第一篇總論第一章緒論（不考）第二章藥物代謝動(dòng)力學(xué)（選擇、要求會(huì)用、比如解離型和非解離型）一、藥動(dòng)學(xué)相關(guān)概念1、藥物代謝動(dòng)力學(xué)（藥動(dòng)學(xué)）機(jī)體對(duì)藥物的處置的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，包括藥物在體內(nèi)的吸收A、分布B、代謝M和排泄E過程。機(jī)體對(duì)藥物的處置，即藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程又稱為ADME過程。2、pKa△（1）藥物的解離度：臨床上大多化合物是弱酸性或弱堿性的有機(jī)化合物，在溶液中以非解離型和解離型存在。解離型脂溶性小，極性大，不易簡(jiǎn)單擴(kuò)散。非解離型相反，因此通常只有非解離型可以簡(jiǎn)單擴(kuò)散透過生物膜，解離型難通過，被限制在膜的一側(cè)，稱為離子障現(xiàn)象。（2）pKa是解離常數(shù)Ka的負(fù)對(duì)數(shù)，表示酸的強(qiáng)度，pKa越小酸性越強(qiáng)。（3）藥物所在體液PH的微小改變可以顯著改變藥物的解離度，影響藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)。弱酸性藥物在酸性環(huán)境中非解離型比較多，容易透過生物膜。3、首過效應(yīng)△√（要知道）首過效應(yīng)，又稱為首過消除，是指某些藥物口服后首次通過腸壁或肝臟時(shí)被代謝酶代謝，使進(jìn)入體循環(huán)的有效藥量減少的現(xiàn)象。首過效應(yīng)主要取決于腸粘膜及肝臟代謝酶活性，劑量依賴性，增加劑量是克服首過效應(yīng)的辦法，但僅適用于治療指數(shù)高的藥物，否則容易有毒性反應(yīng)。4、血漿蛋白結(jié)合率△/藥物血漿蛋白結(jié)合的主要特點(diǎn)√（選擇）（1）藥物進(jìn)入血液循環(huán)，與血漿蛋白結(jié)合，變成結(jié)合型藥物，未結(jié)合的是游離型藥物。結(jié)合型大妨礙轉(zhuǎn)運(yùn)，無藥理活性，游離型有藥理活性。（2）藥物與血漿蛋白結(jié)合量取決于游離型藥物的量、藥物與血漿蛋白的親和力、血漿蛋白的濃度。（3）藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力，用血漿蛋白結(jié)合率表示（血漿中結(jié)合型藥物濃度與總藥物濃度的比值）（4）藥物血漿蛋白結(jié)合特點(diǎn)：①飽和性。當(dāng)藥物與血漿蛋白結(jié)合達(dá)到飽和以后，再繼續(xù)增加藥物劑量，游離型藥物迅速增加，使藥物作用增強(qiáng)或發(fā)生明顯毒副反應(yīng)。②競(jìng)爭(zhēng)性抑制現(xiàn)象。藥物與血漿蛋白的結(jié)合位點(diǎn)相對(duì)穩(wěn)定，聯(lián)合用藥時(shí)，不同藥物與血漿蛋白的結(jié)合可能會(huì)發(fā)生相互競(jìng)爭(zhēng)，使其中某些藥物游離型增加，藥理作用增強(qiáng)而出現(xiàn)中毒反應(yīng)。5、藥物的代謝（√重點(diǎn)內(nèi)容，因?yàn)榍八帲?）藥物代謝是藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，又稱為生物轉(zhuǎn)化。（2）藥物的代謝方式：Ⅰ相反應(yīng)和Ⅱ相反應(yīng)。Ⅰ相反應(yīng)是引入新的基團(tuán)或除去原有小基團(tuán)的官能團(tuán)反應(yīng)，包括氧化、還原、水解等。Ⅱ相反應(yīng)為結(jié)合反應(yīng)，是藥物或Ⅰ相代謝反應(yīng)產(chǎn)物和體內(nèi)某些內(nèi)源性小分子結(jié)合的反應(yīng)，如葡糖醛酸結(jié)合、硫酸結(jié)合。（3）藥物代謝酶：專一性酶和非專一性酶。專一性酶如膽堿酯酶，只能轉(zhuǎn)化乙酰膽堿。非專一性酶是混合功能氧化酶系統(tǒng)，簡(jiǎn)稱肝微粒體酶，最主要的是細(xì)胞色素P450（CYP450），存在肝臟中肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上。（4）代謝的影響因素，見13（4）6、藥物的排泄與藥物代謝統(tǒng)稱為藥物消除。大多數(shù)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)排出，少量主動(dòng)，如青霉素。7、半衰期（t1/2）△√半衰期(t1/2)又稱消除半衰期，是指藥物在體內(nèi)的量或血藥濃度下降到一半需要的時(shí)間，是表述藥物消除快慢的重要參數(shù)。8、表觀分布容積△表觀分布容積（Vd）是指藥物在體內(nèi)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)，體內(nèi)藥物總量按血藥濃度分布所需體液的總體積。表觀分布容積主要反映藥物在體內(nèi)分布的程度，其大小取決于藥物的脂溶性、膜通透性、組織分配系數(shù)及藥物與血漿蛋白結(jié)合率等因素。其意義：計(jì)算出達(dá)到期望血漿濃度時(shí)的給藥劑量；推測(cè)藥物在體內(nèi)的分布程度和組織中的攝取程度。式中D為體內(nèi)藥量，C為血藥濃度。9、生物利用度（F）△√（知道絕對(duì)和相對(duì)，意義和穩(wěn)態(tài)）（1）概念：生物利用度指藥物活性成分從制劑中釋放并被吸收進(jìn)入血液循環(huán)的程度和速度。通常吸收程度用（AUC）表示，吸收速度以用藥后達(dá)到最高血藥濃度的時(shí)間即達(dá)峰時(shí)間（Tmax）來表示。（2）分為相對(duì)利用度和絕對(duì)利用度。絕對(duì)生物利用度：指靜脈注射藥物的生物利用度是100％，血管外途徑給藥（e.v.）時(shí)的AUC值與靜脈注射（i.v.）時(shí)的AUC值的比值。相對(duì)生物利用度：指在同一給藥量、同一給藥途徑下不同制劑的AUC的比值。（3）意義：生物利用度是評(píng)價(jià)藥物制劑質(zhì)量及藥物安全性、有效性的重要指標(biāo)。10、清除率(Cl)△清除率是指在單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體能將相當(dāng)于多少體積血液中的藥物完全清除，即單位時(shí)間內(nèi)從體內(nèi)消除的藥物的表觀分布容積。11、穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css)△√（要會(huì)算，經(jīng)過多少時(shí)間達(dá)到一個(gè)穩(wěn)態(tài)）穩(wěn)態(tài)血藥濃度：隨著給藥次數(shù)增加，體內(nèi)總藥量的蓄積率逐漸減慢，直至在給藥間隔內(nèi)消除的藥量等于給藥劑量，從而達(dá)到平衡，這時(shí)的血藥濃度等于穩(wěn)態(tài)血藥濃度，又稱坪值。假定按半衰期給藥，經(jīng)過相當(dāng)于5個(gè)半衰期以后的血藥濃度基本達(dá)到穩(wěn)態(tài)。達(dá)到Css的時(shí)間僅決定于半衰期，但劑量和給藥間隔可以影響。劑量大，Css高；劑量小，Css低。12、肝腸循環(huán)△由膽汁排入十二指腸的藥物可從糞便排泄出體外，但也有的藥物再經(jīng)腸黏膜上皮細(xì)胞吸收，經(jīng)門靜脈入肝，重新進(jìn)入體循環(huán)，這個(gè)反復(fù)循環(huán)的過程就稱為肝腸循環(huán)。二、問答13、藥物在體內(nèi)的過程及其影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的因素（1）藥物在體內(nèi)的過程：藥物先從給藥部位被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，然后隨血流分布到靶器官，在肝臟等器官或組織中發(fā)生代謝，代謝產(chǎn)物及部分藥物可經(jīng)腎臟或膽汁等途徑排泄到體外。藥物必須通過生物膜后才能進(jìn)行吸收、分布等體內(nèi)過程。