醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障病歷的真實性、完整性、及時性和安全性，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定。（三）適用范圍本制度適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“機構(gòu)”）的病歷管理活動，包括門診病歷、住院病歷、電子病歷及其他醫(yī)療記錄資料的書寫、保管、借閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)。（四）基本原則1.真實性：病歷記錄應(yīng)當如實反映醫(yī)療活動的全過程，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。2.完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)當涵蓋患者診療的全部信息，項目填寫齊全，無遺漏。3.及時性：病歷書寫應(yīng)當在規(guī)定時限內(nèi)完成，確保記錄與醫(yī)療行為同步。4.合法性：病歷管理應(yīng)當符合法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范要求，電子病歷應(yīng)當具備合法電子簽名。5.保密性：病歷涉及患者隱私，應(yīng)當嚴格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。二、病歷書寫規(guī)范（一）書寫主體資質(zhì)1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士：應(yīng)當在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)書寫病歷，簽名并注明執(zhí)業(yè)證書編號。2.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員：應(yīng)當在本院注冊醫(yī)師指導(dǎo)下書寫病歷，經(jīng)帶教老師審核簽字后生效。3.其他人員：非醫(yī)療專業(yè)人員不得書寫病歷；輔助檢查科室人員應(yīng)當出具規(guī)范的檢驗/檢查報告。（二）書寫內(nèi)容要求1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、身份證號（可選）、聯(lián)系方式、住址等應(yīng)當準確填寫。2.診療記錄：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷（初步診斷、修正診斷、最終診斷）、治療方案、醫(yī)療操作記錄（如手術(shù)、穿刺）、護理記錄、知情同意書（如手術(shù)同意書、輸血同意書）等。3.特殊情況：對危重患者的搶救記錄應(yīng)當注明時間（精確到分鐘）；對拒絕治療或檢查的患者，應(yīng)當記錄患者及家屬的意見并簽字。（三）書寫格式規(guī)范1.使用機構(gòu)統(tǒng)一印制的病歷本或電子病歷系統(tǒng)，項目填寫完整，不得空項（無內(nèi)容的項目應(yīng)當注明“無”）。2.字跡清晰，使用藍黑墨水或碳素墨水書寫；電子病歷應(yīng)當使用規(guī)范字體，不得隨意修改格式。3.修改病歷應(yīng)當使用雙橫線劃去原記錄內(nèi)容，不得涂擦、刮除或使用修正液，在旁邊注明修改日期、修改人姓名，并保持原記錄清晰可辨。4.每頁病歷應(yīng)當標注患者姓名、病歷編號、頁碼；住院病歷應(yīng)當按順序裝訂，不得缺頁、漏頁。（四）電子病歷特殊要求1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具備身份認證、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密、日志記錄（操作時間、操作人員、操作內(nèi)容）等功能，確保數(shù)據(jù)安全。2.電子簽名應(yīng)當符合《電子簽名法》規(guī)定，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士本人簽署，具有不可篡改、可追溯性。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，機構(gòu)應(yīng)當定期將電子病歷打印成紙質(zhì)版歸檔，或采用電子檔案管理方式。三、病歷保管與歸檔（一）保管責(zé)任機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立病案管理部門或指定專人負責(zé)病歷保管，明確崗位職責(zé)；嚴禁個人私自保管病歷。（二）歸檔流程1.住院病歷：患者出院后7個工作日內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師整理病歷（包括住院志、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護理記錄等），護士核對無誤后，交病案管理部門歸檔。2.門診病歷：患者自行保管門診病歷原件；機構(gòu)應(yīng)當留存門診病歷復(fù)印件（或電子記錄），定期歸檔（每月至少1次）。3.電子病歷：應(yīng)當實時上傳至機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)，定期備份（每周至少1次），備份數(shù)據(jù)存儲在安全服務(wù)器或云平臺，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）保管期限1.門診病歷：保存15年；2.住院病歷：保存30年；3.電子病歷：永久保存；4.特殊病歷（如涉及醫(yī)療糾紛、刑事案件的病歷）：延長保存期限至糾紛解決或案件終結(jié)后5年。（四）保管條件1.病案室應(yīng)當符合防火、防潮、防蟲、防鼠、防光等要求，溫度保持在18-24℃，濕度保持在45%-60%。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當安裝防火墻、殺毒軟件，定期更新，防止黑客攻擊或病毒感染；數(shù)據(jù)存儲設(shè)備應(yīng)當異地備份，確保災(zāi)難恢復(fù)能力。四、病歷借閱與復(fù)制（一）借閱管理1.內(nèi)部借閱：本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，應(yīng)當填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)科室負責(zé)人批準后，到病案管理部門登記（注明借閱人、病歷編號、借閱時間、用途），借閱期限一般不超過7天；到期未還的，應(yīng)當辦理續(xù)借手續(xù)。