栓塞教學(xué)課件課程目標(biāo)與內(nèi)容結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握栓塞基本概念：理解栓塞的定義、分類及病理生理機(jī)制理解發(fā)病機(jī)制與分類：熟悉Virchow三要素及各類栓塞的形成過程熟悉診斷與治療流程：掌握常見栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則課程結(jié)構(gòu)栓塞定義與分類栓塞定義栓塞是指血管內(nèi)異常的不溶性物質(zhì)隨血流運(yùn)行，阻塞遠(yuǎn)端血管腔，導(dǎo)致相應(yīng)組織器官血供障礙的病理過程。這些異常物質(zhì)稱為栓子，可以是血栓片段、脂肪滴、氣體泡、細(xì)菌團(tuán)塊等。按栓子性質(zhì)分類血栓栓塞：最常見，占95%以上脂肪栓塞：多見于長骨骨折氣體栓塞：空氣或氮?dú)馀葑枞蛩ㄈ寒a(chǎn)科急危重癥腫瘤栓塞：惡性腫瘤細(xì)胞按發(fā)生部位分類肺栓塞：肺動(dòng)脈及其分支阻塞腦栓塞：腦血管阻塞致腦梗死腸系膜血管栓塞：腸壞死風(fēng)險(xiǎn)肢體動(dòng)脈栓塞：四肢缺血壞死主要類型介紹血栓栓塞血栓栓塞是最常見的栓塞類型，占所有栓塞病例的95%以上。血栓通常在靜脈系統(tǒng)形成，特別是下肢深靜脈，然后脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)造成肺栓塞。心房顫動(dòng)患者左心房內(nèi)形成的血栓脫落則可導(dǎo)致腦栓塞或外周動(dòng)脈栓塞。其他栓塞類型脂肪栓塞：多發(fā)生于長骨骨折、大面積軟組織挫傷后，脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)氣體栓塞：靜脈輸液時(shí)空氣進(jìn)入、潛水減壓過快形成氮?dú)馀菅蛩ㄈ悍置溥^程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，病死率極高栓塞流行病學(xué)60-70肺栓塞年發(fā)病率每十萬人中的發(fā)病人數(shù)，隨年齡增長顯著上升，40歲以下少見，80歲以上可達(dá)500/10萬2‰住院VTE發(fā)生率靜脈血栓栓塞癥在住院患者中的發(fā)生率，外科術(shù)后、惡性腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)更高30%PE急性期死亡率未經(jīng)治療的急性肺栓塞30天死亡率，及時(shí)診治可降至2-8%35%腦卒中致殘率腦栓塞導(dǎo)致的長期殘疾比例，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和家庭負(fù)擔(dān)發(fā)病機(jī)制詳解Virchow三要素血流動(dòng)力學(xué)改變血流緩慢或淤滯長期臥床制動(dòng)心房顫動(dòng)血流紊亂靜脈瓣膜功能不全血液粘稠度增加血液高凝狀態(tài)凝血系統(tǒng)激活手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)惡性腫瘤釋放促凝物質(zhì)遺傳性凝血功能異常激素水平改變（妊娠、口服避孕藥）血管內(nèi)皮損傷內(nèi)皮完整性破壞外科手術(shù)直接損傷感染毒素作用動(dòng)脈粥樣硬化栓塞形成過程原發(fā)部位形成血栓多在深靜脈形成，特別是下肢深靜脈（腘靜脈、股靜脈）。心房顫動(dòng)患者左心房、心臟瓣膜病變、人工瓣膜周圍也是常見的血栓形成部位。隨血流運(yùn)行血栓脫落形成栓子，隨血流運(yùn)行。靜脈系統(tǒng)栓子經(jīng)右心進(jìn)入肺循環(huán)，動(dòng)脈系統(tǒng)栓子可到達(dá)腦、腎、腸系膜、四肢等器官血管。遠(yuǎn)端血管阻塞栓子在管徑變細(xì)處嵌頓，完全或部分阻塞血管腔，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血缺氧，引起相應(yīng)的臨床癥狀和病理改變。栓塞的病理后果臨床常見栓塞類型肺栓塞（PE）肺動(dòng)脈及其分支被栓子阻塞，是最常見的栓塞類型。多數(shù)栓子來源于下肢深靜脈血栓。腦栓塞腦血管被栓子阻塞導(dǎo)致缺血性腦卒中，占全部腦卒中的70%以上，致殘率高。肢體動(dòng)脈栓塞四肢動(dòng)脈被栓子阻塞，可導(dǎo)致肢體缺血壞死，嚴(yán)重者需要截肢治療。肺栓塞臨床表現(xiàn)主要癥狀呼吸困難最常見癥狀，占90%以上病例。突然出現(xiàn)，活動(dòng)后加重，嚴(yán)重者靜息時(shí)也有明顯氣促。胸痛多為胸膜性疼痛，深呼吸時(shí)加重。大面積栓塞可出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛。咳嗽咯血干咳為主，約30%患者出現(xiàn)咯血，多為痰中帶血絲。