創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血的護(hù)理課件一、前言創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血（TraumaticSubarachnoidHemorrhage，tSAH）是顱腦損傷中較為常見的一種類型，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康和預(yù)后質(zhì)量。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知對(duì)這類患者進(jìn)行全面、細(xì)致的護(hù)理至關(guān)重要。本次護(hù)理查房旨在深入探討創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血患者的護(hù)理要點(diǎn)，分享我們?cè)谂R床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，以提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。二、病例介紹患者，男性，35歲，因頭部外傷后意識(shí)不清2小時(shí)入院?；颊唑T摩托車時(shí)不慎摔倒，頭部著地，當(dāng)即昏迷，被路人緊急送往我院。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓140/85mmHg。GCS評(píng)分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頭顱CT示：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血，腦挫裂傷，左側(cè)顳頂部硬膜外血腫。急診在全麻下行左側(cè)顳頂部硬膜外血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者返回重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)是反映患者病情變化的重要指標(biāo)。通過GCS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，術(shù)后患者GCS評(píng)分逐漸上升，提示病情在逐漸好轉(zhuǎn)。但仍需密切觀察患者是否有嗜睡、昏睡、昏迷等意識(shí)障礙加重的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘記錄一次。術(shù)后患者體溫略有升高，波動(dòng)在37.5℃-38℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫后體溫逐漸恢復(fù)正常。血壓維持在正常范圍內(nèi)，但需注意避免血壓過高或過低對(duì)患者病情產(chǎn)生不利影響。脈搏和呼吸節(jié)律平穩(wěn)，若出現(xiàn)異常變化，如呼吸急促、脈搏細(xì)速等，應(yīng)及時(shí)查找原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。（三）瞳孔觀察密切觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反射情況。術(shù)后患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，隨著病情好轉(zhuǎn)，對(duì)光反射逐漸靈敏。若瞳孔出現(xiàn)大小不等、對(duì)光反射消失等情況，提示可能存在腦疝，需立即報(bào)告醫(yī)生并采取緊急措施。（四）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征評(píng)估觀察患者有無頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊咝g(shù)后頭痛較明顯，給予適當(dāng)?shù)闹雇此幬铮⒂^察頭痛的性質(zhì)、程度及變化。同時(shí)，注意患者肢體的肌力、肌張力及感覺情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便調(diào)整治療方案。（五）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)估定期復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)血腫吸收情況及蛛網(wǎng)膜下腔出血的變化。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫清除滿意，蛛網(wǎng)膜下腔出血較術(shù)前有所減少。同時(shí)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，了解患者的血液系統(tǒng)及肝腎功能狀態(tài)，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。四、護(hù)理診斷（一）意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)出血有關(guān)（二）潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)血腫、腦水腫等因素有關(guān)（三）頭痛與蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)（四）有感染的危險(xiǎn)與留置導(dǎo)尿管、氣管插管等侵入性操作有關(guān)（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者意識(shí)不清、不能正常進(jìn)食有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）意識(shí)障礙1.護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分提高。2.護(hù)理措施-密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每1-2小時(shí)進(jìn)行一次GCS評(píng)分，并做好記錄。-保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開，進(jìn)行機(jī)械通氣。-維持有效的循環(huán)血量，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、輸血等治療，保證血壓穩(wěn)定，為腦組織提供充足的血液灌注。-給予患者舒適的體位，床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。（二）潛在并發(fā)癥：腦疝1.護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的早期跡象，采取有效措施預(yù)防腦疝的發(fā)生。2.護(hù)理措施-密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、瞳孔大小不等、對(duì)光反射消失等腦疝前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。-避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如保持大便通暢，避免用力排便；控制癲癇發(fā)作，防止抽搐加重顱內(nèi)壓；避免呼吸道梗阻，及時(shí)吸痰等。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、利尿劑等藥物治療，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（三）頭痛1.護(hù)理目標(biāo)：患者頭痛癥狀減輕，能夠耐受。2.護(hù)理措施-評(píng)估患者頭痛的性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及伴隨癥狀，以便采取針對(duì)性的護(hù)理措施。-為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。-指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解頭痛癥狀。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。若頭痛癥狀持續(xù)不緩解或加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因并進(jìn)行處理。（四）有感染的危險(xiǎn)1.護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染。2.護(hù)理措施-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，如吸痰、導(dǎo)尿、傷口換藥等，要戴無菌手套，防止交叉感染。-保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道管理，定期進(jìn)行氣道濕化、翻身拍背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。-妥善固定導(dǎo)尿管，保持尿道口清潔，定期更換尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。-加強(qiáng)傷口護(hù)理，觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥，如有異常及時(shí)更換。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染的發(fā)生。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍內(nèi)。2.護(hù)理措施-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。-對(duì)于意識(shí)不清的患者，早期給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、豆?jié){、魚湯等，根據(jù)患者的消化情況逐漸增加鼻飼量。-定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如血清白蛋白、血紅蛋白等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。-做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，增進(jìn)患者食欲。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）再出血再出血是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重等癥狀，若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，以明確是否發(fā)生再出血。一旦確診，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療，如再次手術(shù)止血等。（二）腦血管痙攣腦血管痙攣可導(dǎo)致腦缺血、缺氧，加重患者的病情。觀察患者有無頭暈、頭痛、肢體麻木、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的早期跡象。遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液等藥物治療，以緩解腦血管痙攣。同時(shí)，維持血壓穩(wěn)定，保證腦灌注壓。（三）腦積水腦積水是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。定期復(fù)查頭顱CT，觀察腦室系統(tǒng)的變化。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙、步態(tài)不穩(wěn)等腦積水癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)等治療。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬介紹創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血的病因、治療方法及預(yù)后，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。（二）康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等。鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)治療，提高生活自理能力。同時(shí)，告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要堅(jiān)持不懈，以促進(jìn)功能恢復(fù)。（三）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（四）休息與活動(dòng)指導(dǎo)告知患者保證充足的睡眠，避免過度勞累。根據(jù)患者的病情和身體狀況，逐漸增加活動(dòng)量，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（五）出院指導(dǎo)告知患者出院后要按時(shí)服藥，定期復(fù)查。注意觀察自身癥狀，如出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體無力等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者保持樂觀的心態(tài)，積極面對(duì)生活，促進(jìn)身體康復(fù)。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了一系列有效的護(hù)理措施，包括意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、生命體征監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等，同時(shí)注重對(duì)患者的心理護(hù)理和健康教育。經(jīng)過精心護(hù)理，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)狀態(tài)改善，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血患者的護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者早日康