2.外部借閱：司法機關(guān)、醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門等單位因工作需要借閱病歷，應(yīng)當出具單位證明及經(jīng)辦人身份證明，經(jīng)機構(gòu)負責(zé)人批準后，在病案管理部門現(xiàn)場查閱，不得帶出機構(gòu)；需要復(fù)制的，按本制度第四部分（二）執(zhí)行。3.借閱要求：借閱人應(yīng)當妥善保管病歷，不得涂改、損毀、丟失；歸還時，病案管理部門應(yīng)當核對病歷完整性。（二）復(fù)制管理1.復(fù)制主體：患者本人、法定代理人（如配偶、父母、子女）、委托代理人（需提供授權(quán)委托書及雙方身份證明）。2.復(fù)制范圍：患者有權(quán)復(fù)制全部病歷資料，包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)記錄、護理記錄、知情同意書、醫(yī)療費用清單等（國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他資料）。3.復(fù)制流程：（1）申請人填寫《病歷復(fù)制申請表》，提交身份證明（患者本人身份證；代理人需提供授權(quán)委托書、患者身份證、代理人身份證）；（2）病案管理部門核對申請材料，確認無誤后，在10個工作日內(nèi)完成復(fù)制；（3）復(fù)制的病歷應(yīng)當加蓋機構(gòu)公章，注明“復(fù)制件與原件一致”及復(fù)制日期；（4）電子病歷可以復(fù)制為紙質(zhì)版或電子格式（如PDF、XML），電子格式應(yīng)當符合國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的標準。4.復(fù)制費用：機構(gòu)可以收取工本費（如紙張、打印費），收費標準應(yīng)當符合當?shù)匚飪r部門規(guī)定。五、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制體系機構(gòu)應(yīng)當成立病歷質(zhì)量控制委員會（以下簡稱“質(zhì)控委員會”），由醫(yī)療管理部門負責(zé)人、臨床科室主任、病案管理專家組成，負責(zé)制定病歷質(zhì)量標準、檢查方案及考核辦法。（二）檢查與考核1.檢查頻率：每月抽查門診病歷（不少于10%）、住院病歷（不少于20%）；每季度進行全面檢查。2.檢查內(nèi)容：（1）及時性：首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；（2）完整性：項目填寫齊全，無遺漏（如患者簽名、醫(yī)師簽名、知情同意書）；（3）準確性：診斷正確，記錄與實際情況一致（如輔助檢查結(jié)果與病歷記錄相符）；（4）規(guī)范性：格式符合要求，修改規(guī)范，電子簽名合法。3.考核結(jié)果：（1）對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，給予表揚、獎金獎勵；（2）對病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員，給予批評教育、扣發(fā)獎金；情節(jié)嚴重的（如偽造病歷），暫停執(zhí)業(yè)活動并通報批評；（3）將病歷質(zhì)量納入科室績效考核，與科室評優(yōu)、主任晉升掛鉤。（三）培訓(xùn)與教育1.新員工培訓(xùn)：新入職醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、護士、實習(xí)人員）應(yīng)當接受病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。2.定期培訓(xùn)：機構(gòu)每年度至少組織1次全員病歷管理培訓(xùn)，內(nèi)容包括法律法規(guī)更新、病歷書寫技巧、電子病歷操作等；邀請專家講解典型案例（如醫(yī)療糾紛中的病歷問題）。3.繼續(xù)教育：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當參加衛(wèi)生行政部門或行業(yè)協(xié)會組織的病歷管理繼續(xù)教育，每年不少于8學(xué)時。六、責(zé)任追究（一）醫(yī)務(wù)人員責(zé)任1.偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷的，由衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的（如醫(yī)療事故罪、偽造證據(jù)罪），依法追究刑事責(zé)任。2.未按規(guī)定時限書寫病歷的，給予批評教育；導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，承擔相應(yīng)賠償責(zé)任。3.泄露患者隱私（如未經(jīng)授權(quán)公開病歷內(nèi)容）的，依照《民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等規(guī)定承擔民事責(zé)任；情節(jié)嚴重的，給予行政處分。（二）醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任1.未履行病歷保管義務(wù)（如病歷丟失、損毀）的，應(yīng)當承擔患者的損失賠償責(zé)任；情節(jié)嚴重的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告。2.未按規(guī)定提供病歷復(fù)制服務(wù)的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；拒不改正的，處以罰款（具體金額按當?shù)匾?guī)定執(zhí)行）。3.因病歷管理不善導(dǎo)致醫(yī)療事故的，依照《醫(yī)療事故處理條例》承擔相應(yīng)責(zé)任。（三）監(jiān)督與投訴1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當定期對機構(gòu)病歷管理情況進行監(jiān)督檢查（每年至少1次），發(fā)現(xiàn)問題及時責(zé)令改正；對拒不改正的，依法給予行政處罰。2.患者或家屬對病歷管理有異議的，可以向機構(gòu)投訴（投訴電話、郵箱應(yīng)當公示），機構(gòu)應(yīng)當在10個工作日內(nèi)給予書面答復(fù)；對答復(fù)不滿意的，可以向衛(wèi)