體征表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、肺部啰音、胸膜摩擦音循環(huán)系統(tǒng)：心率增快、血壓下降、頸靜脈怒張（右心衰征象）神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、意識(shí)障礙（嚴(yán)重缺氧時(shí)）下肢檢查：單側(cè)肢體腫脹、壓痛（深靜脈血栓征象）嚴(yán)重程度分級(jí)輕度：輕微呼吸困難，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定中度：明顯呼吸困難，右心功能受損征象重度：休克、暈厥，大面積栓塞，病死率高達(dá)30%急性大面積肺栓塞可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致猝死，需要立即識(shí)別和搶救治療。腦栓塞臨床表現(xiàn)1超急性期（發(fā)病4小時(shí)內(nèi)）神經(jīng)元在缺血4分鐘后開始出現(xiàn)不可逆損害。此期是溶栓治療的黃金時(shí)間窗，癥狀可能快速進(jìn)展或波動(dòng)。2急性期（發(fā)病1-7天）神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸穩(wěn)定，腦水腫達(dá)到高峰，可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象。3恢復(fù)期（發(fā)病2周-6個(gè)月）腦水腫消退，神經(jīng)功能可能有一定程度恢復(fù)，但多數(shù)患者遺留不同程度后遺癥。典型癥狀表現(xiàn)肢體偏癱：對(duì)側(cè)肢體無力或完全癱瘓，是最常見癥狀失語癥狀：優(yōu)勢半球受損時(shí)出現(xiàn)，包括運(yùn)動(dòng)性、感覺性失語意識(shí)障礙：從嗜睡到深昏迷，大面積梗死時(shí)明顯頭痛嘔吐：顱內(nèi)壓增高時(shí)出現(xiàn)，伴有視乳頭水腫視野缺損：枕葉梗死時(shí)出現(xiàn)同向性偏盲特殊部位梗死表現(xiàn)基底動(dòng)脈栓塞：四肢癱瘓、延髓麻痹、昏迷小腦梗死：共濟(jì)失調(diào)、眩暈、惡心嘔吐腦干梗死：交叉性癱瘓、呼吸循環(huán)障礙大腦前動(dòng)脈：下肢重于上肢的偏癱、精神癥狀大腦后動(dòng)脈：視野缺損、記憶障礙腦栓塞占缺血性腦卒中的70%以上，是導(dǎo)致成人殘疾的主要原因。早期識(shí)別和治療可以顯著改善患者預(yù)后，降低致殘率。肢體動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)經(jīng)典"5P"征象Pain疼痛突發(fā)劇烈疼痛，呈持續(xù)性，活動(dòng)時(shí)加重Pallor蒼白皮膚蒼白或發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長Paresthesia麻木感覺異常，針刺樣疼痛或完全感覺消失Pulselessness無脈栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失Paralysis癱瘓肌力減退或運(yùn)動(dòng)功能完全喪失分期表現(xiàn)缺血期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）劇烈疼痛、皮膚蒼白發(fā)冷動(dòng)脈搏動(dòng)消失，靜脈血流緩慢感覺和運(yùn)動(dòng)功能尚可保留此期及時(shí)治療可完全恢復(fù)壞死期（發(fā)病6-12小時(shí)后）肢體發(fā)紺，皮溫明顯下降肌肉僵硬，關(guān)節(jié)固定感覺運(yùn)動(dòng)功能完全喪失可出現(xiàn)全身中毒癥狀肢體動(dòng)脈栓塞超過6小時(shí)未處理，組織壞死風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。嚴(yán)重者需要截肢，甚至危及生命。好發(fā)部位下肢多于上肢，股動(dòng)脈分叉處、脛動(dòng)脈起始部是常見栓塞部位。上肢以肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈栓塞較常見。其他特殊類型簡述脂肪栓塞綜合征好發(fā)人群：長骨骨折、大面積軟組織挫傷患者，多見于青壯年病理機(jī)制：骨髓腔內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)，阻塞肺毛細(xì)血管和全身小血管典型三聯(lián)征：呼吸窘迫、神經(jīng)癥狀（意識(shí)障礙、癲癇）、皮膚瘀點(diǎn)診斷要點(diǎn)：外傷史、胸部X線示"暴風(fēng)雪"樣改變、血?dú)夥治龅脱跹Y治療原則：支持對(duì)癥治療，呼吸支持，激素應(yīng)用有爭議氣體栓塞發(fā)生原因：靜脈輸液空氣進(jìn)入、胸部外傷、潛水減壓病、醫(yī)源性操作病理機(jī)制：氣體泡阻塞血管，引起組織缺血；氮?dú)馀菘稍跍p壓時(shí)形成臨床表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難、意識(shí)障礙、心律失常，嚴(yán)重者休克急救處理：左側(cè)臥位、頭低腳高、高濃度吸氧、高壓氧治療預(yù)防措施：嚴(yán)格靜脈輸液操作規(guī)程，潛水遵守減壓規(guī)律羊水栓塞發(fā)病機(jī)制：分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，引起過敏反應(yīng)和凝血功能障礙高危因素：高齡產(chǎn)婦、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、急產(chǎn)等臨床表現(xiàn)：分娩時(shí)突發(fā)呼吸困難、紫紺、休克、抽搐、昏迷三期表現(xiàn)：心肺衰竭期、凝血功能障礙期、腎功能衰竭期搶救要點(diǎn)：吸氧、抗休克、糾正凝血功能、血液凈化治療栓塞高危因素制動(dòng)因素長期臥床、長途旅行、術(shù)后制動(dòng)、石膏固定等導(dǎo)致血流緩慢，是最重要的危險(xiǎn)因素遺傳因素先天性抗凝蛋白缺陷、因子VLeiden突變、凝血酶原基因突變等遺傳性血栓傾向藥物因素口服避孕藥、激素替代治療、化療藥物等可增加血液凝固性妊娠因素妊娠期和產(chǎn)褥期雌激素水平變化，凝血系統(tǒng)激活，栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加10倍疾病因素惡性腫瘤、心房顫動(dòng)、心力衰竭、炎癥性疾病、腎病綜合征等醫(yī)源性因素大手術(shù)、創(chuàng)傷、導(dǎo)管置入、機(jī)械通氣等醫(yī)療操作相關(guān)的栓塞風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床上需要綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、制動(dòng)時(shí)間等多個(gè)因素進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。年齡>60歲、BMI>30、惡性腫瘤、既往血栓病史是強(qiáng)危險(xiǎn)因素。多個(gè)危險(xiǎn)因素并存時(shí)，栓塞風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)增長。栓塞的警示癥狀急性肺栓塞警示癥狀突然出現(xiàn)的呼吸困難：尤其是在制動(dòng)、手術(shù)后突然發(fā)作不明原因的胸痛：胸膜性疼痛，深呼吸時(shí)加重暈厥或意識(shí)障礙：提示大面積栓塞，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定咯血伴氣促：痰中帶血絲，活動(dòng)耐量明顯下降心率增快>100次/分：竇性心動(dòng)過速，血氧飽和度下降急性腦栓塞警示癥狀突然出現(xiàn)的意識(shí)改變：從清醒到昏迷的急性意識(shí)障礙急性肢體無力：單側(cè)肢體突然無力或完全癱瘓言語功能障礙：說話不清、理解困難、找詞困難視覺異常：突然出現(xiàn)的視野缺損或復(fù)視嚴(yán)重頭痛伴嘔吐：與平時(shí)頭痛性質(zhì)明顯不同肢體動(dòng)脈栓塞警示癥狀四肢劇烈疼痛：突然發(fā)作，持續(xù)性，活動(dòng)時(shí)加重肢體蒼白發(fā)冷：與對(duì)側(cè)肢體明顯對(duì)比感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙：麻木、無力、活動(dòng)受限動(dòng)脈搏動(dòng)消失：栓塞遠(yuǎn)端脈搏明顯減弱或消失識(shí)別要點(diǎn)栓塞性疾病的共同特點(diǎn)是突然發(fā)病、進(jìn)展迅速。任何患者出現(xiàn)與其基礎(chǔ)疾病不符的急性癥狀，特別是存在栓塞高危因素時(shí)，都應(yīng)高度警惕栓塞可能。早期識(shí)別、及時(shí)診治是改善預(yù)后的關(guān)鍵。栓塞實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查D-二聚體檢測檢測原理：反映體內(nèi)纖維蛋白溶解活動(dòng)，血栓形成時(shí)顯著升高正常值：<0.5mg/LFEU，老年人可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)臨床意義：陰性預(yù)測價(jià)值高（>95%），可排除VTE；陽性需結(jié)合影像學(xué)確診影響因素：年齡、感染、惡性腫瘤、手術(shù)等可致假性升高動(dòng)脈血?dú)夥治龇嗡ㄈ湫透淖儯篜aO?<80mmHg，A-aDO?增大>20mmHg呼吸性堿中毒：PCO?降低，pH升高，代償性過度通氣嚴(yán)重病例：可出現(xiàn)混合性酸堿失衡，乳酸升高心肌酶譜肌鈣蛋白：急性右心衰時(shí)可輕度升高，需與心梗鑒別BNP/NT-proBNP：反映右心功能，預(yù)測PE嚴(yán)重程度LDH升高：組織壞死標(biāo)志，腦梗死時(shí)明顯升高凝血功能檢查PT/INR延長：肝功能損害或抗凝藥物作用APTT異常：肝素類藥物監(jiān)測指標(biāo)纖維蛋白原：急性期反應(yīng)蛋白，栓塞時(shí)常升高檢驗(yàn)結(jié)果解讀要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于輔助診斷和排除診斷，不能單獨(dú)確診栓塞。