（2）影響藥物吸收的因素：藥物的理化性質(zhì)（脂溶性、解離度、分子量）、劑型（劑型釋放藥物的速度和數(shù)量）、給藥途徑、機(jī)體因素（胃腸內(nèi)PH、胃排空速度和腸蠕動(dòng)，胃腸內(nèi)容物、首過效應(yīng)、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體）（3）影響藥物分布的因素：藥物的理化性質(zhì)（脂溶性、解離度、分子量）、器官血流量與膜的通透性、血漿蛋白結(jié)合率、藥物與組織的親和力、生理屏障（細(xì)胞膜屏障：血腦屏障、胎盤屏障、血眼屏障）、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體（4）影響藥物代謝的因素：生理因素、病理因素、環(huán)境因素1）生理因素：①種屬：同一種藥物在不同物種的代謝存在種屬差異。②種族：藥物代謝在人群中存在明顯的個(gè)性差異。③年齡④性別2）病理因素：疾病狀態(tài)會(huì)影響，其中肝臟疾病是影響藥物代謝的最主要病理因素。3）環(huán)境因素：環(huán)境中存在的物質(zhì)可以使肝藥酶活性增強(qiáng)或減弱，改變藥物和代謝產(chǎn)物的濃度，進(jìn)而影響藥物作用的強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間。代謝環(huán)節(jié)的藥物相互作用（DDI）①酶誘導(dǎo)作用△√：某些化學(xué)物質(zhì)可以提高肝藥酶的活性，使藥物代謝加快，該現(xiàn)象稱為酶誘導(dǎo)。酶誘導(dǎo)作用可以加速藥物的代謝，縮短藥物的半衰期、降低其血藥濃度以及增加其代謝產(chǎn)物濃度，使藥物治療效果降低。但是對(duì)于前藥，酶誘導(dǎo)可以使其活性代謝產(chǎn)物增加，從而增強(qiáng)治療效果；對(duì)于產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物的藥物，會(huì)增加毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。誘導(dǎo)藥：苯巴比妥、地塞米松、利福平②酶抑制作用△√：某些化學(xué)反應(yīng)能抑制肝藥酶的活性，使藥物代謝減慢，該現(xiàn)象為酶抑制。酶抑制作用可以減慢藥物的代謝，延長(zhǎng)藥物的半衰期、升高血藥濃度及減少其代謝產(chǎn)物濃度，從而增強(qiáng)藥物的治療效果或毒性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的毒性反應(yīng)。但是，對(duì)于在體內(nèi)活化的前藥，減弱治療效果。抑制藥：孕二烯酮、紅霉素。14、藥物消除動(dòng)力學(xué)：一級(jí)消除動(dòng)力學(xué)與零級(jí)消除動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)異同是什么（1）一級(jí)速率過程（一級(jí)動(dòng)力學(xué)過程/線性速率過程）：指藥物在體內(nèi)某部位的轉(zhuǎn)運(yùn)速率與該部位的藥物量或濃度的一次方成正比，即單位時(shí)間內(nèi)藥物濃度按恒定比例消除。（2）零級(jí)速率過程（零級(jí)動(dòng)力學(xué)過程）：藥物自某部位的轉(zhuǎn)運(yùn)速率與該部位的藥物量或濃度的零次方成正比。藥物在體內(nèi)以恒定的速率消除，即不論血漿濃度高低，單位時(shí)間內(nèi)消除的藥物量不變，而單位時(shí)間內(nèi)消除的藥物百分率隨時(shí)間改變。零級(jí)消除動(dòng)力學(xué)通常是由于體內(nèi)消除藥物的能力達(dá)到飽和所致。（3）米-曼速率過程：是包括一級(jí)和零級(jí)動(dòng)力學(xué)的混合動(dòng)力學(xué)過程。該過程在低藥物濃度時(shí)是一級(jí)，高藥物濃度時(shí)是零級(jí)。零級(jí)動(dòng)力學(xué)過程和米-曼速率過程是非線性動(dòng)力學(xué)過程，劑量依賴性速率過程。第三章藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（選擇、要求會(huì)用）1.不良反應(yīng)：指藥物在治療量的作用下發(fā)生的對(duì)人體有害的和意想不到的反應(yīng)。①副作用：應(yīng)用治療量藥物后出現(xiàn)的與治療無關(guān)的反應(yīng)。②毒性反應(yīng)：在用藥劑量大或用藥時(shí)間過長(zhǎng)情況下發(fā)生的機(jī)體組織、器官以器質(zhì)性損傷為主的嚴(yán)重不良反應(yīng)。③過敏反應(yīng)：藥物（有時(shí)可能是雜質(zhì)）作為抗原或半抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)引起生理功能障礙或組織損傷，稱為過敏反應(yīng)④基因毒性：藥物、化合物、放射線對(duì)基因的直接影響，可發(fā)生致畸、致突變、致癌作用。⑤藥物依賴性：，某些麻醉藥品或精神藥品在患者連續(xù)使用后能產(chǎn)生依賴性，表現(xiàn)為對(duì)該類藥繼續(xù)使用的欲望。分為軀體依賴性和精神依賴性藥物作用的兩重性：指藥物的治療作用與不良反應(yīng)有時(shí)根據(jù)治療目的不同而互換的現(xiàn)象2.受體的特性：特異性、飽和性、高親和性、可逆性3.受體的向下調(diào)節(jié)：指具有絡(luò)氨酸激酶活性的受體在激動(dòng)劑作用后發(fā)生細(xì)胞內(nèi)吞而數(shù)目降低的現(xiàn)象4.競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑：指能與受體有親和力但不產(chǎn)生受體激動(dòng)效應(yīng)的可以阻止激動(dòng)劑與受體結(jié)合的藥物。最大效應(yīng)（Emax）不變，激動(dòng)劑濃度-效應(yīng)曲線平行右移非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑：指結(jié)合到受體蛋白上與激動(dòng)劑結(jié)合位點(diǎn)不同的部位，阻止激動(dòng)劑引起受體激動(dòng)的藥物。最大效應(yīng)（Emax）下降，也引起右移5.量反應(yīng)關(guān)系：隨藥物劑量變化而產(chǎn)生的效應(yīng)變化。效價(jià)：藥物產(chǎn)生最大效應(yīng)一半時(shí)所需的劑量或濃度（EC50），也稱效價(jià)濃度，其數(shù)值越小則強(qiáng)度越大。效能：藥物產(chǎn)生的最大效應(yīng)，有時(shí)也稱最大效能6.質(zhì)反應(yīng)的量-效關(guān)系：人群中對(duì)一個(gè)給定劑量的藥物產(chǎn)生質(zhì)反應(yīng)的比例。半數(shù)有效量ED50：引起50%效應(yīng)(最大反應(yīng)/陽性率)的劑量半數(shù)致死量LD50：引起50%動(dòng)物死亡的劑量治療指數(shù)：半數(shù)致死量與半數(shù)有效量的比值7.耐受性：指在連續(xù)用藥過程中，藥物的藥效逐漸減弱，需要加大劑量才能顯效的現(xiàn)象耐藥性：在化學(xué)治療中，病原體或腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性降低的現(xiàn)象8.受體調(diào)節(jié)——受體與配體作用過程中，受體數(shù)目和親和力的變化。（1）根據(jù)受體調(diào)節(jié)的效果分類：向下調(diào)節(jié)和向上調(diào)節(jié)。（2）根據(jù)被調(diào)節(jié)的受體種類是否相同分類：同種調(diào)節(jié)和異種調(diào)節(jié)。同種調(diào)節(jié)：配體作用于其特異性受體，使自身的受體發(fā)生變化。異種調(diào)節(jié)：配體作用于其特異性受體，對(duì)另一種受體產(chǎn)生的調(diào)節(jié)作用。