醫(yī)院住院病案首頁質(zhì)控管理制度及流程第一章總則1.1制定目的為規(guī)范住院病案首頁填寫與管理，提高病案數(shù)據(jù)的真實性、準確性、完整性和規(guī)范性，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，支撐醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)院管理及公共衛(wèi)生服務等工作，根據(jù)國家相關法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。1.2制定依據(jù)1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；2.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會令第10號）；3.《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范（2019版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕46號）；4.《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》《國際疾病分類第十版臨床修訂本（ICD-10-CM）》《手術操作分類代碼（ICD-9-CM-3）》等編碼標準；5.其他相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。1.3適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有住院病案首頁的填寫、審核、質(zhì)控及管理工作，涉及臨床科室、病案管理科、醫(yī)務部、信息科、財務科、醫(yī)保辦等相關部門。第二章職責分工2.1醫(yī)務部1.牽頭制定、修訂病案首頁質(zhì)控管理制度及流程；2.監(jiān)督、協(xié)調(diào)各部門履行質(zhì)控職責，定期組織聯(lián)合檢查；3.負責病案首頁質(zhì)控考核結(jié)果的匯總與應用；4.組織病案首頁填寫規(guī)范的培訓與考核。2.2病案管理科1.負責住院病案首頁的終末質(zhì)控與數(shù)據(jù)審核；2.建立病案首頁質(zhì)控臺賬，記錄問題類型、整改情況及反饋結(jié)果；3.每月匯總質(zhì)控數(shù)據(jù)，分析問題趨勢，向醫(yī)務部提交質(zhì)控報告；4.協(xié)助臨床科室解決病案首頁填寫中的編碼與規(guī)范問題。2.3臨床科室1.科室主任：作為本科室病案首頁質(zhì)量第一責任人，負責審核本科室病案首頁的真實性與規(guī)范性，督促整改問題；2.主管醫(yī)師：作為病案首頁填寫直接責任人，負責準確、完整填寫病案首頁信息，確保數(shù)據(jù)與病歷記錄一致；3.科室質(zhì)控員：負責本科室病案首頁的環(huán)節(jié)質(zhì)控，核對填寫內(nèi)容與病歷的一致性，及時反饋問題給主管醫(yī)師。2.4信息科1.負責電子病歷系統(tǒng)（EMR）中病案首頁模塊的功能優(yōu)化，實現(xiàn)必填項提示、邏輯校驗（如性別與診斷的合理性、住院天數(shù)與日期的一致性）等功能；2.保障病案首頁數(shù)據(jù)的存儲安全與可追溯性，支持數(shù)據(jù)導出與統(tǒng)計分析。2.5其他相關部門1.財務科：負責核對病案首頁費用信息與收費系統(tǒng)的一致性；2.醫(yī)保辦：負責審核病案首頁診斷、手術操作與醫(yī)保政策的符合性，反饋醫(yī)保結(jié)算相關問題。第三章質(zhì)控內(nèi)容與標準3.1基本信息質(zhì)控1.患者身份信息：姓名、性別、年齡、身份證號（或其他有效身份證件號）、聯(lián)系方式等應與有效證件一致；若患者無法提供身份證，需注明原因并由家屬簽字確認。2.住院信息：入院日期、出院日期應與住院登記及病歷記錄一致；住院號應唯一且無重復。3.其他信息：民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫等應如實填寫，無遺漏。