D-二聚體陰性可基本排除急性VTE，但陽性需要結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查。血?dú)夥治霎惓３潭扰c栓塞嚴(yán)重程度相關(guān)，但輕度栓塞可能完全正常。影像學(xué)診斷CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）診斷價(jià)值：肺栓塞診斷金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性95%，特異性98%典型表現(xiàn)：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、血管截?cái)嗾?、肺梗死楔形影附加信息：可評(píng)估右心功能、發(fā)現(xiàn)肺梗死、排除其他肺部疾病禁忌癥：嚴(yán)重腎功能不全、碘造影劑過敏腦磁共振成像（MRI）DWI序列：急性期腦梗死呈高信號(hào)，是最敏感的早期診斷方法MRA血管成像：無創(chuàng)顯示顱內(nèi)外血管，發(fā)現(xiàn)血管閉塞部位PWI灌注成像：評(píng)估腦血流，指導(dǎo)血管內(nèi)治療適應(yīng)癥血管超聲檢查下肢靜脈超聲：檢測深靜脈血栓，無創(chuàng)、方便、可重復(fù)典型征象：血管不可壓縮、管腔內(nèi)低回聲、血流信號(hào)缺失動(dòng)脈超聲：評(píng)估肢體動(dòng)脈血流，指導(dǎo)介入治療超聲心動(dòng)圖右心功能評(píng)估：右心房室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓征象心臟栓子來源：左心房血栓、瓣膜贅生物、卵圓孔未閉預(yù)后評(píng)估：右心功能指標(biāo)與PE嚴(yán)重程度相關(guān)影像學(xué)檢查選擇原則根據(jù)臨床表現(xiàn)和疑診部位選擇最適宜的影像學(xué)檢查。肺栓塞首選CTPA，腦栓塞首選MRI-DWI，下肢深靜脈血栓選擇血管超聲。危重患者可選擇床旁超聲等便攜式檢查方法。診斷流程總結(jié)臨床評(píng)估詳細(xì)詢問病史，識(shí)別高危因素（手術(shù)史、制動(dòng)史、惡性腫瘤等），全面體格檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征。重點(diǎn)評(píng)估呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。臨床概率評(píng)估應(yīng)用Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分等標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估栓塞概率。結(jié)合D-二聚體結(jié)果，決定是否需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌?biāo)志物、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。注意結(jié)果解讀的局限性，避免過度依賴單一指標(biāo)。影像學(xué)確診根據(jù)疑診部位選擇相應(yīng)影像學(xué)檢查：CTPA診斷肺栓塞，MRI診斷腦栓塞，血管超聲診斷靜脈血栓。影像學(xué)檢查是確診的關(guān)鍵步驟。綜合診斷綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果，做出最終診斷。確定栓塞類型、嚴(yán)重程度，評(píng)估患者整體病情，制定個(gè)體化治療方案。診斷注意事項(xiàng)時(shí)效性：栓塞性疾病進(jìn)展迅速，診斷過程應(yīng)盡可能縮短，避免延誤治療個(gè)體化：不同患者的臨床表現(xiàn)差異很大，應(yīng)結(jié)合具體情況綜合判斷動(dòng)態(tài)評(píng)估：病情可能快速變化，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測和重新評(píng)估多學(xué)科協(xié)作：復(fù)雜病例需要急診科、影像科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科會(huì)診鑒別診斷要點(diǎn)肺栓塞鑒別診斷急性心肌梗死：胸痛性質(zhì)不同，心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白顯著升高急性心衰：既往心臟病史，雙肺濕啰音，BNP極度升高，胸片示肺淤血肺炎：發(fā)熱明顯，咳膿痰，白細(xì)胞升高，胸片示炎性浸潤影氣胸：胸片示肺壓縮，患側(cè)呼吸音消失，無D-二聚體升高主動(dòng)脈夾層：撕裂樣胸背痛，CT示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂腦栓塞鑒別診斷腦出血：CT示高密度影，多有高血壓史，發(fā)病更急驟腦血栓形成：起病較緩慢，多有前驅(qū)癥狀，動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)低血糖昏迷：血糖<2.8mmol/L，葡萄糖治療迅速好轉(zhuǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)：有癲癇病史，腦電圖異常，抗癲癇藥物有效中毒性腦?。