第二篇外周神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)第四章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)概論（選擇）1.傳出神經(jīng)的分類2.乙酰膽堿（1）合成：膽堿從細(xì)胞外由鈉依賴性載體主動(dòng)攝入胞質(zhì)中，此攝取過程為乙酰膽堿合成的限速因素。（2）儲(chǔ)存：囊泡中。（3）釋放：胞裂外排。（4）消除：乙酰膽堿酯酶水解。3.去甲腎上腺素（1）合成：酪氨酸羥化酶是合成限速酶。（2）儲(chǔ)存：囊泡（同ACh）。（3）釋放：胞裂外排（同ACh）。（4）消除：突觸間隙中的NA通過攝取和降解兩種方式消失。攝取是其主要消失方式。①攝取1（uptake1）：釋放到間隙的NA大部分被突觸前膜單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體主動(dòng)攝取到囊泡內(nèi)儲(chǔ)存。少部分未進(jìn)入囊泡，可被胞質(zhì)中的線粒體膜上的MAO破壞。②攝取2（uptake2）：心肌、平滑肌、肝臟等非神經(jīng)組織攝取NA，攝取的NA很快被細(xì)胞內(nèi)COMT和MAO代謝。4.受體分布及效應(yīng)（1）膽堿受體（2）腎上腺素受體和多巴胺受體5.總結(jié)（1）作用于膽堿能神經(jīng)的藥物（2）作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)的藥物第五章作用于膽堿神經(jīng)系統(tǒng)的藥物1.毛果蕓香堿對(duì)眼的作用（選擇）【藥理作用】直接作用于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器官的M受體，尤其對(duì)眼和腺體作用較明顯。眼：縮瞳、降低眼壓、調(diào)節(jié)痙攣【臨床應(yīng)用】（1）青光眼：毛果蕓香堿（濃度<2%）滴眼用于治療閉角型青光眼。（2）虹膜炎：與擴(kuò)瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體粘連?！静涣挤磻?yīng)】過量可出現(xiàn)類似毒蕈堿中毒的癥狀，可用阿托品解救。2.M受體拮抗藥【藥理作用】【臨床應(yīng)用】（選擇）解痙：解除平滑肌痙攣，緩解各種內(nèi)臟絞痛。眼科：治療虹膜睫狀體炎；驗(yàn)光、檢查眼底。全身麻醉前給藥：減少呼吸道腺體和唾液腺的分泌，防止分泌物吸入呼吸道而引起吸入性肺炎。還可用于嚴(yán)重盜汗和流涎癥等治療。治療緩慢型心律失常：解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，治療緩慢型心律失常。但劑量需謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)，過低可導(dǎo)致心動(dòng)過緩，過大可引起心率加快，引起心室顫動(dòng)?？剐菘耍焊腥舅碌闹卸拘孕菘耍纳莆⒀h(huán)。解毒：解救有機(jī)磷酸酯類中毒，通過拮抗M受體而阻斷過量乙酰膽堿和毒扁豆堿的效應(yīng)。【中毒解救】成人中毒量5～10mg，致死量80～130mg；兒童致死量約為10mg。解救方式：①輕度中毒——洗胃、導(dǎo)瀉以排出消化道內(nèi)殘存藥物，同時(shí)維持呼吸、循環(huán)功能，并靜脈注射毒扁豆堿；②嚴(yán)重中毒——用鎮(zhèn)靜藥或抗驚厥藥對(duì)抗中樞興奮癥狀，人工呼吸或吸氧減緩呼吸抑制。物理療法如冰袋及乙醇擦浴，降低患者體溫，此方法對(duì)兒童阿托品中毒尤為重要。東莨菪堿（對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用更強(qiáng)）山莨菪堿：（松弛平滑肌，解除血管平滑肌痙攣，改善微循環(huán)障礙的作用突出；臨床主要用于中毒性休克的治療；也用于內(nèi)臟平滑肌絞痛、眩暈癥、血管神經(jīng)性頭痛等；止泌、散瞳作用弱；中樞興奮作用弱；副作用少，毒性較低。）3.常用易逆性抗膽堿酯酶藥——新斯的明（neostigmine）【藥理作用】抑制AChE活性，使乙酰膽堿（ACh）↑↑。4.難逆性抗膽堿酯酶藥——有機(jī)磷酸酯類【解救原則】（選擇）1.清除毒物脫離有毒環(huán)境；清洗皮膚；洗胃；導(dǎo)瀉。2.應(yīng)用特效解毒藥（1）必須及早、足量、反復(fù)注射阿托品，達(dá)“阿托品化”?！鞍⑼衅坊钡闹饕憩F(xiàn)：瞳孔較前散大、皮膚干燥、顏面潮紅、意識(shí)障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒等。（2）必須與乙酰膽堿酯酶復(fù)活藥合用。（3）對(duì)癥治療：吸氧、人工呼吸、輸液、用升壓藥及抗驚厥藥等。5.膽堿酯酶復(fù)活藥：能恢復(fù)被有機(jī)磷酸酯類抑制的乙酰膽堿酯酶活性的藥物。氯解磷定：主要用于中度和重度有機(jī)磷酸酯類中毒的治療，但對(duì)“老化”的磷?；阴Ｄ憠A酯酶無效，須與阿托品合用。第六章腎上腺受體激動(dòng)藥與拮抗藥（選擇/重點(diǎn)ab）1.激動(dòng)藥分類（選擇）（1）兒茶酚胺類：含兒茶酚基結(jié)構(gòu)的腎上腺素（Adr）、去甲腎上腺素（NA）、異丙腎上腺素（ISO）、多巴胺（DA）、多巴酚丁胺心血管作用明顯，中樞作用弱，易被COMT代謝，作用時(shí)間短。（2）非兒茶酚胺類：不含兒茶酚基。麻黃堿、甲氧明、間羥胺、去氧腎上腺素、沙丁胺醇2.去甲腎上腺素NA（1）臨床應(yīng)用：休克（短期小劑量）、上消化道出血（2）不良反應(yīng)：1）局部組織缺血性壞死：藥液外漏，導(dǎo)致強(qiáng)烈的縮血管，引起組織缺血性壞死。處理：熱敷、酚妥拉明稀釋局部浸潤(rùn)，以擴(kuò)張血管。2）急性腎衰竭：長(zhǎng)時(shí)間、用藥劑量過大，腎血管強(qiáng)烈收縮、腎實(shí)質(zhì)損害。3）停藥后血壓下降：逐漸減量后再停藥。（3）藥理作用：激動(dòng)α受體，對(duì)α1和α2無選擇性。收縮血管升血壓，興奮心臟降心率。3.異丙腎上腺素藥理作用：臨床應(yīng)用：支氣管哮喘急性發(fā)作。房室傳導(dǎo)阻滯：治療Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。心搏驟停：竇房結(jié)功能衰竭、傳導(dǎo)阻滯所致的心搏驟停（起搏作用）。休克：低排高阻型休克，早期。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：心悸、頭昏；劑量過大，心肌耗氧量↑，心律失常；猝死。4.腎上腺素【藥理作用】激動(dòng)α、β受體，作用快、強(qiáng)、短。（1）興奮心臟心肌收縮力↑、心率↑、傳導(dǎo)↑。心肌興奮性↑、CO2↑、耗氧量↑。（2）血管（復(fù)雜）皮膚、黏膜、腎、腸系膜血管收縮最強(qiáng)烈（α受體數(shù)量占優(yōu)勢(shì)）骨骼肌和肝臟的血管舒張（β2受體數(shù)量占優(yōu)勢(shì)）小劑量——擴(kuò)張周圍血管的β2受體大劑量——興奮α、β受體，興奮α為主（3）血壓（與劑量有關(guān)）（4）平滑肌——支氣管興奮支氣管平滑肌β2受體，使其松弛；收縮支氣管黏膜血管α受體，降低毛細(xì)血管通透性；抑制肥大細(xì)胞釋放組胺以此舒張支氣管，消除支氣管黏膜水腫（5）代謝提高機(jī)體代謝率——提高耗氧量20%～30%。促進(jìn)糖原分解，激動(dòng)α2受體抑制胰島素的分泌，升高血糖。促進(jìn)脂肪分解——為機(jī)體提供能量。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不易透過血腦屏障——中樞作用不明顯。大劑量，煩躁，頭痛?！九R床應(yīng)用】心搏驟停：心室內(nèi)注射給藥。過敏性疾?。耗I上腺素是治療過敏性休克的首選藥物，一般采用皮下或肌內(nèi)注射，危急時(shí)也可緩慢靜脈注射。支氣管哮喘：控制支氣管哮喘急性發(fā)作。局部止血：將浸有0.1%腎上腺素的紗布或棉球用于鼻黏膜、齒齦出血。與局麻藥配伍：延緩局麻藥的吸收，延長(zhǎng)局麻藥的麻醉時(shí)間。治療青光眼：降低眼壓?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】常見：心悸、煩躁、頭痛、血壓增高。劑量過大——α受體過度興奮血壓驟升，腦出血?！