fǎng)”，建立“醫(yī)生-護(hù)士-患者-家屬”四位一體的管理模式。出院后2-4周內(nèi)進(jìn)行首次隨訪(fǎng)，評(píng)估癥狀、體重（每日固定時(shí)間測(cè)量，3天內(nèi)增加2kg提示容量超負(fù)荷）、心率血壓及藥物不良反應(yīng)（如高鉀、低血壓）；每3-6個(gè)月復(fù)查NT-proBNP（目標(biāo)下降30%以上）及超聲心動(dòng)圖（監(jiān)測(cè)LVEF及心室重構(gòu)）。運(yùn)動(dòng)康復(fù)推薦在病情穩(wěn)定后（NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)）啟動(dòng)，初始為低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行，每周3-5次，每次20-