河卸疚锝佑|史，血液毒物檢測陽性肢體動(dòng)脈栓塞鑒別診斷動(dòng)脈血栓形成：起病相對(duì)緩慢，多有動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)，側(cè)支循環(huán)較好動(dòng)脈痙攣：疼痛程度較輕，皮溫下降不明顯，解痙藥物有效深靜脈血栓：肢體腫脹為主，皮溫升高，靜脈回流障礙骨筋膜室綜合征：有外傷史，局部腫脹明顯，室內(nèi)壓力升高雷諾現(xiàn)象：寒冷誘發(fā)，呈發(fā)作性，無器質(zhì)性血管病變鑒別診斷的臨床思維栓塞性疾病的鑒別診斷需要遵循系統(tǒng)性思維模式。首先排除危急重癥，如心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、大面積腦出血等；然后考慮常見疾病，結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行鑒別；最后關(guān)注特殊情況，如藥物中毒、代謝性疾病等。診斷過程中要重視病史詢問和體格檢查，避免過度依賴輔助檢查。栓塞診斷評(píng)分系統(tǒng)Wells肺栓塞評(píng)分臨床癥狀和體征分值臨床DVT癥狀和體征3.0PE診斷可能性最大3.0心率>100次/分1.5制動(dòng)或手術(shù)史（4周內(nèi)）1.5既往DVT/PE病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0評(píng)分解讀：≤4分為PE可能性小，>4分為PE可能性大。結(jié)合D-二聚體結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。NIHSS腦卒中評(píng)分評(píng)估內(nèi)容：意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視等11個(gè)項(xiàng)目評(píng)分范圍：0-42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重臨床意義：0-4分：輕度卒中5-15分：中度卒中16-20分：中重度卒中>20分：重度卒中Geneva肺栓塞評(píng)分主要變量：年齡、既往DVT/PE史、手術(shù)史、心率、動(dòng)脈血?dú)狻⑿仄?、DVT癥狀優(yōu)點(diǎn)：客觀性強(qiáng)，不依賴臨床醫(yī)師主觀判斷臨床應(yīng)用：與Wells評(píng)分聯(lián)合使用，提高診斷準(zhǔn)確性評(píng)分系統(tǒng)使用注意事項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)是輔助診斷工具，不能替代臨床判斷。應(yīng)結(jié)合患者具體情況和檢查結(jié)果綜合分析，避免機(jī)械套用。急性肺栓塞治療1緊急搶救期（0-30分鐘）生命支持：建立靜脈通路，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧或機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)支持：液體復(fù)蘇（避免過量），必要時(shí)血管活性藥物快速評(píng)估：評(píng)估栓塞嚴(yán)重程度，確定治療策略2急性治療期（30分鐘-24小時(shí)）抗凝治療：普通肝素或低分子肝素，維持APTT1.5-2.5倍正常值溶栓治療：大面積PE或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)考慮介入治療：導(dǎo)管溶栓、血栓抽吸、碎栓等3維持治療期（24小時(shí)后）口服抗凝：華法林或新型口服抗凝劑（NOAC）療程：首次發(fā)作3-6個(gè)月，復(fù)發(fā)性VTE需長期抗凝監(jiān)測：定期復(fù)查凝血功能，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥絕對(duì)適應(yīng)癥：大面積PE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相對(duì)適應(yīng)癥：次大面積PE伴右心功能不全時(shí)間窗：發(fā)病14天內(nèi)，越早越好常用藥物：rt-PA、尿激酶、鏈激酶禁忌癥絕對(duì)禁忌：活動(dòng)性出血、近期腦出血、主動(dòng)脈夾層相對(duì)禁忌：近期手術(shù)、嚴(yán)重高血壓、血小板<100×10?/L出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：權(quán)衡溶栓獲