率荏w過度興奮心肌耗氧量增加、心律失常。5.拮抗藥6.β受體拮抗藥（重點(diǎn)論述）【藥理作用】1.β受體拮抗作用（1）心血管系統(tǒng)：其作用與機(jī)體NA能神經(jīng)張力以及藥物對(duì)β受體亞型的選擇性有關(guān)。①心臟——抑制：正常人休息時(shí)影響小，交感神經(jīng)張力增高時(shí)作用明顯抑制心臟：拮抗β1受體→心率↓、心肌收縮力↓、傳導(dǎo)↓→心輸出量↓、心肌耗氧量↓②血管和血壓：拮抗外周血管β2受體→血管收縮（肝、骨骼肌、冠脈血流、腎血流降低）正常人血壓——變化不大（抑制心臟，外周阻力↑）高血壓者——降壓效果肯定（長(zhǎng)期用藥）（2）收縮支氣管平滑肌：拮抗β2受體，收縮支氣管正常人——影響??；哮喘患者——敏感，誘發(fā)、加重哮喘（3）代謝：抑制脂肪分解，抑制肝糖原分解，部分對(duì)抗Adr升血糖作用。（4）抑制腎素釋放：拮抗腎小球旁器細(xì)胞β1受體，抑制腎素釋放。（5）眼：噻嗎洛爾——減少眼房水形成，降低眼壓。2.內(nèi)在擬交感活性在拮抗β受體的同時(shí)，對(duì)β受體尚有部分激動(dòng)作用。3.膜穩(wěn)定作用類似局麻藥膜穩(wěn)定作用——無臨床意義。高于臨床有效血藥濃度劑量（幾十倍），與膜離子通道蛋白結(jié)合，關(guān)閉通道，影響Na+，K+，Ca2+流動(dòng)，細(xì)胞膜興奮性↓。【臨床應(yīng)用】快速型心律失常：拮抗β受體，減慢心率，用于快速型室上性及室性心律失常。原發(fā)性高血壓：抑制心肌收縮力，心輸出量↓，血壓↓；抑制腎素，降低血管緊張素水平；拮抗突觸前β2受體，抑制NA釋放。心絞痛與心肌梗死：心率↓，降低心肌耗氧，改善缺血區(qū)供血。充血性心力衰竭：早期應(yīng)用對(duì)擴(kuò)張型心肌病的心衰治療作用明顯。甲亢輔助用藥。青光眼：噻嗎洛爾局部用藥。偏頭痛、減輕肌肉震顫等?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】一般引起消化道癥狀如惡心、嘔吐。心血管反應(yīng)：心功能不全、肺水腫、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，外周血管痙攣。增加呼吸道阻力，加重或誘發(fā)支氣管哮喘。反跳現(xiàn)象：不可突然停藥，長(zhǎng)期使用逐漸減量。其他：中樞：失眠、抑郁，降血糖等?！窘勺C】嚴(yán)重左室心功能不全、竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、低血壓?！敬硭帯科蛰谅鍫柕谄哒戮植柯樽硭帲ú豢迹┑谌袠猩窠?jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)第八章中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（不考）第九章鎮(zhèn)靜催眠藥（選擇）1、兩類藥物的特點(diǎn)：作用機(jī)制上的區(qū)別及藥理作用特點(diǎn)苯二氮?類藥物（地西泮、艾司唑倫）（1）藥動(dòng)學(xué)：口服吸收快而完全，硝西泮和奧沙西泮較慢，主要經(jīng)肝臟代謝，部分代謝產(chǎn)物仍有活性，經(jīng)腎排泄。（2）作用機(jī)制：與GABAA受體結(jié)合，促進(jìn)GABA與GABAA受體結(jié)合，增加Cl-通道開發(fā)頻率，使細(xì)胞膜超極化。（3）藥理作用及臨床應(yīng)用：抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇、肌肉松弛、治療癔癥、對(duì)肝藥酶幾乎無誘導(dǎo)作用。不產(chǎn)生麻醉，安全范圍較大。（4）不良反應(yīng)：眩暈、困倦、頭暈，大劑量導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，抑制呼吸，長(zhǎng)期應(yīng)用有耐受、依賴和戒斷癥狀。巴比妥類藥物（苯巴比妥）（1）藥動(dòng)學(xué)：弱酸性，吸收快分布廣，主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎排泄。（2）激動(dòng)GABAA受體，延長(zhǎng)Cl-內(nèi)流時(shí)間，無GABA時(shí)也能直接增加氯離子內(nèi)流。（3）藥理作用及臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗癲癇、治療黃疸。大劑量麻醉作用，甚至昏迷死亡。（4）不良反應(yīng)：困倦、頭暈、嗜睡，中等劑量抑制呼吸，肝藥酶誘導(dǎo)劑，長(zhǎng)期應(yīng)用有耐受、依賴和戒斷癥狀。第十章抗癲癇藥及抗驚厥藥（選擇）不同癲癇類型首選藥物：局灶性發(fā)作：卡馬西平全面強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：丙戊酸鈉失神發(fā)作（小發(fā)作）：乙琥胺肌陣攣性發(fā)作：丙戊酸鈉失張力發(fā)作：丙戊酸鈉癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮第十一章鎮(zhèn)痛藥1、鎮(zhèn)痛藥概述（1）鎮(zhèn)痛藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性減輕或消除疼痛所引起的不良情緒反應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥分為阿片鎮(zhèn)痛藥和其他類鎮(zhèn)痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥分為生物堿類（嗎啡和可待因）、人工合成類（哌替啶）阿片受體多數(shù)阿片類鎮(zhèn)痛藥長(zhǎng)期使用會(huì)上癮，成癮性鎮(zhèn)痛藥/麻醉性鎮(zhèn)痛藥（2）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥：阿片受體激動(dòng)劑：?jiǎn)岱取⒘u考酮阿片受體部分激動(dòng)劑：丁丙諾啡、可待因（3）阿片人工合成鎮(zhèn)痛藥：阿片受體激動(dòng)劑：哌替啶阿片受體部分激動(dòng)劑：噴他佐辛2、嗎啡和解熱鎮(zhèn)痛藥區(qū)別（簡(jiǎn)答/重點(diǎn)ab）嗎啡解熱鎮(zhèn)痛藥作用部位中樞外周（主）作用機(jī)制激動(dòng)阿片受體使PG合成減少鎮(zhèn)痛特點(diǎn)強(qiáng)大，伴有鎮(zhèn)靜作用及欣快感中等強(qiáng)度，無鎮(zhèn)靜作用及欣快感適應(yīng)癥用其他藥無效的急性銳痛（如嚴(yán)重創(chuàng)傷，燒傷，手術(shù)及惡性腫瘤所致疼痛/心梗所致疼痛/內(nèi)臟平滑肌絞痛）慢性鈍痛（如頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛等）不良反應(yīng)易成癮，呼吸抑制無成癮性及中樞抑制3、完全激動(dòng)和部分激動(dòng)（選擇會(huì)考）4、嗎啡（1）藥動(dòng)學(xué)：①吸收：口服易吸收，首過效應(yīng)明顯，生物利用度低，常注射給藥。②分布全身組織。③代謝為有活性的M6G（嗎啡-6-葡糖醛酸酸苷）④排泄：主要經(jīng)腎?？梢酝ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，臨產(chǎn)前給予嗎啡抑制新生兒的呼吸，故孕婦不宜使用。（2）藥理作用：中樞作用：①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致欣快②抑制呼吸（降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，呼吸抑制是嗎啡急性中毒的主要致死原因）③鎮(zhèn)咳④催吐⑤縮瞳（針尖樣瞳孔是診斷嗎啡過量中毒的重要依據(jù)）外周作用：①心血管：血管擴(kuò)張。低血壓、輕度心動(dòng)過緩、直立性低血壓。治療心絞痛和急性心肌梗死②平滑?。