真菌性心包炎的診治及護(hù)理一、前言真菌性心包炎是一種相對(duì)少見但病情嚴(yán)重的疾病，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、化療藥物的廣泛應(yīng)用以及介入治療的開展，其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)。真菌性心包炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較為困難，若不及時(shí)治療，預(yù)后往往較差。作為醫(yī)護(hù)人員，深入了解真菌性心包炎的診治及護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)于提高患者的救治成功率、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。二、病例介紹患者，男性，45歲，因“反復(fù)發(fā)熱、胸痛1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃-39℃之間，伴有胸痛，為持續(xù)性鈍痛，位于心前區(qū)，無放射痛，同時(shí)伴有咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰。在外院給予抗感染治療（具體藥物不詳），效果不佳。既往有白血病病史3年，一直在接受化療。入院查體：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及瘀斑。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞2.0×10?/L，血紅蛋白70g/L，血小板50×10?/L。血培養(yǎng)多次陰性，痰培養(yǎng)提示白色念珠菌生長(zhǎng)。心臟超聲提示心包積液?？紤]患者為真菌性心包炎，收入我科進(jìn)一步診治。三、護(hù)理評(píng)估1.一般情況評(píng)估-密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，了解其變化趨勢(shì)。患者入院時(shí)體溫38.5℃，持續(xù)發(fā)熱提示病情未得到有效控制，需持續(xù)關(guān)注。-評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)，患者神志清楚，但因長(zhǎng)期患病及發(fā)熱，精神略顯萎靡。-觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，患者存在貧血貌，血紅蛋白70g/L，提示營(yíng)養(yǎng)狀況較差，這可能影響患者的恢復(fù)能力。2.癥狀評(píng)估-詳細(xì)詢問患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解因素?；颊咝赝礊槌掷m(xù)性鈍痛，位于心前區(qū)，這與心包炎導(dǎo)致的心包臟層和壁層摩擦有關(guān)。-了解患者發(fā)熱的規(guī)律，包括發(fā)熱的時(shí)間、熱峰及熱型?；颊唧w溫波動(dòng)在38℃-39℃之間，呈弛張熱型，這可能與真菌毒素的釋放及感染未得到有效控制有關(guān)。-詢問患者咳嗽、咳痰的情況，患者咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰，需進(jìn)一步觀察痰液的量、顏色及性狀變化，以判斷是否合并其他感染。3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估-關(guān)注患者的血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)變化。患者白細(xì)胞2.0×10?/L，提示白細(xì)胞減少，這與白血病化療后骨髓抑制有關(guān)，同時(shí)也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。血紅蛋白70g/L提示貧血，血小板50×10?/L提示血小板減少，這些指標(biāo)均影響患者的凝血功能及機(jī)體的抵抗力。-分析血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查結(jié)果。痰培養(yǎng)提示白色念珠菌生長(zhǎng)，為診斷真菌性心包炎提供了重要依據(jù)，但需進(jìn)一步評(píng)估是否存在其他部位的真菌感染。心臟超聲提示心包積液，需密切觀察積液量的變化及心包積液對(duì)心臟功能的影響。四、護(hù)理診斷1.體溫過高：與真菌性心包炎導(dǎo)致的感染有關(guān)。2.胸痛：與心包炎癥刺激有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與白血病化療后骨髓抑制、長(zhǎng)期患病消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染性休克、心包填塞：與病情嚴(yán)重及機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者體溫恢復(fù)正常。-患者胸痛癥狀緩解。-患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)有所上升。-患者未發(fā)生感染性休克、心包填塞等并發(fā)癥。2.護(hù)理措施-降溫護(hù)理-密切觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，同時(shí)觀察熱型及伴隨癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。-當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如用溫水擦拭患者的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，通過水分蒸發(fā)帶走熱量，降低體溫。-必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如使用對(duì)乙酰氨基酚等，但需注意用藥劑量及用藥時(shí)間，避免過量用藥導(dǎo)致肝腎功能損害。-胸痛護(hù)理-指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解胸痛癥狀。-與患者溝通，分散其注意力，減輕疼痛帶來的焦慮。對(duì)于疼痛較劇烈的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬等，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-密切觀察胸痛的變化，如胸痛程度是否加重、有無放射痛等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包炎病情進(jìn)展，如是否合并心包積液量增加或出現(xiàn)心包填塞等情況。