病歷管理規(guī)定一、病歷管理規(guī)定的概述

病歷，作為醫(yī)療機構(gòu)中記錄患者診療過程的重要資料，具有法律效力。病歷管理規(guī)定是對醫(yī)療機構(gòu)病歷管理活動進行規(guī)范，確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和科學(xué)性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的一系列法律法規(guī)和規(guī)范性文件。病歷管理規(guī)定主要包括以下內(nèi)容：病歷的概念、病歷的種類、病歷的書寫要求、病歷的保存與管理、病歷的保密與使用等。通過病歷管理規(guī)定，旨在確保病歷在醫(yī)療活動中發(fā)揮應(yīng)有的作用，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

二、病歷的種類與分類

病歷根據(jù)不同的標準可以分為多種類型，主要包括以下幾種：

1.門診病歷：記錄患者就診過程中的病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。

2.住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等，全面反映患者在住院期間的診療過程。

3.病案首頁：概括患者的基本信息、入院診斷、出院診斷、治療情況、費用等信息。

4.手術(shù)病歷：詳細記錄手術(shù)前的評估、手術(shù)過程、術(shù)后觀察和恢復(fù)情況。

5.診斷病歷：針對特定疾病的診療過程記錄，如糖尿病病歷、高血壓病歷等。

6.特殊病例：包括新生兒病歷、傳染病病歷、職業(yè)病病歷等，具有特殊性質(zhì)的病歷。

7.住院死亡病歷：記錄患者住院期間死亡的原因、診斷、治療過程等。

8.質(zhì)量控制病歷：用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量管理和評審的病歷，包括病歷書寫規(guī)范檢查、病歷質(zhì)量評價等。

每種病歷都有其特定的書寫格式和要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，對各類病歷進行規(guī)范管理，確保病歷的準確性和完整性。

三、病歷的書寫要求

病歷的書寫是醫(yī)療記錄的核心環(huán)節(jié)，其質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療信息的準確性和患者的權(quán)益。以下是病歷書寫的基本要求：

1.客觀真實：病歷內(nèi)容必須客觀反映患者的實際情況，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞真實情況。

2.規(guī)范統(tǒng)一：病歷書寫應(yīng)遵循國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)范和標準，使用統(tǒng)一的病歷格式和術(shù)語。

3.及時完整：病歷應(yīng)在診療過程中及時完成，內(nèi)容應(yīng)完整無遺漏，包括患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施等。

4.簡明扼要：病歷內(nèi)容應(yīng)簡明扼要，避免冗余，突出重點，便于閱讀和理解。

5.邏輯清晰：病歷記錄應(yīng)邏輯清晰，前后一致，便于追溯和分析。

6.簽名確認：病歷書寫完成后，應(yīng)由負責(zé)診療的醫(yī)務(wù)人員簽名確認，以示負責(zé)。

7.字跡清晰：病歷書寫應(yīng)字跡工整，易于辨認，不得使用涂改液或亂涂亂畫。

8.保密原則：病歷內(nèi)容涉及患者隱私，應(yīng)嚴格保密，未經(jīng)患者同意不得隨意泄露。

9.修改規(guī)范：如需修改病歷，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期，不得隨意涂改或覆蓋原內(nèi)容。

10.版面整潔：病歷應(yīng)保持版面整潔，布局合理，便于查閱和管理。

四、病歷的保存與管理

病歷的保存與管理是確保醫(yī)療信息安全和患者隱私的重要環(huán)節(jié)，以下是對病歷保存與管理的具體要求：

1.保存期限：根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，不同類型的病歷有不同的保存期限。例如，門診病歷一般保存15年，住院病歷至少保存30年。

2.保存條件：病歷應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)的環(huán)境中，避免陽光直射、潮濕和高溫，以防病歷損壞。

3.信息化管理：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)逐步實現(xiàn)病歷的信息化管理，利用電子病歷系統(tǒng)對病歷進行存儲、檢索和管理，提高效率。

4.物理安全：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專用的病歷柜或檔案室中，由專人負責(zé)管理，防止丟失、損壞或被非法翻閱。