号d奮-痙攣胃腸道（便秘）、膽道（膽絞痛）、其他（降低子宮平滑肌反應(yīng)性，抑制縮宮素，禁用分娩）（3）臨床應(yīng)用：①鎮(zhèn)痛：急性心肌梗死：鎮(zhèn)靜（消除緊張情緒）、擴(kuò)張血管（降低心臟負(fù)擔(dān)）②心源性哮喘（左心衰，淺而快的呼吸）③腹瀉（4）不良反應(yīng)：①惡心嘔吐呼吸抑制嗜睡②成癮性耐受性③急性中毒：昏迷、呼吸抑制、缺氧、血壓下降、針尖樣瞳孔5、哌替啶（和嗎啡差不多）臨床應(yīng)用：各種劇烈疼痛、心源性哮喘、人工冬眠（哌替啶與氯丙嗪、異丙嗪組成人工冬眠合劑）、術(shù)后寒戰(zhàn)第十二章精神障礙治療藥物1、氯丙嗪（冬眠靈）（重點(diǎn)掌握a）（1）藥動(dòng)學(xué)：口服，藥劑量個(gè)體化（2）作用機(jī)制：（阻斷一堆受體，選擇性差）阻斷D2受體——治療作用（治療精神病）阻斷M膽堿受體、腎上腺α1受體，組胺H1受體、5-HA受體——副作用（3）藥理作用（重點(diǎn)）①對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：抗精神分裂癥（患者減輕疾病癥狀，正常人安靜易入睡易喚醒，大劑量也不引起麻醉）、鎮(zhèn)吐作用（小劑量選擇性阻斷延髓催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ的D2受體，大劑量直接抑制嘔吐中樞）、調(diào)節(jié)體溫（降低所有人體溫，抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈）②對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用：阻斷α受體（血管擴(kuò)張，血壓下降）、阻斷M受體（口干、便秘、尿潴留和視力模糊）③對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：阻斷漏斗-結(jié)節(jié)多巴胺通路的D2受體，影響下丘腦多種激素的釋放。（4）臨床應(yīng)用（重點(diǎn)）①精神分裂癥（陽性癥狀，不能根治，長(zhǎng)期甚至終身用藥。陰性無效甚至加重病情）②嘔吐和頑固性呃逆（對(duì)暈動(dòng)癥無效）③人工冬眠：提高患者對(duì)缺氧的耐受性，降低機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)（多用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、高熱驚厥、感染性休克、甲狀腺危象的輔助治療）（5）不良反應(yīng)：①常見：中樞抑制（嗜睡淡漠無力）、M受體阻斷癥狀（視力模糊、口干、便秘）、α受體阻斷作用（鼻塞、直立性低血壓）氯丙嗪刺激性強(qiáng)，不宜皮下注射，采用深部肌內(nèi)注射，靜脈注射可引起血栓性靜脈炎②錐體外系反應(yīng)：第一種：阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體。藥源性帕金森綜合征、靜坐不能、急性肌張力障礙、用苯海索，不能用左旋多巴。第二種：長(zhǎng)期阻斷，導(dǎo)致黑質(zhì)-紋狀體通路D2受體上調(diào)。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，口-舌-腮三聯(lián)癥。用氯氮平。③心血管系統(tǒng)：引起直立性低血壓，靜臥，用去甲腎上腺素，不能用腎上腺素，因?yàn)槁缺嚎梢赞卓功潦荏w，使腎上腺素的升壓作用翻轉(zhuǎn)為降壓作用。④內(nèi)分泌紊亂（高催乳素血癥、閉經(jīng)、排卵延遲、兒童生長(zhǎng)抑制）少部分阻塞性黃疸和肝功能異常（與劑量無關(guān)，可以自行恢復(fù)）2、其他類型治療精神病的首選/4條通路的代表藥物藥物分類/藥理作用代表藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)第一代抗精神分裂癥藥（D2受體拮抗）只能陽性吩噻嗪類氯丙嗪、奮乃靜精神分裂癥硫雜蒽類氯普噻噸丁酰苯類氟哌啶醇躁狂、幻覺、妄想為主的精神分裂癥其他類舒必利妄想型和緊張型精神分裂癥第二代抗精神分裂癥藥（阻斷5-HT受體）治療陽性或者陰性阻斷D4受體、阻斷5-HT受體氯氮平（精神分裂癥首選藥）用于錐體外系反應(yīng)過強(qiáng)者，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙者阻斷5-HT受體作用強(qiáng)于阻斷D2受體利培酮急性慢性精神分裂癥，減輕抑郁焦慮，一線藥物與D1D2和5-HT受體結(jié)合喹硫平精神異常的老年患者D2和5-HT和α受體親和力強(qiáng)齊拉西酮陰性陽性D2D2，5-HT親和力強(qiáng)，穩(wěn)定多巴胺系統(tǒng)阿立哌唑陰性陽性，長(zhǎng)期應(yīng)用降低復(fù)發(fā)率三環(huán)類抗抑郁藥抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，增加突觸間隙中二者的濃度丙咪嗪、阿米替林各種抑郁癥選擇性5-HT再攝取藥選擇性抑制5-羥色胺再攝取，對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)受體影響小帕羅西汀、氟西汀一線藥物，氟西汀強(qiáng)迫癥貪食癥單胺受體拮抗劑米氮平、曲唑酮、米安色林伴有焦慮和失眠的抑郁癥抗躁狂癥碳酸鋰躁狂癥、雙向障礙，精神分裂癥的興奮躁動(dòng)抗焦慮癥丁螺環(huán)酮焦慮癥3、一代二代共性（大題b）第十三章神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病治療藥物（1~2選擇）第一節(jié)抗帕金森病藥（PD）1、擬多巴胺類藥（多巴胺前體藥-左旋多巴）（1）藥動(dòng)學(xué)：不能通過血腦屏障（2）藥理作用及機(jī)制：代謝為DA，補(bǔ)充紋狀體內(nèi)DA不足（3）臨床應(yīng)用：治療PD一線藥物，特別對(duì)于晚發(fā)型或伴有認(rèn)知功能減退的患者，常與左旋多巴增效劑合用（4）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，直立性低血壓；異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，精神異常2、中樞M受體拮抗劑（苯海索）（1）藥理作用及機(jī)制：抑制黑質(zhì)-紋狀體通路ACh的作用，恢復(fù)紋狀體DA能神經(jīng)與膽堿能神經(jīng)平衡（2）臨床應(yīng)用：對(duì)震顫效果好，用于抗精神病引起的帕金森綜合征、以震顫為主的PD或不能接受左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)藥的PD患者。（3）不良反應(yīng)：長(zhǎng)期使用可致依賴。第二節(jié)治療阿爾茲海默癥的藥物（AD）1、乙酰膽堿酯酶抑制藥（多奈哌齊）（1）藥動(dòng)學(xué)：口服吸收完全，生物利用度高。（2）藥理作用及機(jī)制：提高突觸間隙中乙酰膽堿的濃度，激動(dòng)N受體。（3）臨床應(yīng)用：用于輕、中度阿爾茲海默病的治療，顯著改變認(rèn)知功能障礙。（4）不良反應(yīng)：輕微2、非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗藥（美金剛）（1）藥動(dòng)學(xué)：口服易吸收，絕對(duì)生物利用度高，主要以原型經(jīng)腎臟排泄。（2）藥理作用及機(jī)制：阻斷谷氨酸導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷，減少海馬β-淀粉樣蛋白沉積及Tau蛋白過度磷酸化（3）治療中、重度阿爾茲海默病及帕金森病所致癡呆。（4）不良反應(yīng)：輕微眩暈、頭重、口干、不安等。第十四章全身麻醉藥（不考）第十五章其他具有中樞作用的藥物（不考）第四篇心血管系統(tǒng)藥理學(xué)第十六章抗高血壓藥一、抗高血壓藥分類（選擇：代表藥，作用機(jī)制）1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑：如卡托普利、依那普利、雷米普利（2）血管緊張素Ⅱ受體組阻滯劑：氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦（3）直接腎素抑制藥：阿利吉侖2.