3.2住院過程信息質(zhì)控1.入院情況：入院途徑（如門診、急診、轉(zhuǎn)診）、入院病情（危、急、重、一般）應準確描述，與病歷記錄一致。2.離院方式：出院、轉(zhuǎn)院、死亡、自動出院等應如實填寫，死亡患者需注明死亡日期及原因（與《死亡醫(yī)學證明》一致）。3.住院天數(shù)：計算方式為“出院日期-入院日期+1”，需與病歷記錄的實際住院天數(shù)一致。3.3診療信息質(zhì)控（核心內(nèi)容）3.3.1主要診斷1.定義：患者本次住院的主要原因，應選擇對健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的診斷。2.選擇原則：病因優(yōu)先：如肺炎伴心力衰竭，主要診斷為肺炎（心力衰竭為并發(fā)癥）；主要治療優(yōu)先：如患者因骨折入院行手術治療，同時合并高血壓，主要診斷為骨折；終末期疾病優(yōu)先：如癌癥晚期患者因并發(fā)癥入院，主要診斷為癌癥。3.編碼要求：使用ICD-10-CM編碼，編碼應準確到亞目或細目。3.3.2其他診斷1.定義：除主要診斷外，本次住院治療或檢查的其他疾病或情況。2.填寫要求：包括并發(fā)癥、合并癥、術前存在的疾病、術后并發(fā)癥等；按嚴重程度依次填寫，與主要診斷相關的優(yōu)先；編碼準確，符合ICD-10-CM標準。3.3.3手術/操作1.定義：本次住院期間實施的主要手術或操作（包括診斷性操作）。2.填寫要求：主要手術/操作：選擇對患者健康影響最大、難度最高、花費最多的手術；填寫名稱應規(guī)范（如“腹腔鏡下膽囊切除術”而非“膽囊切除”）；編碼使用ICD-9-CM-3或ICD-11-PCS，準確到具體操作。3.4費用信息質(zhì)控1.費用類型：自費、醫(yī)保、商保等應與患者實際支付方式一致；2.費用項目：手術費、檢查費、藥品費等應與收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致，無虛記、漏記；3.醫(yī)保結(jié)算信息：醫(yī)保類型、統(tǒng)籌區(qū)、報銷比例等應符合醫(yī)保政策要求。3.5其他信息質(zhì)控1.死亡信息：死亡患者需填寫死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因），與《死亡醫(yī)學證明》一致；2.簽名信息：主管醫(yī)師、科室主任、病案管理員等簽名應真實、可識別，無代簽。第四章質(zhì)控流程4.1前置質(zhì)控（實時性審核）1.觸發(fā)時機：主管醫(yī)師填寫病案首頁時，電子病歷系統(tǒng)自動啟動質(zhì)控。2.質(zhì)控內(nèi)容：必填項提示：如患者姓名、主要診斷、入院日期等未填寫時，系統(tǒng)提示“請完善必填項”；邏輯校驗：如男性患者診斷為“乳腺癌”，系統(tǒng)提示“性別與診斷不符，請核實”；編碼提示：輸入診斷名稱時，系統(tǒng)自動推薦ICD-10編碼，提示“請選擇正確編碼”。3.處理方式：醫(yī)師需修正系統(tǒng)提示的問題后，方可提交病案首頁。4.2環(huán)節(jié)質(zhì)控（科室內(nèi)部審核）1.審核主體：科室質(zhì)控員（或住院總醫(yī)師）、科室主任。2.審核時機：主管醫(yī)師提交病案首頁后，科室質(zhì)控員應在24小時內(nèi)完成初步審核；科室主任應在48小時內(nèi)完成最終審核并簽字。3.審核內(nèi)容：核對病案首頁與病歷記錄的一致性（如主要診斷與手術記錄是否一致）；檢查診斷編碼的準確性（如“2型糖尿病”編碼是否為E11.x）；確認手術/操作名稱與編碼的規(guī)范性。4.處理方式：若發(fā)現(xiàn)問題，科室質(zhì)控員應通過系統(tǒng)反饋給主管醫(yī)師，醫(yī)師需在12小時內(nèi)整改并重新提交。4.3終末質(zhì)控（病案科審核）1.審核主體：病案管理科質(zhì)控人員（持病案質(zhì)控資格證）。2.審核時機：病案科收到臨床科室提交的病案后，應在48小時內(nèi)完成終末審核。3.審核內(nèi)容：全面檢查病案首頁所有字段的真實性、準確性、完整性；重點審核主要診斷選擇、編碼準確性、手術/操作填寫規(guī)范性；核對費用信息與收費系統(tǒng)的一致性。