外科病歷護(hù)理常規(guī)演講人：日期:目錄CATALOGUE02術(shù)中護(hù)理配合規(guī)范03術(shù)后護(hù)理觀察重點(diǎn)04病歷文書管理規(guī)范05感染控制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)06特殊患者護(hù)理要點(diǎn)01術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備常規(guī)01術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備常規(guī)PART生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等。01病情評(píng)估了解病人的既往病史、過敏史、手術(shù)史、用藥史等。02營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、皮膚、肌肉、脂肪等。03心理狀況評(píng)估病人的心理狀態(tài)，如焦慮、恐懼、緊張等。04術(shù)前全面評(píng)估要點(diǎn)手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范使用不褪色的標(biāo)記筆或標(biāo)記器在手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。標(biāo)記方法包括手術(shù)切口、手術(shù)部位左右、手術(shù)器械等。標(biāo)記內(nèi)容在手術(shù)前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記。核對(duì)確認(rèn)術(shù)前宣教核心內(nèi)容術(shù)前準(zhǔn)備告知病人術(shù)前需要進(jìn)行的各項(xiàng)準(zhǔn)備，如禁食、禁水、備皮、灌腸等。01手術(shù)過程簡(jiǎn)要介紹手術(shù)過程，讓病人了解手術(shù)的目的、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。02術(shù)后護(hù)理告知病人術(shù)后需要注意的事項(xiàng)，如體位、飲食、傷口護(hù)理、疼痛管理等。03心理支持給予病人心理支持和鼓勵(lì)，緩解病人的焦慮和恐懼情緒。0402術(shù)中護(hù)理配合規(guī)范PART無(wú)菌操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室環(huán)境手術(shù)器械手術(shù)人員患者保護(hù)確保手術(shù)室空氣凈化，符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。所有手術(shù)器械必須嚴(yán)格滅菌，確保無(wú)菌操作。手術(shù)人員需進(jìn)行嚴(yán)格的消毒和無(wú)菌操作，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套和口罩。確保患者手術(shù)部位清潔，使用無(wú)菌單覆蓋，避免交叉感染。心率持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。01呼吸監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率和深度，確保呼吸道通暢。02血壓定期測(cè)量患者血壓，維持血壓在正常范圍。03體溫監(jiān)測(cè)患者體溫，避免低體溫或過高體溫對(duì)手術(shù)的影響。04生命體征監(jiān)測(cè)頻率術(shù)中異常情況記錄記錄出血部位、出血量及止血措施，以便術(shù)后處理。出血情況記錄患者術(shù)中出現(xiàn)的任何生命體征異常，如心率失常、呼吸困難等。生命體征異常記錄手術(shù)器械出現(xiàn)的故障或異常情況，如斷裂、失靈等。器械問題記錄其他異常情況，如藥物反應(yīng)、意外損傷等，以便術(shù)后總結(jié)和改進(jìn)。其他異常情況03術(shù)后護(hù)理觀察重點(diǎn)PART生命體征評(píng)估監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓、體溫等生命體征指標(biāo)，記錄并對(duì)比術(shù)前數(shù)據(jù)。傷口情況評(píng)估觀察傷口敷料是否清潔、干燥，有無(wú)滲血、滲液，傷口是否紅腫、疼痛。神經(jīng)功能評(píng)估評(píng)估患者四肢活動(dòng)、感覺及反射功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。疼痛程度評(píng)估詢問患者疼痛部位、性質(zhì)、程度，并采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后首次評(píng)估要求管路維護(hù)操作規(guī)范引流管護(hù)理保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察引流液的顏色、量和性狀。尿管護(hù)理定期更換尿管，保持尿道口清潔，鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防尿路感染。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理定期更換敷料，消毒穿刺部位，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。鼻胃管護(hù)理保持鼻胃管通暢，固定穩(wěn)妥，防止脫出，定期沖洗以防堵塞。并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)出血傾向呼吸困難感染跡象尿潴留與腎衰竭密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如傷口滲血、嘔血、便血等。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，觀察傷口及引流物有無(wú)異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。評(píng)估患者呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難、氣促等癥狀，應(yīng)立即采取措施。