鈣通道阻滯劑：氨氯地平、硝苯地平3.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：甲基多巴、可樂定（2）神經(jīng)節(jié)阻滯劑：美卡拉明、樟磺咪芬（3）去甲腎上腺素能神經(jīng)節(jié)末梢阻滯藥：利血平（4）腎上腺素受體拮抗藥：①β受體拮抗藥：普萘洛爾、美托洛爾②α受體拮抗藥：哌唑嗪③α和β受體拮抗藥：拉貝洛爾、卡地維洛4.利尿藥（1）噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶5.血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管平滑肌藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開發(fā)藥：二氮嗪、米諾地爾2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥的抗高血壓的機(jī)制、應(yīng)用、不良反應(yīng)（重點(diǎn)掌握a）血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）具有廣泛的心血管作用：對(duì)血管、對(duì)心臟、對(duì)腎臟有血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體組阻滯劑、直接腎素抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑（ACEI）：（卡托普利）（1）作用機(jī)制：ACEI的降壓機(jī)制是通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)移酶（ACE），降低循環(huán)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，減少AngⅡ的生成和升高緩激肽水平而發(fā)揮作用。①抑制血漿和組織中ACE，減少AngⅡ的生成，降低循環(huán)系統(tǒng)與組織中AngⅡ，減弱AngⅡ的縮血管作用，降低外周阻力。②減少腎臟組織中AngⅡ，減弱AngⅡ抗利尿作用以及減少醛固酮分泌，促進(jìn)水鈉排泄，減輕水鈉潴留。③減弱緩激肽降解，升高緩激肽水平，使一氧化氮（NO）和前列腺素I2（PGI2）和降鈣素生成，舒血管效應(yīng)。④保護(hù)心肌細(xì)胞：ACEI預(yù)防與逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，對(duì)缺血的心肌具有保護(hù)作用，改善收縮舒張功能。⑤改善血管內(nèi)皮功能。（2）臨床應(yīng)用：各型高血壓。單用：輕中度高血壓患者、與利尿藥及β受體拮抗藥合用增強(qiáng)療效：重度和頑固性高血壓。對(duì)缺血的心肌與腎臟具有保護(hù)作用，可以增加胰島素抵抗患者的胰島素敏感性。適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎病的高血壓患者。（3）不良反應(yīng)：常見：干咳。主要：高血鉀、腎功能損害、低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫和味覺障礙。①首劑現(xiàn)象：低血壓②高血鉀：醛固酮減少，排出的鉀離子減少（腎功能受損時(shí)）③咳嗽：緩激肽代謝抑制，體內(nèi)積蓄，造成白三烯增多，誘發(fā)支氣管哮喘④血管神經(jīng)性水腫多見于顏面⑤卡托普利可出現(xiàn)青霉素胺樣反應(yīng)如皮疹，可能是與含-SH有關(guān)。⑥妊娠禁用，會(huì)造成胎兒畸形。血管緊張素Ⅱ受體組阻滯劑（ARB）：（氯沙坦）（1）作用機(jī)制：AngⅡ與AngⅡ受體（AT1受體）相互作用產(chǎn)生藥理效應(yīng)。選擇性阻斷AT1受體，副作用更小。（2）藥理作用：①選擇性阻斷AT1受體，抑制AngⅡ收縮血管及增強(qiáng)交感神經(jīng)活性的功能，使血壓下降。②當(dāng)AT1受體被阻斷后，反饋性增加腎素活性，導(dǎo)致AngⅡ濃度升高，AngⅡ僅能激活A(yù)T2受體，產(chǎn)生抗生殖作用。③對(duì)腎功能具有保護(hù)作用，增加腎血流量與排鈉，減少蛋白尿。④降低心血管疾病的病死率。（3）臨床應(yīng)用：高血壓。（4）不良反應(yīng)：較ACEI少，不引起咳嗽，可引起低血壓，腎功能障礙、高血鉀等。肝功能不全或循環(huán)不足時(shí)，應(yīng)減少初始劑量。直接腎素抑制藥（DRI）：（阿利吉侖）（1）作用機(jī)制及藥理作用：競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合腎素活性位點(diǎn)，抑制血管緊張素原向AngⅠ的轉(zhuǎn)化。（2）臨床應(yīng)用：各型高血壓，尤其是低腎素性高血壓。（3）不良反應(yīng)輕微。第十七章抗心律失常藥1、哪一類心律失常首選什么藥，哪類藥可以治，哪類藥不可以治（選擇）藥物類別/代表藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用禁忌Ⅰa類奎尼丁鈉通道阻滯劑快速型心律失常，房顫、房撲、室上性和室性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Q-T間期延長(zhǎng)、低血壓和嚴(yán)重的肝腎功能損害禁用Ⅰb類利多卡因鈉通道阻滯劑室性心律失常，急性心肌梗死或強(qiáng)心苷重度所致室性心動(dòng)過速或室顫利多卡因可誘發(fā)癲癇發(fā)作，有癲癇病史禁用。二三度房室傳導(dǎo)阻滯、顯著心動(dòng)過緩、嚴(yán)重低血壓和嚴(yán)重充血性心力衰竭者禁用Ⅰc類普羅帕酮鈉通道阻滯劑室上性和室性心律失常不宜與其他抗心律失常藥合用，避免相互作用加強(qiáng)導(dǎo)致心臟抑制。比如導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯、低血壓Ⅱ類普萘洛爾拮抗β腎上腺素受體室上性心律失常嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克患者禁用，高脂血癥、糖尿病患者慎用Ⅲ類胺碘酮延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥廣譜，心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速和預(yù)激綜合征房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)者禁用。尖端扭曲型室上性心動(dòng)過速者禁用。Ⅳ類維拉帕米鈣通道阻滯劑室上性和房室結(jié)折返激動(dòng)引起的心律失常。原發(fā)性高血壓、心絞痛和肥厚型心肌病二三度房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、心源性休克患者禁用。老年人，腎功能低下慎用其他類腺苷激動(dòng)腺苷受體，激活乙酰膽堿敏感鉀通道折返性室上性心律失常，診斷房撲和房顫嚴(yán)重哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者禁用。老年人慎用2、抗心律失常藥的合理選擇（1）竇性心動(dòng)過速：β受體拮抗劑/維拉帕米，心功能不全首選洋地黃（2）房室期前收縮：一般不用藥物，若頻繁并引起陣發(fā)性房性心動(dòng)過速，用β受體拮抗劑/維拉帕米/地爾硫卓/一類抗心律失常藥（3）心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)：①轉(zhuǎn)律：奎尼?。ㄒ讼冉o予強(qiáng)心苷類）、普魯卡因胺、胺碘酮②減慢心室律：β受體拮抗劑/維拉帕米/強(qiáng)心苷類③轉(zhuǎn)律后：用奎尼丁、丙吡胺防止復(fù)發(fā)（4）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：多由房室結(jié)折返引起，所以常用具有延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期的藥物。