5.訪問控制：非相關(guān)人員不得隨意查閱病歷，查閱病歷應(yīng)經(jīng)過患者或其法定代理人的同意。

6.復(fù)印與摘抄：如需復(fù)印或摘抄病歷，應(yīng)嚴格按照規(guī)定程序辦理，并注明用途。

7.轉(zhuǎn)診與移交：患者轉(zhuǎn)診或死亡時，應(yīng)將病歷及時、完整地轉(zhuǎn)交給接收醫(yī)療機構(gòu)或家屬。

8.災(zāi)害預(yù)防：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，以防火災(zāi)、水災(zāi)等災(zāi)害導(dǎo)致病歷丟失或損壞。

9.定期檢查：定期對病歷的保存情況進行檢查，確保病歷的完整性和安全性。

10.檔案銷毀：達到保存期限的病歷，應(yīng)按照規(guī)定程序進行銷毀，銷毀前應(yīng)進行核對，確保無誤。

五、病歷的保密與使用

病歷保密是保護患者隱私權(quán)的核心要求，以下是對病歷保密與使用的具體規(guī)定：

1.保密原則：醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員必須遵守病歷保密原則，未經(jīng)患者同意，不得泄露患者病歷中的任何信息。

2.保密范圍：病歷保密范圍包括患者的個人基本信息、病史、診斷、治療、檢查結(jié)果等所有涉及患者隱私的內(nèi)容。

3.使用權(quán)限：病歷僅限于為患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員查閱，其他人員未經(jīng)授權(quán)不得接觸病歷。

4.保密措施：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取技術(shù)和管理措施，確保病歷信息的安全，如設(shè)置電子病歷系統(tǒng)的訪問權(quán)限、物理病歷的存取控制等。

5.特殊情況：在以下特殊情況下，可以依法披露病歷信息：

-患者本人或其法定代理人授權(quán)披露；

-醫(yī)療事故鑒定、保險理賠等需要；

-法律法規(guī)規(guī)定的其他情況。

6.信息傳遞：在必要時傳遞病歷信息時，應(yīng)確保信息傳遞過程中的保密性，避免泄露給無關(guān)人員。

7.教學(xué)與科研：在醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研活動中，使用病歷信息時，必須征得患者或其法定代理人的同意，并確保信息不被公開。

8.患者權(quán)利：患者有權(quán)查詢、復(fù)制自己的病歷，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)提供相關(guān)服務(wù)。

9.法律責(zé)任：違反病歷保密規(guī)定的行為，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括行政處分、刑事責(zé)任等。

10.持續(xù)監(jiān)督：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)持續(xù)監(jiān)督病歷保密的實施情況，對違反保密規(guī)定的行為進行嚴肅處理。

六、病歷的歸檔與整理

病歷的歸檔與整理是醫(yī)療機構(gòu)日常工作中不可或缺的一環(huán)，以下是對病歷歸檔與整理的具體要求：

1.歸檔標準：病歷歸檔應(yīng)遵循國家衛(wèi)生行政部門的歸檔標準和規(guī)范，確保歸檔的病歷符合法律法規(guī)的要求。

2.歸檔時間：病歷應(yīng)在診療活動結(jié)束后，按照規(guī)定的保存期限及時歸檔。

3.歸檔流程：病歷歸檔應(yīng)經(jīng)過以下流程：

-審核病歷的完整性、準確性和規(guī)范性；

-由負責(zé)人員簽字確認；

-按照病歷分類進行整理；

-標注歸檔日期和歸檔編號；

-將病歷放入相應(yīng)的檔案柜或檔案室。

4.歸檔要求：

-紙質(zhì)病歷應(yīng)保持整潔、無損，避免折疊、撕裂或污染；

-電子病歷應(yīng)確保數(shù)據(jù)完整、安全，防止病毒感染或數(shù)據(jù)丟失；

-歸檔的病歷應(yīng)按照時間順序排列，便于查閱和管理。

5.檔案室管理：

-檔案室應(yīng)保持清潔、通風(fēng)，溫度和濕度適宜；

-檔案柜應(yīng)編號，便于查找；

-定期對檔案室進行安全檢查，防止火災(zāi)、水災(zāi)等災(zāi)害；

-對檔案室的鑰匙進行嚴格管理，防止無關(guān)人員進入。

6.查閱服務(wù)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供病歷查閱服務(wù)，方便患者或其法定代理人查閱自己的病歷。