4.處理方式：合格病案：標記“審核通過”，納入病案歸檔流程；問題病案：標記“待整改”，通過系統(tǒng)反饋給科室，注明問題類型（如“主要診斷選擇錯誤”“編碼不準確”）及整改要求。4.4反饋與整改1.反饋方式：系統(tǒng)反饋：病案科通過電子病歷系統(tǒng)向科室發(fā)送《病案首頁問題整改通知書》，明確問題、整改期限（一般為3個工作日）；會議反饋：醫(yī)務部每月組織病案質(zhì)控會議，通報當月問題科室及典型案例。2.整改要求：科室收到整改通知后，主管醫(yī)師應及時修正問題，科室主任重新審核；整改完成后，科室需向病案科提交《整改回復單》，說明整改情況。3.追蹤驗證：病案科對整改后的病案進行復查，確認問題已解決后，方可歸檔。4.5數(shù)據(jù)歸檔與追溯1.審核通過的病案首頁數(shù)據(jù)應及時歸檔，存儲于電子病歷系統(tǒng)或病案管理系統(tǒng)，保留原始記錄；2.數(shù)據(jù)追溯：支持按住院號、患者姓名、日期等維度查詢病案首頁數(shù)據(jù)，保留修改痕跡（如修改時間、修改人、修改內(nèi)容）。第五章考核與持續(xù)改進5.1考核指標指標名稱目標值計算方式病案首頁填寫準確率≥98%（合格病案數(shù)/總檢查病案數(shù)）×100%環(huán)節(jié)審核及時率≥95%（按時完成環(huán)節(jié)審核的病案數(shù)/總環(huán)節(jié)審核病案數(shù)）×100%終末審核及時率≥95%（按時完成終末審核的病案數(shù)/總終末審核病案數(shù)）×100%問題整改率100%（整改完成的問題病案數(shù)/總問題病案數(shù)）×100%主要診斷編碼準確率≥99%（主要診斷編碼正確的病案數(shù)/總檢查病案數(shù)）×100%5.2考核方式1.定期檢查：醫(yī)務部每月組織病案科、信息科對當月住院病案進行10%抽樣檢查（重點覆蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等高頻科室）；2.隨機抽查：每季度對近3個月的病案進行5%隨機抽查，評估質(zhì)控效果；3.專項檢查：針對醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療統(tǒng)計等重點問題，開展專項檢查（如主要診斷與醫(yī)保支付的符合性檢查）。5.3結(jié)果應用1.科室考核：將病案首頁質(zhì)控結(jié)果納入科室績效考核，對達標科室給予表彰（如“月度質(zhì)控優(yōu)秀科室”），對未達標科室扣減績效考核分（如填寫準確率低于95%，扣減1分/月）；2.個人考核：醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤，連續(xù)3個月填寫準確率低于90%的醫(yī)師，暫停處方權并進行培訓；3.責任追究：對故意偽造、篡改病案首頁數(shù)據(jù)的醫(yī)師，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等規(guī)定嚴肅處理（如警告、記過、吊銷執(zhí)業(yè)證書）。5.4持續(xù)改進機制1.問題分析：病案科每月對質(zhì)控數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，識別高頻問題（如主要診斷選擇錯誤、編碼不準確），形成《病案首頁質(zhì)控問題分析報告》；2.整改措施：醫(yī)務部組織相關科室針對高頻問題制定整改措施（如開展“主要診斷選擇規(guī)范”專項培訓、優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)編碼提示功能）；3.制度修訂：每年度根據(jù)質(zhì)控效果、法規(guī)變化及醫(yī)院實際情況，修訂病案首頁質(zhì)控管理制度及流程；4.培訓教育：每季度組織一次病案首頁填寫規(guī)范培訓（包括新醫(yī)師入職培訓、在職醫(yī)師繼續(xù)教育），培訓后進行考核，合格后方可上崗。第六章附則6.1制度生效