①急性發(fā)作：首選維拉帕米，也可強(qiáng)心苷類/β受體拮抗劑/腺苷等。②慢性或預(yù)防：強(qiáng)心苷類/奎尼丁/普魯卡因胺（5）室性期前收縮：首選普魯卡因胺/丙吡胺/美西律/其他一類抗心律失常藥/胺碘酮。心肌梗死急性期：靜脈滴注利多卡因。強(qiáng)心苷中毒用苯妥英鈉解救。（6）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：轉(zhuǎn)律用利多卡因，維持用藥同（5）（7）心室顫動(dòng)：轉(zhuǎn)律：利多卡因/普魯卡因胺/胺碘酮第十八章抗心力衰竭藥正性肌力藥是一類可以增加心肌收縮力，使心肌收縮的頻率和強(qiáng)度增加的藥物，以維持血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)穩(wěn)定。正性肌力藥主要作用于影響心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)的環(huán)節(jié)，發(fā)揮正性肌力作用。分為強(qiáng)心苷類正性肌力藥（地高辛、西地蘭）和非強(qiáng)心苷類正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）。強(qiáng)心苷類的作用機(jī)制和不良反應(yīng)（重點(diǎn)a）強(qiáng)心苷類藥物又稱為洋地黃類藥物。1.作用機(jī)制：抑制心肌細(xì)胞膜鈉鉀ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多，促進(jìn)鈉離子鈣離子交換，升高細(xì)胞內(nèi)的鈣離子。2.藥理作用：（1）正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜鈉鉀ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多，促進(jìn)鈉離子鈣離子交換，升高細(xì)胞內(nèi)的鈣離子。（2）負(fù)性頻率作用：減慢心率作用（3）降低竇房結(jié)自律性、減慢傳導(dǎo)。強(qiáng)心苷中毒出現(xiàn)各種心律失常，以室性期前收縮、室性心動(dòng)過速多見。（4）對(duì)心電圖：臨床判斷患者是否使用強(qiáng)心苷的標(biāo)準(zhǔn)：T波幅度變小，甚至倒置；S-T降低呈魚鉤狀，與動(dòng)作電位2相縮短相一致。（5）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌：心力衰竭交感活性張力增加，循環(huán)中兒茶酚胺水平提高，使β受體水平下調(diào)。強(qiáng)心苷類可以降低張力，降低兒茶酚胺水平。（6）對(duì)血管：強(qiáng)心苷類引起血管平滑肌收縮，外周阻力升高。（7）利尿作用：對(duì)心力衰竭患者，改善心功能，使腎血流量和腎小球?yàn)V過率增多。排鈉利尿。3.臨床應(yīng)用（1）心功能不全慢性、急性心力衰竭（2）某些心律失常：心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速4.不良反應(yīng)強(qiáng)心苷的安全范圍小，地高辛血藥濃度超過3ng/ml，洋地黃毒苷超過65ng/ml，可確認(rèn)為中毒。（1）胃腸道反應(yīng)：厭食惡心嘔吐腹瀉（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈頭痛疲倦失眠視覺障礙，視覺障礙為中毒的先兆反應(yīng)。（3）心臟反應(yīng)：快速型心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩。心率每分鐘60以下是停藥指標(biāo)之一。強(qiáng)心苷引起的心臟毒性主要與鈉鉀ATP酶的高度抑制和隨之引起的細(xì)胞嚴(yán)重失鉀有關(guān)。5.中毒解救：氯化鉀、苯妥英鈉第十九章抗心絞痛藥硝酸酯類作用特點(diǎn)（看一下就行，能選出來）（1）藥動(dòng)學(xué)：首過效應(yīng)強(qiáng)，口服生物利用度低（2）作用機(jī)制：產(chǎn)生NO，激活GC，增加cGMP，減少胞內(nèi)鈣離子濃度。（3）藥理作用：舒張血管，降低心肌耗氧量，增加心肌缺血區(qū)血流量。（4）臨床應(yīng)用：各型心絞痛，與β受體拮抗藥聯(lián)用有協(xié)同作用。（5）不良反應(yīng)：頭痛、直立性低血壓，不同硝酸酯類有交叉耐受性第二十章調(diào)血脂藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥（1~2選擇）知道哪些藥物屬于哪一類，如他汀類的作用類別，知道哪一類酶抑制，作用原理（限速酶抑制劑b）β-羥基-β-甲戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶是膽固醇合成的限速酶。第21章利尿藥（填空b代表藥及常用中低效能作用部位）一、利尿藥的分類（選擇）1.袢利尿藥（高效能利尿藥）（呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米）特異性抑制髓袢升支粗段頂質(zhì)膜上Ⅱ型Na+-K+-2Cl?同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NKCC2），減少NaCl重吸收，降低腎臟稀釋與濃縮功能，排出大量接近于等滲的尿液。2.噻嗪類和類噻嗪類（中效能利尿藥）（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）通過抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-Cl－同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NCC），減少NaCl重吸收，降低腎臟的稀釋功能，產(chǎn)生較為溫和、持久的利尿作用。3.保鉀利尿藥（低效能利尿藥）（1）醛固酮受體拮抗藥（螺內(nèi)酯、依普利酮）競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，阻止醛固酮-受體復(fù)合物的形成及其核轉(zhuǎn)位，抑制Na+-K+交換，減少Na+重吸收及K+的分泌，產(chǎn)生保鉀排鈉的利尿作用。（2）腎小管上皮細(xì)胞鈉通道阻滯藥（甲苯喋啶、阿米洛利）主要通過抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管頂質(zhì)膜上鈉通道4.碳酸酐酶抑制藥（乙酰唑胺）5.滲透性利尿藥又稱脫水藥（甘露醇）6.抗利尿激素V2受體拮抗藥（托伐普坦）二、利尿藥常見不良反應(yīng)1.水與電解質(zhì)紊亂（過度利尿可致低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥，長(zhǎng)期應(yīng)用還可引起明顯的低血鎂。低血鉀可增加強(qiáng)心苷對(duì)心臟的毒性，對(duì)肝硬化的患者可能誘發(fā)肝昏迷。故應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽或加服保鉀利尿藥。）2.耳毒性（腎功能不全或同時(shí)使用其他耳毒性藥物，如合并應(yīng)用氨基糖苷類抗生素時(shí)較易發(fā)生耳毒性。）3.高尿酸血癥（痛風(fēng)患者慎用）4.其他：胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞血小板減少、一些利尿藥可有過敏反應(yīng)。三、與磺胺類藥物合用易過敏。第五篇抗炎免疫、自體活性物質(zhì)藥理學(xué)第22章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗風(fēng)濕藥與抗痛風(fēng)藥1.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：非選擇性環(huán)氧合酶抑制藥：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬選擇性環(huán)氧合酶抑制藥：塞來昔布、帕瑞昔布、尼美舒利（選擇a）2.