7.查閱流程：查閱病歷應(yīng)經(jīng)過以下流程：

-提出查閱申請；

-進行身份驗證；

-在規(guī)定時間內(nèi)提供查閱服務(wù)；

-查閱完畢后，歸檔原位。

8.整理更新：定期對歸檔的病歷進行整理和更新，確保病歷信息的準確性和時效性。

9.轉(zhuǎn)移與銷毀：在病歷達到保存期限后，按照規(guī)定程序進行轉(zhuǎn)移或銷毀，確保醫(yī)療信息安全。

10.指導(dǎo)與培訓(xùn)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進行病歷歸檔與整理的指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的歸檔意識和操作技能。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)控與評估

病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，對病歷進行質(zhì)量監(jiān)控與評估是確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵措施。以下是病歷質(zhì)量監(jiān)控與評估的具體內(nèi)容：

1.監(jiān)控體系：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，包括監(jiān)控標準、監(jiān)控流程、監(jiān)控方法等。

2.監(jiān)控標準：病歷質(zhì)量監(jiān)控標準應(yīng)參照國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)范和行業(yè)標準，包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等。

3.監(jiān)控方法：病歷質(zhì)量監(jiān)控可通過以下方法進行：

-定期檢查：定期對病歷進行抽查，檢查病歷的書寫質(zhì)量是否符合規(guī)范。

-隨機抽查：對隨機選取的病歷進行詳細檢查，評估病歷的整體質(zhì)量。

-專項檢查：針對特定問題或事件，對相關(guān)病歷進行專項檢查。

4.評估流程：病歷質(zhì)量評估應(yīng)遵循以下流程：

-制定評估計劃：明確評估目的、范圍、時間等。

-組織評估小組：由具有相關(guān)專業(yè)知識和經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員組成評估小組。

-進行現(xiàn)場評估：評估小組對病歷進行現(xiàn)場評估，記錄評估結(jié)果。

-分析評估結(jié)果：對評估結(jié)果進行分析，找出病歷中存在的問題。

5.質(zhì)量改進：針對評估中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定改進措施，包括：

-加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力和質(zhì)量意識。

-完善管理制度：制定或修訂相關(guān)管理制度，規(guī)范病歷書寫行為。

-落實責(zé)任追究：對違反病歷書寫規(guī)范的行為進行責(zé)任追究。

6.持續(xù)改進：病歷質(zhì)量監(jiān)控與評估是一個持續(xù)的過程，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期進行評估，不斷改進病歷質(zhì)量。

7.患者反饋：鼓勵患者對病歷質(zhì)量進行反饋，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真對待患者的意見和建議，及時改進。

8.內(nèi)部審核：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期進行內(nèi)部審核，確保病歷質(zhì)量符合要求。

9.外部評審：醫(yī)療機構(gòu)可邀請外部專家對病歷質(zhì)量進行評審，以獲取更客觀的評價。

10.結(jié)果應(yīng)用：將病歷質(zhì)量監(jiān)控與評估的結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。

八、病歷管理與信息技術(shù)的融合

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，病歷管理與信息技術(shù)的融合已成為提高醫(yī)療效率、保障醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。以下是對病歷管理與信息技術(shù)融合的具體內(nèi)容：

1.電子病歷系統(tǒng)（EMR）的應(yīng)用：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)推廣使用電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的數(shù)字化管理，提高病歷的存儲、檢索和傳輸效率。

2.數(shù)據(jù)標準化：在電子病歷系統(tǒng)中，應(yīng)采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準，確保病歷信息的準確性和一致性。