-營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。-給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力。對(duì)于食欲不佳的患者，可采取少食多餐的方式，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。-遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正患者的負(fù)氮平衡，促進(jìn)患者康復(fù)。-病情觀察護(hù)理-密切觀察患者的生命體征變化，尤其是血壓、心率、呼吸的變化。若患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸急促等情況，提示可能發(fā)生感染性休克或心包填塞，需立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。-觀察心包積液量的變化，定期復(fù)查心臟超聲。若心包積液量持續(xù)增加，或出現(xiàn)心包填塞的癥狀，如頸靜脈怒張、奇脈、肝大、腹水等，需及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流等治療。-觀察患者有無其他部位感染的跡象，如口腔黏膜有無潰瘍、肺部有無啰音變化、切口有無紅腫滲液等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的感染源。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.感染性休克-密切觀察患者的生命體征，若患者出現(xiàn)血壓下降（收縮壓低于90mmHg）、心率加快（大于120次/分）、呼吸急促（大于20次/分）、面色蒼白、四肢濕冷等癥狀，提示可能發(fā)生感染性休克。-立即建立兩條以上靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑給予晶體液和膠體液，如生理鹽水、乳酸林格液、羥乙基淀粉等，以糾正休克引起的組織低灌注和缺氧。-遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，維持血壓穩(wěn)定。密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量。-給予患者保暖，但避免局部加溫過高，以免皮膚血管擴(kuò)張，加重休克。2.心包填塞-密切觀察患者的心前區(qū)疼痛、呼吸困難、頸靜脈怒張、奇脈等癥狀。若患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛加劇、呼吸困難進(jìn)行性加重、頸靜脈明顯怒張、脈搏細(xì)速、血壓下降、奇脈等表現(xiàn)，提示心包填塞可能。-立即通知醫(yī)生，做好心包穿刺引流的準(zhǔn)備工作。協(xié)助患者取半臥位或坐位，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。-心包穿刺引流過程中，密切觀察患者的生命體征及反應(yīng)，如有無面色蒼白、頭暈、心慌等不適，防止穿刺過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、出血等。穿刺后，妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬講解真菌性心包炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法，使他們對(duì)疾病有全面的了解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。-告知患者發(fā)熱、胸痛等癥狀與疾病的關(guān)系，讓患者及家屬學(xué)會(huì)觀察病情變化，如體溫、胸痛程度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者及家屬合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。強(qiáng)調(diào)高蛋白、高熱量、富含維生素飲食的重要性，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等食物。-告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)，影響營(yíng)養(yǎng)吸收。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)-囑咐患者保證充足的休息，避免勞累。根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量。在病情急性期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，待病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)進(jìn)行床邊活動(dòng)，如坐起、床邊站立等，逐漸過渡到室內(nèi)活動(dòng)、室外活動(dòng)。-告知患者活動(dòng)過程中如有不適，如心慌、氣短、胸痛等，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.用藥指導(dǎo)-向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，讓他們了解藥物治療的重要性，提高用藥依從性。-囑咐患者按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便調(diào)整治療方案。5.出院指導(dǎo)-告知患者出院后仍需注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免感染。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心臟超聲等指標(biāo)，了解病情恢復(fù)情況。-囑咐患者按醫(yī)囑繼續(xù)服用抗真菌藥物，不得擅自停藥，完成足療程治療。如有發(fā)熱、胸痛等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過對(duì)該例真菌性心包炎患者的護(hù)理，我們深刻認(rèn)識(shí)到真菌性心包炎診治及護(hù)理的復(fù)雜性和重要性。在護(hù)理過程中，我們?nèi)嬖u(píng)估患者的病情，制定合理的護(hù)理計(jì)劃，采取有效的護(hù)理措施，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，提高患者及家屬