阿司匹林的不良反應(yīng)（選擇）胃腸道反應(yīng)（應(yīng)餐后服用，或者同服抗酸藥。通常服用腸溶片）、出血（小劑量抑制血小板聚集，造成出血時(shí)間延；長(zhǎng)期大劑量抑制凝血酶原生成，易引起出血，用維生素K預(yù)防）、水楊酸反應(yīng)（水楊酸類中毒，應(yīng)該立即停藥，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液以堿化尿液）、過敏反應(yīng)（皮疹、蕁麻疹）、瑞氏綜合征（肝衰竭合并腦?。?.解熱鎮(zhèn)痛藥和氯丙嗪區(qū)別解熱鎮(zhèn)痛藥氯丙嗪特點(diǎn)只能降低發(fā)熱機(jī)體體溫，對(duì)正常體溫?zé)o影響不但降低發(fā)熱機(jī)體體溫，也降低正常體溫機(jī)制抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞PG合成，使體溫調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)正常抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈臨床應(yīng)用感冒發(fā)燒，抗風(fēng)濕低溫麻醉與人工冬眠4.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥與糖皮質(zhì)激素的區(qū)別糖皮質(zhì)激素（地塞米松）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林）類別甾體抗炎藥非甾體抗炎藥作用機(jī)制抑制前列腺素等炎性介質(zhì)釋放抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成臨床應(yīng)用過敏反應(yīng)解熱鎮(zhèn)痛抗炎第23章影響免疫功能的藥物（不考）第24章影響其他自體活性物質(zhì)的藥物（不考）第六篇內(nèi)分泌、生殖與代謝藥理學(xué)第25章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物1.糖皮質(zhì)激素類藥理作用，不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用（必考選擇a論述b）（1）藥動(dòng)學(xué)：注射、口服均可吸收。主要在肝臟代謝；根據(jù)一次給藥作用持續(xù)時(shí)間，分為短、中、長(zhǎng)效。（2）作用機(jī)制：大部分效應(yīng)與糖皮質(zhì)激素受體（GR）介導(dǎo)的基因效應(yīng)相關(guān)（3）藥理作用：1）抗炎作用：急性階段改善和消除紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期：防止組織粘連和瘢痕形成，減輕后遺癥。2）免疫抑制與抗過敏作用：小劑量主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量可抑制體液免疫。減少過敏介質(zhì)產(chǎn)生、抑制病理變化，解除或減輕過敏反應(yīng)癥狀。3）抗休克作用：①抑制某些炎癥因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織損傷。②增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張痙攣收縮的血管，恢復(fù)微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)。③穩(wěn)定溶酶體膜。④提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，但對(duì)外毒素則無防御作用。4）對(duì)物質(zhì)代謝的影響：①糖代謝：能促進(jìn)糖異生，減少外周組織對(duì)葡萄糖攝取和利用。②蛋白質(zhì)代謝：造成負(fù)氮平衡③脂肪代謝：短期無明顯影響；長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用形成向心性肥胖④水和電解質(zhì)代謝：有較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用5）其他作用：①允許作用：糖皮質(zhì)激素對(duì)某些組織細(xì)胞雖無直接作用，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用。②血液與造血系統(tǒng)：降低外周血單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板和纖維蛋白原增加。③骨骼和骨骼肌：長(zhǎng)期大劑量可致骨質(zhì)疏松。④消化系統(tǒng)：胃蛋白酶和胃酸分泌增多；降低胃腸黏膜對(duì)胃酸的抵抗力。⑤退熱和增強(qiáng)應(yīng)激能力⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；大劑量偶致兒童驚厥發(fā)作。（4）臨床應(yīng)用：①嚴(yán)重感染或預(yù)防炎癥后遺癥②自身免疫性疾病、風(fēng)濕性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)③抗休克治療④替代療法⑤局部應(yīng)用：對(duì)常見皮膚病有效，也可應(yīng)用于鼻腔局部、呼吸道、眼部。⑥血液病：可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等，療效不一。（5）不良反應(yīng)：1）長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)：①誘發(fā)或加重感染②消化系統(tǒng)并發(fā)癥③皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征）④骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等⑤心血管系統(tǒng)并發(fā)癥⑥糖尿?、邔?duì)妊娠的影響⑧其他：白內(nèi)障、糖皮質(zhì)激素性青光眼、尚能誘發(fā)精神病或癲癇。2）停藥反應(yīng)（重點(diǎn)）：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全、停藥反應(yīng)、糖皮質(zhì)激素抵抗第26章胰島素及降血糖藥胰島素依賴型/1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞受損，胰島素分泌絕對(duì)不足非胰島素依賴型/2型糖尿?。捍嬖谝葝u素抵抗，胰島素相對(duì)缺乏?？诜堤撬帲ㄖ攸c(diǎn)）1.促胰島素分泌藥：磺酰脲類、氯茴苯酸類（1）磺酰脲類——格列本脲、格列吡嗪1）降血糖作用與機(jī)制：對(duì)正常人與胰島功能尚存的糖尿病患者均具有降血糖作用。刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素（最主要）2）臨床應(yīng)用：主要用于單用飲食控制無效的胰島功能尚存的2型糖尿病。3）不良反應(yīng)：常見的有胃腸道反應(yīng)、過敏性皮疹、嗜睡、神經(jīng)痛以及體重增加；較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)為持久性的低血糖反應(yīng)，老年人及腎功能不良者易發(fā)生。4）藥物相互作用：水楊酸類、雙香豆素類、青霉素等可與之競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，引起低血糖反應(yīng)。（2）氯茴苯酸類——瑞格列奈優(yōu)點(diǎn)：可以模擬胰島素的生理性分泌，有效控制餐后高血糖。2.雙胍類促進(jìn)脂肪等組織對(duì)葡萄糖的攝取、抑制肝糖原異生、抑制腸壁細(xì)胞吸收葡萄糖、增強(qiáng)胰島素的敏感性，抑制胰高血糖素的釋放3.胰島素增敏藥——噻唑烷二酮類用于胰島素抵抗和2型糖尿病4.葡萄糖苷酶抑制藥——阿卡波糖、米格列醇以碳水化合物為主要食物成分的餐后血糖