3.安全與隱私保護：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備嚴格的安全防護措施，保護患者隱私，防止數(shù)據(jù)泄露和篡改。

4.用戶權(quán)限管理：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)對不同用戶設(shè)置不同的訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能查閱和使用病歷信息。

5.互聯(lián)互通：推動電子病歷系統(tǒng)與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)（如檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)等）的互聯(lián)互通，實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享和集成。

6.信息化培訓(xùn)：對醫(yī)務(wù)人員進行信息化培訓(xùn)，提高其對電子病歷系統(tǒng)的使用能力和信息化意識。

7.系統(tǒng)維護與升級：定期對電子病歷系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，適應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展需求。

8.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：建立數(shù)據(jù)備份機制，定期備份電子病歷數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全，并在必要時能夠快速恢復(fù)。

9.系統(tǒng)安全審計：對電子病歷系統(tǒng)的使用進行安全審計，監(jiān)控異常操作，及時發(fā)現(xiàn)和防范安全風(fēng)險。

10.信息技術(shù)支持：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立信息技術(shù)支持團隊，為醫(yī)務(wù)人員提供電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)支持和咨詢服務(wù)。通過病歷管理與信息技術(shù)的融合，醫(yī)療機構(gòu)能夠更好地實現(xiàn)病歷的規(guī)范化管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

九、病歷管理與法律法規(guī)的銜接

病歷管理作為醫(yī)療活動的重要組成部分，與法律法規(guī)的銜接至關(guān)重要。以下是對病歷管理與法律法規(guī)銜接的具體內(nèi)容：

1.法律法規(guī)依據(jù)：病歷管理應(yīng)遵循《中華人民共和國病歷管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷的真實性、完整性和保密性。

2.權(quán)利與義務(wù)：醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)按照法律法規(guī)的要求管理病歷，患者則有權(quán)利獲取自己的病歷信息，并要求保護個人隱私。

3.病歷的法律效力：病歷作為法律文件，具有法律效力，在醫(yī)療糾紛、保險理賠、法律訴訟等場合可以作為證據(jù)使用。

4.保密與隱私保護：病歷管理必須遵守《中華人民共和國個人信息保護法》等相關(guān)法律法規(guī)，保護患者個人信息安全。

5.監(jiān)督與管理：衛(wèi)生行政部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)病歷管理進行監(jiān)督，確保醫(yī)療機構(gòu)遵守相關(guān)法律法規(guī)。

6.違法責(zé)任：醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員如違反病歷管理規(guī)定，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括行政處分、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等。

7.教育與培訓(xùn)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)教育，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷管理的法律意識。

8.患者權(quán)益保護：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立患者投訴渠道，及時處理患者對病歷管理的投訴，保障患者合法權(quán)益。

9.國際合作與交流：在病歷管理方面，積極參與國際合作與交流，借鑒國際先進經(jīng)驗，提高我國病歷管理水平。

10.持續(xù)完善法規(guī)：隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和社會的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)部門應(yīng)持續(xù)關(guān)注病歷管理領(lǐng)域的新情況、新問題，不斷完善相關(guān)法律法規(guī)，以適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境。

十、病歷管理與持續(xù)改進

病歷管理是一個持續(xù)改進的過程，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不斷優(yōu)化管理流程，提升病歷質(zhì)量。以下是對病歷管理與持續(xù)改進的具體內(nèi)容：

1.持續(xù)監(jiān)控：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對病歷進行抽查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。

2.反饋機制：鼓勵醫(yī)務(wù)人員和患者對病歷管理提出意見和建議，建立反饋機制，確保病歷管理不斷優(yōu)化。

3.教育培訓(xùn)：定期對醫(yī)務(wù)人員進行病歷管理相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力和質(zhì)量意識。

4.標準化建設(shè)：不斷完善病歷書寫標準，推動病歷管理的標準化、規(guī)范化。

5.技術(shù)應(yīng)用：利用信息技術(shù)手段，如電子病歷系統(tǒng)、數(shù)據(jù)挖掘等，提高病歷管理的效率和準確