關(guān)注患者尿量變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留，預(yù)防腎衰竭的發(fā)生。04病歷文書管理規(guī)范PART護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性完整性規(guī)范性及時(shí)性確保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性，記錄內(nèi)容必須與患者實(shí)際情況相符，避免主觀臆斷或猜測(cè)。護(hù)理記錄應(yīng)全面反映患者的病情、治療、護(hù)理及康復(fù)情況，不得遺漏重要信息。護(hù)理記錄應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和病歷書寫規(guī)范，字跡清晰、表述準(zhǔn)確、無(wú)涂改。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)書寫，對(duì)于病情變化、特殊治療及護(hù)理操作等應(yīng)隨時(shí)記錄。醫(yī)囑執(zhí)行簽核流程醫(yī)囑確認(rèn)接到醫(yī)囑后，需由兩名護(hù)士獨(dú)立核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。02040301特殊情況處理對(duì)于模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生詢問，明確后方可執(zhí)行。簽核程序執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，需在醫(yī)囑單上簽注執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者姓名及執(zhí)行過程中的相關(guān)情況。醫(yī)囑執(zhí)行后核查執(zhí)行醫(yī)囑后，需再次核對(duì)患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容及執(zhí)行情況，確保無(wú)誤。歸檔完整性核查病歷完整性歸檔前需檢查病歷的完整性，確保各項(xiàng)記錄、報(bào)告、醫(yī)囑等齊全。01規(guī)范性審查對(duì)病歷的書寫格式、內(nèi)容規(guī)范等進(jìn)行全面檢查，確保符合病歷管理要求。02數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性核對(duì)病歷中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，無(wú)虛假或矛盾信息。03歸檔順序按照規(guī)定的歸檔順序整理病歷資料，確保歸檔的條理性和可追溯性。0405感染控制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)PART手衛(wèi)生分級(jí)要求6px6px6px進(jìn)行手衛(wèi)生，確保手部無(wú)污染物。接觸患者前再次進(jìn)行手衛(wèi)生，防止交叉感染。接觸患者后進(jìn)行外科手消毒，殺滅手部暫居菌和減少常居菌。無(wú)菌操作前010302進(jìn)行手衛(wèi)生，避免環(huán)境污染。接觸患者周圍環(huán)境后04消毒隔離實(shí)施流程空氣消毒物體表面消毒醫(yī)療器械消毒患者隔離定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通；采用空氣凈化器或紫外線燈進(jìn)行空氣消毒。采用濕式清掃，擦拭物體表面；使用含氯消毒液或醫(yī)用酒精進(jìn)行消毒。使用高壓蒸汽滅菌法、化學(xué)浸泡法等進(jìn)行醫(yī)療器械的消毒和滅菌。將感染患者與非感染患者隔離，采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。感染性廢物包括患者的血液、體液、排泄物等，需放入專用黃色垃圾袋內(nèi)，進(jìn)行無(wú)害化處理。損傷性廢物如針頭、刀片等銳器，需放入防刺穿的容器內(nèi)，統(tǒng)一回收處理。藥物性廢物過期、淘汰、變質(zhì)的藥物需進(jìn)行無(wú)害化處理，避免對(duì)環(huán)境造成污染?；瘜W(xué)性廢物如消毒劑、化學(xué)試劑等，需按照相關(guān)要求進(jìn)行處理，防止泄漏和擴(kuò)散。醫(yī)療廢物分類處置06特殊患者護(hù)理要點(diǎn)PART高齡患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面評(píng)估對(duì)高齡患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括身體、心理、社會(huì)等方面，確定護(hù)理需求。01生理評(píng)估評(píng)估患者的生理功能，如活動(dòng)能力、自理能力、感知能力等，確保安全。02病史評(píng)估了解患者的既往病史、用藥史、過敏史等，為護(hù)理提供重要依據(jù)。03心理評(píng)估評(píng)估患者的心理狀態(tài)，如焦慮、抑郁等，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。04危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估患者病情，制定轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備好必需的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，如急救藥品、氧氣、吸引器等。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備準(zhǔn)備確保轉(zhuǎn)運(yùn)人員熟悉患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)流程和應(yīng)急措施。轉(zhuǎn)運(yùn)人員培訓(xùn)010302轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和病情變化，及時(shí)采取措施。轉(zhuǎn)運(yùn)過程監(jiān)測(cè)04術(shù)后譫妄干預(yù)方案譫妄評(píng)估環(huán)